杜广清：临床药师参与呼吸系统某些疾病临床路径的药学服务探讨-(1)

1、杜广清杜广清首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院dgq-dgq-http:/ 药学服务药学服务 临床路径临床路径2医学模式的转变生生物物医医学学模模式式生物生物 I I心理心理 I I社会社会医学医学模式模式“诊断诊断- -治疗治疗”“预防预防- -医疗医疗- -保健保健- -康复康复”社会医学：社会医学：减轻医疗纠纷，减轻医保减轻医疗纠纷，减轻医保负担，缩短患者的住院天数。负担，缩短患者的住院天数。生物医学：生物医学：诊断疾病、减轻患者的症诊断疾病、减轻患者的症状，治愈疾病、减少药物的不良反应。状，治愈疾病、减少药物的不良反应。心理医学：心理医学：减轻患者的心理压力，维减

2、轻患者的心理压力，维护患者的心理健康。护患者的心理健康。3从关注药物到从关注药物到 关注治疗方案关注治疗方案从监护医生处方转到从监护医生处方转到 监护病人监护病人4医院药学工作目标 一是决策研究，体现在一是决策研究，体现在“谋谋”上；上；药师的建议药师的建议 一是决策行动，体现在一是决策行动，体现在“断断”或曰或曰“拍板拍板”上上医师医师的诊断的诊断“谋谋”得不好并不担责，医师得不好并不担责，医师“断断”得失误则负全责；得失误则负全责；不用承担法律责任的专业技术职业，是根本没有生存基不用承担法律责任的专业技术职业，是根本没有生存基础的；础的；发达国家医疗机构药师职责发展进程的阶段发达国家医疗机

3、构药师职责发展进程的阶段有限的有限的药疗决定权药疗决定权”567药师在参加临床疾病讨论前的准备工作药师在参加临床疾病讨论前的准备工作临床路径中用药合理性评估的原则临床路径中用药合理性评估的原则1. 药物选择2. 剂量、频率、给药间隔3. 疗程- 偱证医学指南偱证医学指南- 药物治疗学药物治疗学 - 个体化用药个体化用药4. 重复用药及不合理的联合用药5. 药物过敏6. 抗菌药物的合理应用 7. 重症监护病房的合理用药8. 用药安全性评估和监测合理选用、合理选用、合理使用、合理使用、合理联用合理联用8整合专业知识和技能的药学服务能力图表整合专业知识和技能的药学服务能力图表Reference :P

4、ractice guidance of hospital pharmacy instructor certification courses9临床路径（Clinical pathway） 模式：模式：针对某一疾病建立一套标准化治疗针对某一疾病建立一套标准化治疗模式模式与治与治疗程序，是一个有关临床治疗的疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式；综合模式； 方法：方法：以循证医学证据和指南指导治疗优化和疾病以循证医学证据和指南指导治疗优化和疾病管理；管理； 作用：作用：规范医疗行为，避免其随意性，减少变异，规范医疗行为，避免其随意性，减少变异，降低成本，提高质量（预防等方面的可评估性）；降低成本，提

5、高质量（预防等方面的可评估性）；1011临床路径 目标：目标：临床路径以实现高效率、高品质的服务和减少医疗经费、合理运用资源。 为多学科、多专业的成员共同参与的规范诊疗过程和行为，包括临床、护理、包括临床、护理、药学药学、检验、麻醉、营、检验、麻醉、营养、康复、心理、医院管理，甚至包括法律、伦理。养、康复、心理、医院管理，甚至包括法律、伦理。 路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。规定。注重治疗过程中各专科间的协同性注重治疗的结果和时间性在对临床路径进行结

6、果评估和评价时应包括的项目 住院天数住院天数 医疗总费用，病人的平均住院成本医疗总费用，病人的平均住院成本 照顾治疗照顾治疗/临床结果临床结果 病人病人/家属的满意度家属的满意度 工作人员的满意度工作人员的满意度 资源的使用资源的使用 病人的并发症发生率病人的并发症发生率 病人再住院率病人再住院率1213 以呼吸专业临床药师为例：以呼吸专业临床药师为例：1.1.咳、痰、喘药物的基本知识；咳、痰、喘药物的基本知识；2.2.微生物学的基本知识：微生物的分类、正常菌微生物学的基本知识：微生物的分类、正常菌群、微生态平衡与失衡、细菌耐药的机理、药群、微生态平衡与失衡、细菌耐药的机理、药敏试验的意义等；

7、敏试验的意义等；3.3.糖皮质激素类药物、抗组胺药物、支气管扩张糖皮质激素类药物、抗组胺药物、支气管扩张剂、胃粘膜保护剂等基本知识；剂、胃粘膜保护剂等基本知识；实行临床路径对临床药师的素质要求14实行临床路径对临床药师的素质要求4.4.熟悉相关疾病的治疗指南；熟悉相关疾病的治疗指南；5.5.了解基本的临床知识了解基本的临床知识 基本术语、基本的病生理指标基本术语、基本的病生理指标 如：肺功能监测结果、吸收热、白细胞升高的如：肺功能监测结果、吸收热、白细胞升高的三个因素三个因素5.5.清晰的身份定位：从事团队医疗工作的一员；清晰的身份定位：从事团队医疗工作的一员；6.6.良好的沟通能力：良好的沟

8、通能力： 自我形象的塑造（给人一种信任感）自我形象的塑造（给人一种信任感） 语言技巧（亲切感）语言技巧（亲切感）询问或明确任何用药相关项目，例如：询问或明确任何用药相关项目，例如：过敏史过敏史用药的连续性用药的连续性过敏或药品不良反应的监测参数过敏或药品不良反应的监测参数重复用药重复用药药物相互作用药物相互作用恰当的给药途径或方法恰当的给药途径或方法1516医疗实践临床药师在临床路径研究的作用1.临床药师应当在临床路径设计中提供具体化临床药师应当在临床路径设计中提供具体化、个体化的用药依据：、个体化的用药依据： 如抗菌药物的预防应用可以相对固定化；而如抗菌药物的预防应用可以相对固定化；而抗菌药

9、物的治疗应用只能设定原则，在具体抗菌药物的治疗应用只能设定原则，在具体实施中再根据患者病生理指标、临床症状、实施中再根据患者病生理指标、临床症状、监测结果（药敏、血药浓度）、药物特点选监测结果（药敏、血药浓度）、药物特点选定具体药物。定具体药物。呼吸科入临床路径疾病 肺脓肿肺脓肿 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 麻疹合并肺炎麻疹合并肺炎 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 慢性支气管炎慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 特发性肺纤维化特发性肺纤维化 胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤 原发性支气管肺癌原发性支气

10、管肺癌 支气管扩张症支气管扩张症 支气管哮喘支气管哮喘 支原体肺炎支原体肺炎 自发性气胸自发性气胸17研究1：临床路径对儿童肺炎的管理 住院天数；住院天数； 住院总费用；住院总费用； 西药费用；西药费用； 抗生素费用；抗生素费用； 检验费；检验费； 检查费；检查费； 治疗费；治疗费；重点评价临床路径对抗生素管理作用，包括：重点评价临床路径对抗生素管理作用，包括：抗生素使用率、抗生素平均使用天数、抗生素联抗生素使用率、抗生素平均使用天数、抗生素联用情况、抗生素使用级别；用情况、抗生素使用级别；18研究1：临床路径对儿童肺炎的管理 入组疾病：入组疾病： 支气管肺炎、毛细支气管炎、支原体肺炎患儿 评

11、价指标：评价指标： 住院天数、住院费用、临床疗效、抗生素使用情况； 管理结果（有统计学差别）：管理结果（有统计学差别）： 检验费用管理组较非路径管理组稍高； 总费用及抗生素使用天数、联用情况、使用级总费用及抗生素使用天数、联用情况、使用级别均较非路径管理组低；别均较非路径管理组低；杨洋，尹丽娟，彭东红，等杨洋，尹丽娟，彭东红，等.临床路径对儿童肺炎的管理作用分析临床路径对儿童肺炎的管理作用分析J.中华儿科杂志，中华儿科杂志，2013，51（10）：）：793-79719研究2：支气管哮喘临床路径实施效果评价 制定临床路径流程：科室临床路径实施小组参考卫生部下发的呼吸内科临床路径支气管临床路径，

12、结合本院实际情况及疾病的客观因素，设计临床路径表单，经医院管理部门审核后实施； 患者入院后按制定的支气管哮喘临床路径的流程严格执行； 满意度调查； 统计学处理；20研究3：临床药师参与“毛细支气管炎”临床路径制定的方法及效果分析 住院天数； 住院总费用； 西药费用； 抗生素费用； 其他费用；重点评价临床路径对抗生素管理作用，包括：抗生素使用率、抗生素平均使用天数、抗生素联抗生素联用情况用情况、抗生素使用级别；张伟，董懿珍张伟，董懿珍.临床药师参与临床药师参与“毛细支气管炎毛细支气管炎”临床路径制定的方法及效果分析临床路径制定的方法及效果分析J.中国医药指南，中国医药指南，2014，12（5）：

13、）：27-28.21研究4：慢性阻塞性肺疾病的路径实施分析p入组路径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时程实施时，可以进入路径。p标准住院日：标准住院日：10211021天。天。p出院标准： 1.症状明显缓解。2.临床稳定24小时以上。 22研究4：慢性阻塞性肺疾病的路径实施分析p治疗原则。1.1.戒烟。戒烟。（戒烟建议和健康宣教）（戒烟建议和健康宣教）2.一般治疗：吸氧，休息等。

14、3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌药物。5.处理各种并发症。p变异及原因分析。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。23慢性阻塞性肺疾病临床路径表单时间时间住院第住院第1-31-3天天住院期间住院期间主主要要诊诊疗疗工工作作询问病史及体格检查询问病史及体格检查进行病情初步评估，病情严重程度分级进行病情初步评估，病情严重程度分级上级医师查房上级医师查房明确诊断，决定诊治方案明确诊断，决定诊治方案开化验单开化验单完成病历书写完成病历书写上级医师查房上级医师查房评估辅助检查的结果评估辅助检查的结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案

15、，处理病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症可能发生的并发症观察药物不良反应观察药物不良反应指导吸入装置的正确应用指导吸入装置的正确应用住院医师书写病程记录住院医师书写病程记录重重点点医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：AECOPDAECOPD护理常规护理常规一三级护理常规（根据病情）一三级护理常规（根据病情）控制性氧疗控制性氧疗心电、血氧饱和度监测心电、血氧饱和度监测 ( (必要时必要时) )吸痰（必要时）吸痰（必要时）抗菌药物抗菌药物祛痰剂、支气管舒张剂祛痰剂、支气管舒张剂糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规、大便

16、常规血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-D-二聚体、二聚体、CC反应蛋反应蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查白、凝血功能、感染性疾病筛查痰病原学检查、胸片、心电图、痰病原学检查、胸片、心电图、B B超、肺功能超、肺功能胸部胸部CTCT、超声心动图、下肢静脉超声（必要时）、超声心动图、下肢静脉超声（必要时）维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡预防深静脉血栓（必要时）预防深静脉血栓（必要时）长期医嘱：长期医嘱：AECOPDAECOPD护理常规护理常规一三级护理常规（根据病情）一三级护理常规（根据病情）控制性氧疗控制性氧疗心电、血氧

17、饱和度监测心电、血氧饱和度监测 ( (必要时必要时) )吸痰（必要时）吸痰（必要时）抗菌药物抗菌药物祛痰剂、支气管舒张剂祛痰剂、支气管舒张剂糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）根据病情调整药物根据病情调整药物临时医嘱：临时医嘱：对症治疗对症治疗复查血常规、血气分析（必要时）复查血常规、血气分析（必要时）异常指标复查异常指标复查主要护理主要护理工作工作介绍病房环境、设施和设备介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划入院护理评估，护理计划观察患者情况观察患者情况指导氧疗、吸入治疗指导氧疗、吸入治疗静脉取血，用药指导静脉取血，用药指导进行戒烟建议和健康宣教进行戒

18、烟建议和健康宣教协助患者完成实验室检查及辅助检查协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反应观察疗效及药物反应指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法协助患者拍背排痰方法疾病相关健康教育疾病相关健康教育病情变异病情变异记录记录无无 有，原因：有，原因：.无无 有，原因：有，原因：.24p 入院第入院第2-10天天p 审核长期医嘱：审核长期医嘱： 所用药物的适应证、药物选择、单次剂量、每日给药次所用药物的适应证、药物选择、单次剂量、每日给药次数、用药疗

19、程、溶媒、用药途径、更换药物、联合用药数、用药疗程、溶媒、用药途径、更换药物、联合用药是否合理是否合理 有无药物相互作用有无药物相互作用 继续对抗菌药物和糖皮质激素进行药学监护，重点关注继续对抗菌药物和糖皮质激素进行药学监护，重点关注使用的时机、种类、用法、使用的时机、种类、用法、 用量、疗程用量、疗程 药物治疗效果评估，包括临床各项指标，症状是否好转。药物治疗效果评估，包括临床各项指标，症状是否好转。p 进行患者教育进行患者教育： 包括药物药理作用，用法用量，注意事项等。包括药物药理作用，用法用量，注意事项等。 提高患者依从性提高患者依从性25药学宣传戒烟治疗临床药师指导手册出版的报道系列丛

20、书十二本之一戒烟治疗临床药师指导手册出版的报道2014年6月12日中国医药报第107期（总第496期）第六版-临床用药版刊登了戒烟治疗临床药师指导手册出版的消息272014年5月30日，首都医科大学附属北京朝阳医院官方网站-新闻中心-医院新闻中报道了以“拒绝吸烟 控制与吸烟相关性疾病 药师为您护航”为题的宣传内容。28戒烟治疗临床药师指导手册出版的报道研究4：慢性阻塞性肺疾病的路径实施分析北京朝阳医院西院北京朝阳医院西院北京朝阳医院本部北京朝阳医院本部全院上半年平均住院日8.61d8.07d呼吸科上半年平均住院日10.82d10.50d全院上半年抗菌药物使用强度36.34呼吸科上半年抗菌药物使

21、用强度91.96呼吸科使用强度指标值116.5529住院医嘱审查工作简表病区审查时间审查药师病人姓名性别年龄住院号床号值得讨论医嘱条数目前诊断值得讨论医嘱及临床相关信息用药建议采纳情况随访情况编号编号CYJX-BMWJ-YSlcyx FB-2011-4z 制定日期：制定日期：首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院临床药师住院医嘱审查工作简表临床药师住院医嘱审查工作简表30临床沟通信息反馈表首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院门急诊不合理处方与临床沟通信息反馈表门急诊不合理处方与临床沟通信息反馈表科室：科室： 中医科中医科点评人：点评人： 药事办药事办点评日

22、期：点评日期：20142014年年5 5月月2121日至日至6 6月月2020日日超量处方：超量处方：无无编号编号日期日期患者编号患者编号性别性别年龄年龄医生医生诊断诊断问题药品问题药品规格规格数量数量 用法用量用法用量用药天数用药天数同意签字同意签字其他不合理处方：其他不合理处方：编号编号日期日期患者编号患者编号性别性别年龄年龄医生医生诊断诊断问题药品问题药品代码代码分级分级问题分析问题分析同意签字同意签字1 1不同意见，请说明理由：不同意见，请说明理由：1 1科室负责人签名：科室负责人签名： 备注：请各科室将此表于备注：请各科室将此表于本月本月2323日日前交回药事办临床药学室，到期未返回

23、将视为认同以上处方为前交回药事办临床药学室，到期未返回将视为认同以上处方为不合理不合理处方处方31结果 临床路径是一个计划、实施、检查和修正的循环过临床路径是一个计划、实施、检查和修正的循环过程，即结合本地区医疗水平、医疗条件、将所有为程，即结合本地区医疗水平、医疗条件、将所有为患者医疗负责的多学科、多专业成员群体组织起来患者医疗负责的多学科、多专业成员群体组织起来，共同参与规范诊疗的过程和行为；，共同参与规范诊疗的过程和行为； 临床路径制定方法是动态发展的，将不断完善。临床路径制定方法是动态发展的，将不断完善。 临床路径与临床指南相比其证据支持更充分，临床临床路径与临床指南相比其证据支持更充分，临床应用程度更成熟，执行要求更刚性。因此临床路径应用程度更成熟，执行要求更刚性。因此临床路径的采用应该更优先于临床指南。的采用应该更优先于临床指南。32药师的机遇与挑战药师的机遇与挑战u临床路径中最重要的一个方面就是药物治疗；路径临床路径中最重要的一个方面就是药物治疗；路径中规定了对某种特定疾病的大概用药范围及用药级中规定了对某种特定疾病的大概用药范围及用药级别和方法，有效约束和规范了临床用药，使不合理别和方法，有效约束和规范了临床用药，使不合理用药降至最低；用药降至最低；参与给药方案的制订、药学监护、药物应用评价参与给药方案的