儿科病史采集和病例分析

1、.儿科 熊甜甜. 诊疗思维 主诉 问诊 体查 辅助检查 初步诊断（包括伴发病） 鉴别诊断 治疗与预防.儿科病史采集一般项目主诉现病史既往史个人史家族史.主要症状、部位、性质、程度、时间主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，要精炼，2020字字 尽量不用诊断学名称尽量不用诊断学名称 与诊断相对应与诊断相对应 如：发热10天，咳嗽5天。 惊厥1次。 咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天， 腹痛腹泻5天。主诉: 本次就诊最主要的原因及其持续时间；.现病史：小儿特点 +主诉 病因或诱因； 主要症状特点； 病情的演变过程； 伴随症状； 有意义的阴性症状； 治疗经过； 病后一般情况。定系统定疾病定严重

2、程度及鉴别.其他病史 既往史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、输血过去疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾（与本次疾病有关的系统应予回顾 ) ) 个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 新生儿新生儿 - - 出生史出生史 腹泻、营养不良腹泻、营养不良 - - 喂养史喂养史 佝偻病、代谢病佝偻病、代谢病 - - 生长发育史生长发育史 传染病、结核病传染病、结核病 - - 预防接种史预防接种史家族史 父母年龄、职业、健康和疾病父母年龄、职业、健康和疾病 ( (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）代谢性

3、疾病应记录父母婚姻和家系情况） .儿科病史采集注意事项 病史采集要准确。 态度要和蔼亲切，语言通俗易懂，注重与家长的沟通。 尊重家长和孩子的隐私并为其保密。 不可先入为主，不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答。.儿科病史采集的特殊性小儿年龄 家长及监护人的护理家长及监护人的态度反复问，多人问 .病例分析患儿，男，8个月，2013年12月20日入院。主诉：发热、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困难2天现病史及既往史： 病史询问、询问结果、病史分析体格检查：检查内容及目的、检查结果门诊资料. 病因和诱因：有无受凉，家庭中有无感冒患者 发热、咳嗽、喘息的特点 伴随症状：是否有呕吐、腹泻、腹胀、烦

4、躁、嗜睡、惊厥、面色和口唇发绀，水肿 既往有无喘息史，是否有湿疹史，有无哮喘及特应性体质家族史 是否有呛咳和异物吸入史 既往有无反复肺部感染和喘息史 是否有结核接触史 是否有青紫或活动后青紫.现病史：患儿于7天前受凉后出现发热，体温38.6，无寒战抽搐，伴流清涕、咳嗽，为间断单声咳嗽，无喘息，无声嘶，无犬吠样咳嗽，无吐泻，自服感冒药和退热药（具体不详）治疗，患儿仍有低热，咳嗽逐渐加重，咳剧时伴呕吐胃内容物二次，量不多，非喷射状，无咖啡渣样内容物，有痰不易咳出，出现喘息，无呼吸困难，到当地医院就诊诊断为“支气管炎”，给予头孢呋辛静滴4天，症状无好转，2天前患儿出现呼吸困难，伴喘憋，间.断口周发青

5、，半天前出现烦躁不安，伴颜面水肿，伴腹胀、尿少，排稀便，每日2-3次，未见粘液脓血便，今来我院就诊后收治我科，自起病以来，患儿精神、食欲和睡眠欠佳，大便如前所诉，小便外观无异常，体重无明显变化。既往史：足月顺产，生后无窒息，生长发育正常，按计划接种各类疫苗，既往体健，否认疾病史和喘息史，否认传染病接触史，否认疫苗及哮喘家族史，否认先天性心脏病史，否认异物吸入史。.呼吸道症状及病情发展 感染部位发病年龄及症状 病原体阴性伴随症状及既往史 排除部分疾病烦躁、水肿、尿少 并发症.生长发育、有无缺氧呼吸困难体征、气管位置、肺部体征是否有卡疤意识状态，前囟张力心脏体征腹部体征.体温37，呼吸62次/分，

6、脉搏170次/分，体重8kg，营养发育中等，神志清楚，哭闹烦躁，颜面以及眼睑轻度水肿，前囟平软，呼吸急促，可见鼻翼扇动，可见吸气三凹征，口周发绀，左上臂可见卡疤一枚。咽充血，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动一致，两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在中等量中细湿罗音及哮鸣音，心率170次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，腹胀，肝肋下3cm可触及，质软，边钝，脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音3次/分，神经系统检查未见异常。.血常规示：WBC8.5109/L，N0.55，L0.45，Hb110g/L，RBC4.21012/L，PLT187109/L。CRP 18mg/L胸部正位片

7、：两肺纹理增多，右肺内带可见斑片状阴影，肺门不大，心膈（-）.初步诊断及诊断依据1.支气管肺炎 呼吸道症状 肺部体征 胸片表现2.心力衰竭 水肿、尿少、烦躁 呼吸频率、心率、心脏听诊、眼睑水肿、肝脏触诊.入院治疗抗感染：细菌，病毒抗炎平喘：糖皮质激素，2受体激动剂，胆碱能受体阻断剂改善呼吸困难：吸痰，吸氧解除心衰：强心，利尿其他对症：镇静，退热等.进一步检查 检查内容 血、尿、便常规，血生化，ESR，CRP 血气 PPD，TB-Ab 痰培养，呼吸道病毒病原学检测 心脏彩超，腹部B超 . 检查结果 血常规WBC9.6109/L，N0.52，L0.48，Hb115g/L，PLT204109/L。C

8、RP 26mg/L。ESR 8mm/h。 血气分析（鼻导管吸氧下）：pH7.32，PaCO252mmHg，PaO256mmHg，AB18mmol/L，SB19.6mmol/L，BE -3mmol/L，SaO2 86.8%。 PPD及TB-Ab阴性 呼吸道合胞病毒阳性，痰培养阴性 心脏彩超提示卵圆孔未闭，腹部B超提示肝肋下3.2cm，余未见异常。.辅检分析 血常规、痰培养、CRP 呼吸道病原学检测 血气分析 PPD 心脏彩超病原菌呼吸衰竭排除结核排除先心.诊疗经过 患儿仍有发热，体温38.5左右，伴有咳嗽、喘息和喘憋，呼吸急促，鼻翼扇动，可见三凹征，肺部可闻及大量喘鸣音及湿罗音。给予头孢孟多静滴及利巴韦林雾化抗感染，吸氧、吸痰、镇静、解痉