利尿药和脱水药 (2)ppt课件

1、第二十四章第二十四章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 Diuretics and Diuretics and Dehydrant agentsDehydrant agents教学目的教学目的 1. 1. 掌握呋噻米和氢氯噻嗪的药理作用、临床掌握呋噻米和氢氯噻嗪的药理作用、临床 运用和不良反响。运用和不良反响。 2. 2. 熟习螺内酯和氨苯蝶啶的作用和运用。熟习螺内酯和氨苯蝶啶的作用和运用。 3. 3. 熟习脱水药的作用和运用。熟习脱水药的作用和运用。 第一节第一节 利尿药利尿药Diuretics 是一类选择性作用于肾脏，抑是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，添制肾脏对水和电解质

2、的再吸引，添加水和电解质的排泄，从而使尿量加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。增多的药物。 一、利尿药作用的生理学根底一、利尿药作用的生理学根底 肾脏肾脏: 由肾单位组成由肾单位组成 肾单位生成的尿液肾单位生成的尿液: 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收 肾小管的分泌：肾小管的分泌：H+，K+，NH3肾单位肾单位 近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集合管集合管皮质皮质髓质髓质髄质高渗髄质高渗H2OH2OH2OH2OH+H+H+H+一肾小球的滤过一肾小球的滤过除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过都可滤过 原尿

3、量的多少取决于肾血流量和原尿量的多少取决于肾血流量和 有效滤过压有效滤过压 添加原尿量，终尿量并不能明显添加原尿量，终尿量并不能明显 增多增多“球管平衡球管平衡WHY?二肾小管和集合管的重吸收二肾小管和集合管的重吸收1、近曲小管、近曲小管重吸收原尿中重吸收原尿中60-65%的的Na+H+ - Na + exchangerH2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-碳酸酐酶碳酸酐酶乙酰唑胺乙酰唑胺-l Na+ Na+被转运至上皮细胞被转运至上皮细胞 Na+-K+-ATP Na+-K+-ATP酶酶l 管腔管腔pHpH降低，启动降低，启动Cl-/base- exchanger, Cl-/base- e

4、xchanger, l 最终净吸收最终净吸收NaCl (sodium chloride) NaCl (sodium chloride) l l 带水带水reabsorption (AQP1)reabsorption (AQP1)2 2、髓袢降支细段、髓袢降支细段 该段上皮细胞对水该段上皮细胞对水通透，对通透，对Na+Na+和尿素不和尿素不通透，尿液流经此段通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内至髓袢底部，管腔内浸透压逐渐升高。浸透压逐渐升高。2 2、髓袢降支细段、髓袢降支细段3 3、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段存在存在Na+-K+-2Cl-Na+-K+-2Cl-同向转同向转运蛋白，运蛋白，Na+N

5、a+泵是同向转泵是同向转运的驱动力。运的驱动力。重吸收原尿中的重吸收原尿中的30-35%30-35%的的Na+Na+，不伴水的重吸收，不伴水的重吸收K+K+构成再循环。构成再循环。Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+可从细胞旁可从细胞旁道重吸收。道重吸收。高效利尿药的重要作高效利尿药的重要作用部位用部位髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能: 当当尿液流向肾皮质时，管腔尿液流向肾皮质时，管腔内浸透压逐渐由高渗变为内浸透压逐渐由高渗变为低渗，直至构成无溶质的低渗，直至构成无溶质的净水。净水。肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功

6、能: 由由于于NaCl等重吸收到组织等重吸收到组织间液，构成肾髓质高渗区，间液，构成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。收，使尿液浓缩。髓质髓质4 4、远曲小管近端、远曲小管近端存在存在Na+-CL-同向转同向转运蛋白，将运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞同向转运至细胞 内，内，对水几乎不通透，进一对水几乎不通透，进一步稀释尿液。步稀释尿液。Ca2+在甲状旁腺激素在甲状旁腺激素调理下，经钙通道至细调理下，经钙通道至细胞内，再经胞内，再经Na+- Ca2+交换转运到细

7、胞间液。交换转运到细胞间液。中效利尿药的重要作用部位中效利尿药的重要作用部位5 远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管再吸收再吸收5% Na+重吸收方式：重吸收方式： Na+离子通道离子通道 Na+- H+ 交换交换 Na+- K+ 交换交换 醛固酮调理醛固酮调理5 5、集合管、集合管主细胞：主细胞：K+-Na+交换交换A型插入细胞：型插入细胞： H+-Na+交换交换受醛固酮的调理：受醛固酮的调理：促进促进H+- Na+交换。交换。促进促进Na+通道转运蛋白合成，通道转运蛋白合成， 促进促进Na+向细胞内转运。向细胞内转运。激活激活Na+泵，促进泵，促进K+-Na+交交 换。换。只需在抗利尿

8、激素只需在抗利尿激素ADH存在下，存在下，集合管才对水通透经过水通集合管才对水通透经过水通道蛋白。道蛋白。H+NH3NH4+ l 按效能分三类按效能分三类l 按作用部位分四类按作用部位分四类l 按按K+K+的排泄分两类的排泄分两类高效能利尿药：呋塞米高效能利尿药：呋塞米中效能利尿药：氢氯噻嗪中效能利尿药：氢氯噻嗪低效能利尿药：螺内酯低效能利尿药：螺内酯近曲小管：乙酰唑胺近曲小管：乙酰唑胺髓袢升支粗段：呋塞米髓袢升支粗段：呋塞米远曲小管近端：氢氯噻嗪远曲小管近端：氢氯噻嗪远曲小管远端和集合管：螺内酯远曲小管远端和集合管：螺内酯排排K+利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪等利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪等保保K+利

9、尿药：螺内酯、阿米洛利等利尿药：螺内酯、阿米洛利等乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶髄质高渗髄质高渗肾小管的重吸收与药肾小管的重吸收与药 物物 作作 用用 部部 位位 呋塞米呋塞米 (速尿速尿) furosemide 【药理作用】【药理作用】 1 . 利尿作用利尿作用 (1) 利尿特点利尿特点 作用强且迅速。作用强且迅速。 尿中排出大量的尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+、Mg2+。尿中尿中H+及及K+排出添加，致低血钾及低盐综合征排出添加，致低血钾及低盐综合征Cl- 的排出大于的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱

10、中毒的排出，易致低氯性碱中毒尿中尿中Mg2+排出添加，产生低镁血症排出添加，产生低镁血症较少发生低钙血症。较少发生低钙血症。二二 、常用利尿药、常用利尿药一襻利尿药一襻利尿药 loop loop diureticsdiuretics2作用机制作用机制抑制抑制 Na + /K + /2Cl- cotransporter Na + 、 K + 、Cl- reabsorption 髓质间液髓质间液 NaCl 浸透压浸透压 集合管重集合管重吸收水吸收水 尿排尿排 Na + 、K + 、Cl-、水、水、*Ca 2+ 、*Mg 2+ * K + reabsorption 管腔液电位管腔液电位 Ca 2+

11、、Mg 2+ reabsorption 2 2 扩张血管扩张血管 1 1扩张肾血管血管扩张肾血管血管 添加肾血流量添加肾血流量2 2扩张全身扩张全身V V 添加添加HFHF病人全身病人全身V V容量容量 降低左室充盈压降低左室充盈压 减轻肺淤血减轻肺淤血 机制机制: : 促进前列腺素合成促进前列腺素合成 血管扩张血管扩张 【体内过程】【体内过程】1、吸收：作用快而短暂，口服约、吸收：作用快而短暂，口服约30分钟起效，分钟起效，1-2小时达顶峰，小时达顶峰，作用维持约作用维持约6-8小时；静脉注射约小时；静脉注射约5-10分钟起效，分钟起效，0.5-1.5小时小时达顶峰，维持达顶峰，维持4-6小

12、时。小时。t1/2约约1h，肝肾功能不全时可达，肝肾功能不全时可达10h，个体差别大。个体差别大。2、分布：血浆蛋白结合率大。、分布：血浆蛋白结合率大。3、消除：经过近曲小管有机酸分泌机制排泄或肾小球滤过。、消除：经过近曲小管有机酸分泌机制排泄或肾小球滤过。4、依他尼酸：构造特殊，耳毒大，很少过敏；作用与呋塞米类、依他尼酸：构造特殊，耳毒大，很少过敏；作用与呋塞米类似。似。5、布美他尼的作用为呋塞米的、布美他尼的作用为呋塞米的20-60倍，不良反响细微。倍，不良反响细微。6、呋塞米、布美他尼常用，依他尼酸毒性大少用。、呋塞米、布美他尼常用，依他尼酸毒性大少用。【临床运用】【临床运用】 1. 1

13、. 急性肺水肿和脑水肿：扩张全身急性肺水肿和脑水肿：扩张全身V,V, 添加添加HFHF病人病人 全身全身V V量，降低左室充盈压，减轻肺淤血量，降低左室充盈压，减轻肺淤血 2. 2. 其他严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿其他严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效药无效 的顽固性水肿和严重水肿。的顽固性水肿和严重水肿。 3. 3. 急性肾功能衰竭早期：扩张肾血管，添加肾血流急性肾功能衰竭早期：扩张肾血管，添加肾血流 量促进量促进PGsPGs的合成有关的合成有关) ) 4. 4. 高血钾症、高血钙症高血钾症、高血钙症 5. 5. 加速毒物排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物加速

14、毒物排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中等急性中 毒的解毒。毒的解毒。 6. 6. 其它：高血压危象。其它：高血压危象。【 不良反响】不良反响】1 1 水电解质紊乱：表现为四低低血容量、低血钾、水电解质紊乱：表现为四低低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒，及时补钾、加服留钾低血钠、低血氯碱中毒，及时补钾、加服留钾利尿药利尿药 耳毒性：耳鸣、听力下降耳毒性：耳鸣、听力下降 。 大量静脉注射时易发生大量静脉注射时易发生, ,与内耳淋巴电解质成分与内耳淋巴电解质成分改动有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关改动有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关, ,忌与氨基甙忌与氨基甙类抗生素合用。类抗生素合用。 3 3

15、、高尿酸血症、高尿酸血症: :诱发痛风诱发痛风 与尿酸竞争排泄：利尿与尿酸竞争排泄：利尿血容量血容量胞外液胞外液浓缩浓缩尿酸经近曲小管的再吸收尿酸经近曲小管的再吸收4 4、胃肠道反响、胃肠道反响5 5、过敏反响、过敏反响【 药物相互作用】药物相互作用】1 氨基糖苷类氨基糖苷类 耳毒性耳毒性 2 第一、二代头孢第一、二代头孢 肾毒性肾毒性 3 阿司匹林、华法令阿司匹林、华法令 出血出血4 糖皮质激素糖皮质激素 低血钾低血钾中效利尿药中效利尿药 噻嗪类噻嗪类 thiazidethiazide氯噻嗪氯噻嗪 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 环戊噻嗪环戊噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪hydr

16、ochlorothiazidehydrochlorothiazide 【药理作用】【药理作用】利尿作用：利尿作用： 抑制抑制Na+-Cl-Na+-Cl-同向转运载体同向转运载体抑制远曲小管抑制远曲小管 Na+ /Clcotransporter NaCl reabsorption 尿排尿排Na + 、 Cl、水、水、 *K + 利尿作用特点：温暖耐久利尿作用特点：温暖耐久,排钾利尿药。排钾利尿药。*远曲小管远曲小管Na+ 集合管集合管 Na+-K+交换交换 2 2、降压作用、降压作用 短期：减少血容量短期：减少血容量 长期：扩展外周血管长期：扩展外周血管 3 3、抗利尿作用、抗利尿作用: : 机

17、制：机制： 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管内远曲小管和集合管内 cAMP cAMP水透性水透性 水吸收水吸收 排排Na+ Na+ 降低血钠浓度降低血钠浓度血浆浸透压血浆浸透压尿崩症患尿崩症患 者口渴感者口渴感饮水、尿量饮水、尿量。【体内过程】【体内过程】口服吸收良好口服吸收良好体内不代谢体内不代谢原形经肾小管分泌排泄；少量经胆汁排泄原形经肾小管分泌排泄；少量经胆汁排泄 【临床运用】【临床运用】 1 1、水肿：轻、中度心源性水肿首选。、水肿：轻、中度心源性水肿首选。 2 2、高血压：根底降压药，可与其他药合用。、高血压：根底降压药，可与其他药合用。 3 3、尿崩症：对肾性尿崩症和加

18、压素无效的中、尿崩症：对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性枢性 尿崩症有效。尿崩症有效。 4 4、高尿钙症等：管腔内、高尿钙症等：管腔内Na + Na + ，促进了间，促进了间质质 侧侧Na + - Ca 2+Na + - Ca 2+交换，添加交换，添加Ca 2+Ca 2+的吸收。的吸收。区别于袢利尿剂！区别于袢利尿剂！【不良反响】【不良反响】1、电解质紊乱：低血钾、低血钠、低、电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯血氯2、高尿酸血症及高尿素氮血症、高尿酸血症及高尿素氮血症3、代谢妨碍、代谢妨碍 高血糖症高血糖症: 抑制胰岛素释放及对葡萄糖抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用的利用糖尿病人慎用。糖尿病人慎用

19、。 高脂血症高脂血症: 血清甘油三脂及低密度脂蛋血清甘油三脂及低密度脂蛋白白,胆固醇胆固醇,高密度脂蛋高密度脂蛋高血脂高血脂症者慎用。能够抑制胰岛素分泌或减症者慎用。能够抑制胰岛素分泌或减少组织利用葡萄糖少组织利用葡萄糖4 、其他：过敏反响；胃肠道反响、其他：过敏反响；胃肠道反响三弱效利尿药三弱效利尿药螺内酯螺内酯spironolactonespironolactone，安体舒通，安体舒通) )【药理作用】【药理作用】 竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制受体，抑制K+-Na+K+-Na+交换，减少交换，减少Na+Na+吸收和吸收和K+K+分泌，为

20、留钾利尿药。分泌，为留钾利尿药。【作用特点】【作用特点】仅在体内醛固酮增多时才干发扬作用仅在体内醛固酮增多时才干发扬作用作用弱，起效慢，继续久，排钠才干最低作用弱，起效慢，继续久，排钠才干最低 【临床运用】【临床运用】 1 1、常用于醛固酮增多的顽固性水肿：肝硬、常用于醛固酮增多的顽固性水肿：肝硬化腹化腹 水、肾病综合征，也用于原发性醛固酮水、肾病综合征，也用于原发性醛固酮增多症。增多症。 2 2、充血性心力衰竭：抑制心肌纤维化、充血性心力衰竭：抑制心肌纤维化 切除肾上腺后药切除肾上腺后药物有效否？物有效否？ 【不良反响】【不良反响】 高血钾症，对肾功能不良及高血钾者禁用高血钾症，对肾功能不良

21、及高血钾者禁用 胃肠道反响：溃疡患者禁用胃肠道反响：溃疡患者禁用 中枢神经系统反响中枢神经系统反响 性激素样作用性激素样作用 口渴、皮疹等口渴、皮疹等l二药化学构造不同二药化学构造不同, ,但作用类似。但作用类似。 l为保钾利尿药，其作用并非经过对抗醛固酮，对切除肾为保钾利尿药，其作用并非经过对抗醛固酮，对切除肾上腺的动物仍有效。上腺的动物仍有效。l作用部位在远曲小管末端和集合管作用部位在远曲小管末端和集合管, ,抑制远曲和集合管抑制远曲和集合管Na+Na+重吸收；重吸收； Amiloride Amiloride 高浓度尚可抑制高浓度尚可抑制Na+ -H+Na+ -H+交换交换和和Na+ -C

22、a2+Na+ -Ca2+交换。间接抑制交换。间接抑制K +K +的分泌。的分泌。氨苯喋啶氨苯喋啶 triamterene阿米洛利阿米洛利 amiloride H+NH3NH4+乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide (diamox)acetazolamide (diamox)【作用和机制【作用和机制 】抑制抑制 CA CA 近曲小管上皮细胞近曲小管上皮细胞 H + H + 的产生的产生 H + H + - Na +- Na +交换交换 Na + Na + 、水、水reabsorption reabsorption 。2. 2. 抑制眼睫状体上皮抑制眼睫状体上皮C C和和CNSCNS细胞中

23、的细胞中的CA CA 房水和脑脊房水和脑脊液的产生液的产生 。四碳酸酐酶抑制药四碳酸酐酶抑制药 【临床运用】【临床运用】1. 1. 青光眼青光眼(glaucoma) (glaucoma) 2. Mountain sickness 2. Mountain sickness Brain and lungBrain and lung edema ) edema )。3. 3. 碱化尿液：促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质碱化尿液：促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质 的排泄的排泄4. 4. 纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒5. 5. 其他：癫痫其他：癫痫(epilepsy)(epilepsy)的辅助治疗、伴低血的

24、辅助治疗、伴低血 钾的周期性麻木等钾的周期性麻木等 1 1、过敏反响、过敏反响 2 2、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒3 3、尿结石、尿结石4 4、失钾、失钾5 5、其他：嗜睡、觉得异常等。、其他：嗜睡、觉得异常等。【不良反响】【不良反响】药物药物尿电解质的排泄尿电解质的排泄Na+K+ClHCO3高效利尿药高效利尿药0中效利尿药中效利尿药螺内酯螺内酯氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利0乙酰唑胺乙酰唑胺0利尿药的临床运用原那么利尿药的临床运用原那么 1) 1) 心性水肿心性水肿 轻、中度：噻嗪类轻、中度：噻嗪类+ +钾盐或留钾利尿药；钾盐或留钾利尿药； 重度：高效类重度：高效类+ +留钾利尿药留钾利尿

25、药 2) 2) 肾性水肿肾性水肿 原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪类原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪类 急性肾衰早期：高效类急性肾衰早期：高效类 急性肾衰少尿期：噻嗪类急性肾衰少尿期：噻嗪类 严重肾衰无尿期：禁用高效类严重肾衰无尿期：禁用高效类3) 3) 肝性水肿肝性水肿 先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无效时选先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无效时选 用噻嗪类或高效类用噻嗪类或高效类4) 4) 急性肺水肿急性肺水肿 静注高效利尿药。但禁用于急性肺水肿伴静注高效利尿药。但禁用于急性肺水肿伴 有心源性休克患者有心源性休克患者5) 5) 脑水肿：与甘露醇合用。脑水肿：与甘露醇合用。第二节第二节 脱水药脱水药osmot

26、ic diureticsosmotic diuretics 又称浸透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨又称浸透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。具备如下特点：醇、高渗葡萄糖等。具备如下特点： 静脉注射后不易经过毛细血管进入组织；静脉注射后不易经过毛细血管进入组织； 易经肾小管滤过；易经肾小管滤过； 不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。在体内不被代谢。 甘露醇甘露醇mannitolmannitol【药理作用】【药理作用】1 1、脱水作用：静脉注射、脱水作用：静脉注射血浆浸透压血浆浸透压, ,组织组织水向血浆水向血浆 转移转移, , 颅内压、眼内压颅内压、眼内压。2 2、 利尿作用利尿作用 机制机制: : 提高肾小管液的浸透压提高肾小管液的浸透压尿量尿量 血容量血容量肾血流量肾血流量滤过滤过不吸收不吸收尿量尿量 血容量血容量抗利尿素、醛固酮抗利尿素、醛固酮尿量尿量 扩张肾血管扩张肾血管二临床运用二临床运用 1 1、脑水肿及青光眼：脑水肿首选药。、脑水肿及青光眼：脑水肿首选药。 2 2、预防急性肾功能衰竭、预防急性肾功能衰竭 维持足够的尿流量维持足够的尿流量 肾小管内有害物质被稀释肾小管内有害物质被稀释 改善早期的血流动力学变化改善早期的血流动力学变化【不良反响】【不良反响】 1 1、注射太快：一过性头痛、头晕、视力、注射太快：一过性头痛