[医学]06凝血与抗凝血ppt课件

1、凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation-anticoagulation system) 第一节第一节 正常凝血与抗凝血过程正常凝血与抗凝血过程一、凝血功能一、凝血功能(Coagulation system)正常血液凝固过程内源性凝血酶原激活物外源性凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白启动启动( (一一) ) 凝血系统及其功能凝血系统及其功能 凝血系统的激活分为三阶段：凝血系统的激活分为三阶段：v凝血酶原激活物形成阶段凝血酶原激活物形成阶段v凝血酶形成阶段凝血酶形成阶段v纤维蛋白形成阶段纤维蛋白形成阶段即即因子，跨膜糖蛋白，在因子，跨膜糖蛋白，在CaCa2+2+存在时，与

2、存在时，与因子结合形成因子结合形成/ a-TF-Ca/ a-TF-Ca2+2+复合物，启动凝复合物，启动凝血瀑布反应。血瀑布反应。TFTF在组织细胞中表达，肺、胎盘和脑等表达较在组织细胞中表达，肺、胎盘和脑等表达较高，组织损伤或坏死时可释放。高，组织损伤或坏死时可释放。内皮细胞和白细胞正常时不表达内皮细胞和白细胞正常时不表达TFTF，但受到刺，但受到刺激或损伤时激或损伤时( (如在炎症和免疫反应时如在炎症和免疫反应时) )能大量表能大量表达达TFTF。组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI)TFPI) 凝血的生理性启动因子凝血的生理性启动因子组织因子（组织因子（Tissue Fact

3、orTissue Factor，TFTF）组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)CaCa2+2+,Xa,Xa,X,X失活失活内皮细胞内皮细胞TFPITFPI肝素+(二二)血小板在止、凝血中的作用血小板在止、凝血中的作用(Effect of platelets on blood coagulation)血栓形成过程血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放TXA2 GpPLCPIP2IP3DG肌

4、浆网释放钙肌浆网释放钙Ca2+-钙调蛋白钙调蛋白肌动球蛋白收缩肌动球蛋白收缩分泌分泌释放释放PKCTXA2 PGG2/PGH 2 AA PEPCPLA2COXTX合成酶合成酶弱激活剂弱激活剂血小板激活过程血小板激活过程强激活剂强激活剂（血小板内）GPb/a活化活化v 凝血因子和凝血酶原活化的反应场所凝血因子和凝血酶原活化的反应场所v 释放凝血因子和释放凝血因子和ADP等，促进凝血等，促进凝血v 直接活化凝血因子直接活化凝血因子v 释放的释放的5-HT、ADP、组胺等能损伤内、组胺等能损伤内皮细胞，促进凝血过程。皮细胞，促进凝血过程。 v凝血因子：凝血因子：v血小板血小板v Ca2+参与凝血过程

5、的三要素参与凝血过程的三要素: :二、抗凝血系统二、抗凝血系统(Anticoagulation system)单核单核巨噬细胞系统巨噬细胞系统肝细胞肝细胞清除促凝物质（内毒素等）清除促凝物质（内毒素等）清除活化的凝血因子清除活化的凝血因子内皮细胞内皮细胞1.丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用（抗凝血酶丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用（抗凝血酶）2.TM-PC系统系统3.组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(TFPI), 主要主要 由内皮细胞合成。由内皮细胞合成。 去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶灭活灭活a, a, a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X100X100组织因子途径组织因子途

6、径抑制物抑制物(TFPI)抑制凝血因子抑制凝血因子a和和a抗凝血酶抗凝血酶(AT)抑制凝血因子抑制凝血因子a a 、 a a及凝及凝血酶等的活性血酶等的活性肝脏、肝脏、EC肝素肝素HSEC肝素肝素PCPC酶原酶原凝血活性降低凝血活性降低内皮细胞表面内皮细胞表面凝血酶原凝血酶原APCAPC蛋白蛋白S S灭活灭活Va,VIIIaVa,VIIIa血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血酶凝血酶肝脏肝脏阻碍阻碍aa，aa形成形成因子激活物因子激活物阻碍阻碍a,a, a a形成形成凝血酶原激活物凝血酶原激活物限制限制 a a与血小板与血小板结合结合纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物灭活抑制物灭活纤溶酶原激活物纤溶酶

7、原激活物释放释放血栓调节蛋白蛋白血栓调节蛋白蛋白C系统系统三、纤维蛋白溶解系统三、纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)纤维蛋白溶解系统组成及功能纤维蛋白溶解系统组成及功能(fibrinolytic system) 由纤溶酶原由纤溶酶原(PLg)、纤溶酶原、纤溶酶原激活物激活物(PAs)、纤溶酶、纤溶酶原激活、纤溶酶、纤溶酶原激活物抑制物物抑制物(PAIs)和和2抗纤溶酶抗纤溶酶(2PI)等因子构成。等因子构成。纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通 纤溶系统的激活纤溶系统的激活肝肝, ,骨髓骨髓, ,肾等肾等纤溶酶原纤溶酶原组织和组织和ECECtP

8、AtPAuPAuPA肾肾纤溶酶纤溶酶内源性凝血内源性凝血激肽释放酶激肽释放酶aaaa凝血酶凝血酶MMP-3MMP-3活化活化水解纤维蛋白水解纤维蛋白( (原原) FDP) FDP水解各种凝血因子水解各种凝血因子PAI-1PAI-1_ 纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物1 1 (plasminogen activator inhibitor type-1,PAI-1) 补体C1抑制物 2抗纤溶酶 2巨球蛋白纤溶系统的抑制纤溶系统的抑制四、血管内皮细胞在凝血、抗凝及四、血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用纤溶过程中的作用 血管内皮细胞在抗凝血中的作用血管内皮细胞在抗凝血中的作用Vasc

9、ular Endothelial Cells & Vascular Endothelial Cells & AnticoagulationAnticoagulation抗凝抗凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2, , 一氧化氮，一氧化氮，ADPADP酶酶) )抗凝作用抗凝作用( (组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物, ,血栓调血栓调节蛋白，抗凝血酶节蛋白，抗凝血酶,肝素样分子肝素样分子) )纤溶作用纤溶作用( (组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物) )正常不表达正常不表达TFTF表达表达TM,TM,通过通过TM-PCTM-PC系统产生抗凝作用系统产生抗凝作用促凝

10、促凝分泌组织因子、凝血因子分泌组织因子、凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF）分泌分泌纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物正常正常受损受损多系统网络调控多系统网络调控(Network regulation of multiple system) 体内的凝血系统不仅与抗凝血系统体内的凝血系统不仅与抗凝血系统间存在相互激活、相互制约的关系，还间存在相互激活、相互制约的关系，还与激肽、补体等系统间存在着复杂的正与激肽、补体等系统间存在着复杂的正负反馈关系负反馈关系(Disturbance of coagulation

11、-anticoagulation)第二节第二节 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱(Disseminated intravascular coagulation)第三节第三节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血概念概念 致病因子致病因子凝血因凝血因子和血子和血小板激小板激活活, ,促凝物促凝物质入血质入血广泛广泛微血微血栓的栓的形成形成凝血因子凝血因子血小板血小板 纤溶活性纤溶活性加强加强 血液凝固性下降血液凝固性下降 出血出血贫血、休克、器官功能障碍贫血、休克、器官功能障碍诱发诱发DIC的常见疾病的常见疾病类别类别比例（比例（% %）疾病疾病感染性疾病感染性疾病31-4331-43败血症

12、，肺炎休克，流行性出血热，手败血症，肺炎休克，流行性出血热，手术后感染，流脑，中毒性菌痢术后感染，流脑，中毒性菌痢产科意外产科意外24-3424-34羊水栓塞，胎盘早剥，宫内死胎，大出羊水栓塞，胎盘早剥，宫内死胎，大出血，前置胎盘血，前置胎盘急性白血病、胰腺癌、结肠癌、急性白血病、胰腺癌、结肠癌、恶性葡萄胎恶性葡萄胎 创伤与手术创伤与手术4-124-12 恶性肿瘤恶性肿瘤1-51-5 重要器官大手术、挤压伤综合征、大面重要器官大手术、挤压伤综合征、大面积烧伤，器官移植术积烧伤，器官移植术DIC病因和发病机制病因和发病机制1.组织因子释放入血组织因子释放入血2.血管内皮细胞损伤及凝血血管内皮细胞

13、损伤及凝血 抗凝抗凝功能失调功能失调3.血细胞破血细胞破坏和血小板激活坏和血小板激活4. 促凝物质释放入血促凝物质释放入血组织损伤组织损伤外科创伤外科创伤恶性肿瘤恶性肿瘤产科疾患产科疾患组织因子组织因子释放释放DICDICn释放释放TFn抗凝作用降低抗凝作用降低ntPA减少，减少，PAI-1增多增多nNO,PGI2,ADP酶产生减少，血小板黏附聚集酶产生减少，血小板黏附聚集n胶原暴露，启动内源性凝血，激活激肽系统胶原暴露，启动内源性凝血，激活激肽系统 和补体系统和补体系统血管内皮损伤，凝血、抗凝血管内皮损伤，凝血、抗凝 调控失调调控失调TM/PCHS/AT-TFPI血细胞破坏血细胞破坏急性溶血

14、、恶性疟疾急性溶血、恶性疟疾红细胞红细胞大量破坏大量破坏释放释放ADPADP血小板释放反应血小板释放反应红细胞膜磷脂红细胞膜磷脂促凝血促凝血感染感染 内毒素内毒素中性粒细中性粒细胞胞合成释合成释放放TF TF 白血白血病病白血病细胞白血病细胞大量损伤大量损伤血液血液凝固性凝固性 释放释放促凝物质促凝物质化化疗疗内毒素、免疫复合物、凝血酶、胶内毒素、免疫复合物、凝血酶、胶原、原、ADPADP、TXATXA2 2、儿茶酚胺等、儿茶酚胺等血小板血小板粘附、聚集、粘附、聚集、释放反应释放反应血液血液凝固性凝固性 外周血小板外周血小板计数减少计数减少蛋白水解酶蛋白水解酶胰蛋白酶、胰蛋白酶、蜂毒、蛇毒蜂毒

15、、蛇毒颗粒物质颗粒物质羊水、羊水、转移转移癌细胞等癌细胞等外源性促凝物质入血外源性促凝物质入血补体成分补体成分激活激活激活凝激活凝血系统血系统损伤血管内皮损伤血管内皮激活单核细胞、血小板激活单核细胞、血小板1 1、单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损2 2、肝功能障碍肝功能障碍3 3、血液高凝状态血液高凝状态4 4、微循环障碍微循环障碍5、不恰当地使用纤溶抑制剂、不恰当地使用纤溶抑制剂DICDIC的诱发因的诱发因素素1. 1.单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损严重感染、组织坏死、大剂量使用严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等糖皮质激素、肝硬化、脾

16、切除等单核巨噬细胞系单核巨噬细胞系统功能统功能受损受损血液凝固性血液凝固性 动物动物小剂量内毒素小剂量内毒素小剂量内毒素小剂量内毒素DICDIC24小时小时2.肝功能障碍肝功能障碍活化的凝血活化的凝血因子灭活因子灭活纤溶纤溶酶原酶原抗凝物抗凝物质生成质生成血液血液凝固性凝固性 3、 血液的高凝状态 妊娠期，血小板及凝血因子增加妊娠期，血小板及凝血因子增加AT-AT- t-PA u-PA t-PA u-PA降低，降低，PAIPAI增多增多. .严重酸中毒，使凝血因子的酶活性升严重酸中毒，使凝血因子的酶活性升 高；肝素抗凝活性减弱；血小板聚集高；肝素抗凝活性减弱；血小板聚集自身免疫性疾病自身免疫性

17、疾病抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APSAPS） 4.微循环障碍微循环障碍血流缓慢、血流缓慢、血细胞贴壁聚集血细胞贴壁聚集DICDIC血栓形成血栓形成缺血、缺氧、缺血、缺氧、酸中毒酸中毒内皮细胞受损内皮细胞受损 （一）、分期（一）、分期 1 1、高凝期、高凝期 2 2、消耗性低凝期、消耗性低凝期 3 3、继发性纤溶亢进期、继发性纤溶亢进期三三、 DIC DIC的临床分期和分型的临床分期和分型高凝期高凝期此期特点：此期特点：凝血系统被激活，血液凝固性凝血系统被激活，血液凝固性 此期持续时间短，临床症状不明显，此期持续时间短，临床症状不明显，易被忽略。易被忽略。实验室检查：实验室检查：血液凝固时间明

18、显缩血液凝固时间明显缩短、血小板粘附性增高。短、血小板粘附性增高。消耗性低凝期消耗性低凝期临床表现：临床表现：患者有出血表现患者有出血表现实验室检查：实验室检查：血小板减少血小板减少（生成生成消耗消耗生成生成消耗消耗=生成生成轻度轻度DIC急性急性DIC慢性慢性DICDIC恢复期恢复期常见于常见于症状、体征、症状、体征、实验室检查实验室检查重重轻轻轻轻一、出血一、出血(Bleeding)二、器官功能障碍二、器官功能障碍三、休克三、休克四、贫血四、贫血DIC的功能代谢变化的功能代谢变化 出血出血DICDIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）DIC引起出血的机制引起出血的机制1、凝血物质因大量消

19、耗而、凝血物质因大量消耗而减少减少2、纤溶系统激活、纤溶系统激活3、FDP形成形成 FDPFDP抗凝抗凝的机制的机制Fbg、Fbn纤溶酶纤溶酶 血浆鱼精蛋白副凝实验原理 纤溶酶 凝血酶 纤维蛋白（原） 纤维蛋白原 FDP 纤维蛋白单体（X.Y.D.E） （FM） 纤维蛋白单体可溶性复合物FDP+纤维蛋白纤维蛋白单体单体鱼精蛋白鱼精蛋白纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体沉淀沉淀鱼精蛋白鱼精蛋白+FDP-XD-二聚体检查二聚体检查凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体纤溶酶纤溶酶D-二聚体二聚体 原发性原发性 继发性继发性 Fbg纤溶酶纤溶酶FDPFbg凝血酶凝血酶FbnD二聚体二聚体n肾脏肾脏：肾小球毛细血管栓塞肾小球毛细血管栓塞肾小球肾小球坏死。坏死。 临床表现：蛋白尿，少尿，无尿临床表现：蛋白尿，少尿，无尿急急性肾衰。性肾衰。n肺肺：出血、水肿、萎陷。出血、水肿、萎陷。 临床表现：呼吸困难，紫绀临床表现：呼吸困难，紫绀呼衰。呼衰。（二）器官功能障碍（二）器官功能障碍n消化道消化道：恶心，呕吐，腹泻，出恶心，呕吐，腹泻，出血。血。n肝脏肝脏：黄疸，肝功能不全。黄疸，肝功能不全。n内分泌腺内分泌腺：肾上腺