阿片类药物的滴定策略 (2)

1、阿片类药物的滴定策略 (2)第29页，共29页。时间阿片阿片剂量剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定的概念第29页，共29页。药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量符合GPM-WARD诊疗规范要求第29页，共29页。准确滴定的前提：科学全面的评估准确滴定的前提：科学全面的评估第29页，共29页。疼痛的评估（强度）June 2

2、0111 根据主诉疼痛程度分级法（VRS）2 数字分级法（NRS）3 视觉模拟法（VAS）4 疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法 2022-5-9第29页，共29页。1 患者主诉简易分级法（VRS法） 0 0 级级：无痛；级级( (轻度轻度) )：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级级( (中度中度) )： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰级级( (重度重度) )： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位2022-5-9第29页，共29页。2 数字分级法（NRS）2022-5-9013245678910无痛无痛剧痛剧痛程度分级标准：0：无痛

3、13：轻度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛用010代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字第29页，共29页。3 视觉模拟评分法 (VAS) 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度2022-5-9第29页，共29页。4 Wong-Baker面部表情疼痛分级量表 无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛该评分量表建议用于的患者2022-5-9第29页，共29页。剂量滴定需熟练掌握的数据（一）v吗啡的半衰期是3.

4、54小时v解救量（全天总量10%20%）v静脉注射15分钟时评估v皮下注射30分钟时评估v口服60分钟时评估第29页，共29页。剂量滴定需熟练掌握的数据（二）v轻度疼痛（VSA 13）阿片药物加量1025%v中度疼痛（VSA 46）阿片药物加量2550%v重度疼痛（VSA 710）阿片药物加量50100%第29页，共29页。剂量滴定需熟练掌握的数据（三）v口服吗啡：非口服方式给药=3 : 1v美施康定：奥施康定=1.5-2:1第29页，共29页。v按美国FDA标准，阿片耐受是指： 1.已经按时服用阿片类药物至少1 周以上 2.每日阿片总量至少是： 口服吗啡60 mg 羟考酮30 mg 氢吗啡酮

5、8 mg 羟吗啡酮25 mg 判断耐受是选择起始剂量的依据！判断耐受是选择起始剂量的依据！阿片耐受的定义阿片耐受的定义第29页，共29页。阿片药物滴定方法v口服速效吗啡片v静脉注射吗啡v缓释片（奥施康定片）第29页，共29页。NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg (口服/静脉)60/15min评估疼痛程度4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%第29页，共29页。If more th

6、an four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。第29页，共29页。2010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考可考

7、虑使用阿片类药物控释剂作为背景给虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量，用于滴定剂量。第29页，共29页。起效快、半衰期短的药物更适合滴定 奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定 芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定 芬太尼透皮贴剂仅用于阿片耐受患者，不适用于疼痛不稳定患者芬太尼透皮贴剂仅用于阿片耐受患者，不适用于疼痛不稳定患者hh第29页，共29页。约约38%38%的药物快速释放的药物快速释放

8、，吸收半衰期为吸收半衰期为3737分钟分钟，1 1小时小时快速起效快速起效约约62%62%的药物缓慢释放的药物缓慢释放，吸收半衰期为吸收半衰期为6.26.2小时小时，1212小时持久镇痛小时持久镇痛盐酸羟考酮盐酸羟考酮AcroContinAcroContin 技术技术奥施康定奥施康定 片片 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56第29页，共29页。奥施康定进行滴定的依据v奥施康定作为口服制剂口服制剂，符合WHOWHO三三阶梯的口服首选v奥施康定兼有速释和缓释特点兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定

9、更简单，实用，迅速v首次使用奥施康定10mg10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg5.77.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡515mg515mg起始剂量要求v用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及便于普及v适用于慢性轻、中度癌痛患者，适用于慢性轻、中度癌痛患者，24-36小时达稳态，同小时达稳态，同时有多种剂量规格，更易剂量滴定时有多种剂量规格，更易剂量滴定第29页，共29页。使用奥施康定如何滴定？Company Logo第29页，共29页。奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分疼痛评分4 4（见疼痛强度评分（见疼痛强度评分PAIN-APAIN-A）或）或出现未控疼

10、痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受给药给药6060分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应计算前计算前2424小时所需阿片小时所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg/20mg10mg/20mg（镇痛作用（镇痛作用6060分钟达峰）分钟达峰）第29页，共29页。给药给药6060分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至

11、4646疼痛评分疼痛评分降至降至1313增加增加50%100%50%100%的的速释吗啡速释吗啡重复相同剂量的重复相同剂量的速释吗啡速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2323个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分疼痛评分控制至控制至1313第29页，共29页。 次日总结前次日总结前24h24h总量，调整为奥施康定日剂量总量，调整为奥施康定日剂量 之后以日剂量的之后以日剂量的10-20%10-20%处理爆发痛处理爆发痛奥施康定剂量滴定的方法（第三步）奥施康定剂量滴定的方法（第三步）第29页，共29页。奥施康定滴定效果n国内滴定

12、研究表明：国内滴定研究表明：n 90% 90%的患者仅需的患者仅需1-21-2轮滴定至完全无痛，轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过没有患者滴定超过4 4轮（轮（4 4小时）小时）第29页，共29页。三种滴定方法的比较1、不推荐静脉给药滴定2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每4小时密切观察及评估，并做好记录3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而且可以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护工作者的认可第29页，共29页。阿片类药物常见不良反应的处理1 、便秘便秘预防措施预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加

13、锻炼如果出现便秘如果出现便秘-评估便秘原因和严重程度-除外肠梗阻，并治疗其他病因-根据需要调整大便软化剂或泻药剂量-给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在如果便秘持续存在-重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞-增加胃肠动力药或其他药物，灌肠-考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！第29页，共29页。阿片类药物常见不良反应的处理2、恶心、恶心v强调预防强调预防v 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药v若恶心加重若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使