血栓及止血检测-费鲜明1

1、正常止血凝血机能正常止血凝血机能凝血机制凝血机制- -防止出血不止防止出血不止抗凝机制抗凝机制- -防止血栓形成防止血栓形成（vessel wallvessel wall）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝（抗凝（anticoagulationanticoagulation）纤溶系统纤溶系统（fibrinolysisfibrinolysis）1 1. .血管壁：血管收缩、血流减慢血管壁：血管收缩、血流减慢2 2. .血小板血小板: : 粘附、聚集、释放、促凝、粘附、聚集、释放、促凝、收缩、血小板栓收缩、血小板栓( (白色栓子白色栓子

2、) )3 3. .凝血系统：内源和外源激活凝血系统：内源和外源激活 （红色栓（红色栓子）子）4.4.抗凝系统：抗凝系统：ATAT抑制内外源途径凝血因子抑制内外源途径凝血因子4 4. . 纤溶激活：血块自溶，血管修复纤溶激活：血块自溶，血管修复内因系外因系纤维蛋白凝固系活性化XII因子組織因子内皮細胞内皮細胞血管収縮血管収縮血管収縮血管収縮血管損傷血管損傷(出血出血)血小板血小板血小板血小板粘着放出凝集一次血栓内因系外因系纤维蛋白原線溶系活性化XII因子PA7PltPltPltPltBTG, PF4, TBSP, TAT, F1-2,ECECECECTMDD, FDP, fdp,FM, PAP,

3、PAI-1u-PAPAI-1(active)u-PAPAI-1/u-PAPAI-1/t-PAPAI-1(active)t-PAPlasminogenPlasminCross-Linked FibrinCross-Linked Fibrin Degradation Products 2-AntiplasminD-dimerD-dimer-EPAI-1t-PA纤溶系统活化机制纤溶系统活化机制（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.1.血管壁的完整性血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与Vit cVit c有

4、关有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性当当Vit c Vit c 缺乏或缺乏或plt plt 减减少时，管壁抵抗力下降少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血良好的弹力纤维良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-PLT-PLT粘附和启动凝血过程（粘附和启动凝血过程（） Von Willebrand Factor vWF (vW Von Willeb

5、rand Factor vWF (vW 因子因子) ) Fibronectin Fn (Fibronectin Fn (纤维结合蛋白纤维结合蛋白) ) Tissue Factor TF (Tissue Factor TF (组织因子组织因子 FIII)FIII) Endouthelin ET (Endouthelin ET (内皮素内皮素) ).神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血 / /停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘

6、附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径血管内皮细胞合成：血管内皮细胞合成： 前列环素前列环素I I2 2(PGI(PGI2 2) ) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt聚集聚集 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纤溶酶原、清除小凝块激活纤溶酶原、清除小凝块 血栓调节素血栓调节素(thrombomodulin TM)(thrombomodulin TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用 硫酸乙酰肝素或类肝素物质硫酸乙酰肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血

7、栓形成病理性血栓形成 （一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态 蛋白质蛋白质 glycoprotein GPglycoprotein GP 如：如：GPIGPIa a I Ib b II IIb b a a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷A A2 2 磷脂磷脂 (TXA(TXA2 2 ) )、血小板活化因子等、血小板活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PFPF3 3） 包膜包膜膜下：膜下：微管与微丝框架微管与微丝框架 维持形态、变形维持形态、变形 活化活化胞浆：胞浆：肌球、肌动蛋白肌球、肌动蛋白 血凝块缩小、加固血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：三种特殊颗粒： - -

8、颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体1.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质l GPIb-l vWF l III型胶原l 纤维结合蛋白（Fn）指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 IIb IIb血小板大量粘附、血小板大量粘附、聚集于血管破损处聚集于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关血凝块

9、血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固PLPL（PF3PF3）提供凝血因子催化表面）提供凝血因子催化表面 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性。维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性。 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓。粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓。 释放活性物质，促进血小板二次聚集，增强释放活性物质，促进血小板二次聚集，增强 血管收缩。血管收缩。 促进凝血过程。促进凝血过程。 血块收缩，形成稳固血栓。血块收缩，形成稳固血栓。血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子及血小板等参加的、复杂 的

10、酶促反应和分子聚合过程第一阶段：凝血酶原激活物形成第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，个，尚有高分子量激肽原尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)。大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子。依赖因子。正常情况下，所有因子都处于正常情况下，所有因子都处于无无活性状态（活性状态（酶原酶原）。）。FVII(a)

11、血管损伤血管损伤TFTF-VIIa-Ca+表面接触表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa+PLCa+FXaFVaCa+PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIa Ca+FXIII外源凝血系统外源凝血系统内源凝血系统内源凝血系统传统凝血机制传统凝血机制FXIIFXIFIXFXFVIITF凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原Ca+,FV,PF3第第一一阶阶段段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段内源性内源性外源性外源性凝血酶凝血酶Ca+,F,PF3纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白FXAPTTTTPTXIIXIIXVIIIVIIX

12、VII I（一）细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞噬噬清清除除凝血过程有关凝血过程有关物质和产物物质和产物血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶（antithrombin，AT）AT 灭活IIa、a 、IXa、 Xa、 XIIa、激肽释放酶肝素肝素a灭活灭活aa、TFTF、aa TF al 蛋白C（Protein C, PC）l 蛋白S（PS）l 血栓调节素（thrombomodulin, TM）l 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ，即PAI3)血管内皮细胞血管内皮细胞PC受体受体/PE蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a

13、凝血酶凝血酶+血栓血栓调节素调节素PAI3PAI3灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞 4、肝素：、肝素：硫酸粘多糖类物质，主要由肺和肠粘膜硫酸粘多糖类物质，主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成肥大细胞合成 主要抗凝作用：抗主要抗凝作用：抗FXa及及凝血酶凝血酶 抗凝机制：与抗凝机制：与AT密切相关密切相关 肝素与肝素与AT结合结合AT构型变化（活性中心暴露）构型变化（活性中心暴露）与与FXa或凝血酶结合成复合物（或凝血酶结合成复合物（1:1）灭活灭活FXa及及凝血酶（增强约凝血酶（增强约2000倍）倍） 促进内皮释放促进内皮释放t-PA，纤溶活性，纤溶活性FXIIF

14、XIFIXFXFVIITF凝血酶凝血酶原原纤维蛋白原纤维蛋白原Ca+,FV,PF3第一阶段第二阶段第三阶段内源性内源性外源性外源性凝血酶凝血酶Ca+,F,PF3纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白FXAT- 蛋白蛋白C系统系统TFPI 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIa PKXIIa PKu-PA t-PAu-PA t-PA纤维蛋白溶解系统组成与激活纤维蛋白溶解系统组成与激活纤溶酶原（纤溶酶原（PLG）

15、纤溶酶（纤溶酶（PL）纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)t-PA,u-PA激肽释放酶激肽释放酶 （内源性凝血途径）（内源性凝血途径）（一）纤溶酶原激活的途径（一）纤溶酶原激活的途径（有三条激活途径） （1）内激活途径）内激活途径 PK K tcu-PA（双）（双） PLG PL 此是继发性纤溶继发性纤溶的理论基础 FXIIaHMWKscu-PA（单）（单）纤维蛋白溶解机制纤维蛋白溶解机制 （2 2）外激活途径）外激活途径 PLG PL 此是原发性纤溶原发性纤溶的理论基础。 u-PAt-PAvECnEC血管血管肾小球

16、肾小球PAI1、PAI2（3 3）外源激活途径）外源激活途径 外界进入体内的溶栓药物如： SK、UK、rt-PA PLG PL 此为溶栓治疗溶栓治疗的理论基础。 SK、UKrt-PA纤维蛋白纤维蛋白(原原)的降解机制的降解机制纤维蛋白原纤维蛋白原非交联纤维蛋白非交联纤维蛋白交联纤维蛋白交联纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶X、Y、D、EB 1-42A、B、C、HX、Y、D、EB 15-42A、B、C、HX、Y、D、ED二聚体二聚体DD-E聚合物等聚合物等凝血酶凝血酶FXIIIaFPA、FPB血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常血小板质与量异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常凝血

17、因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加循环中凝血及抗凝物质增加血液流变性改变等综合因素血液流变性改变等综合因素【原原 理理】 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间，时间，主要主要反映血管壁和血小板相互作用。反映血管壁和血小板相互作用。用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm2-3mm深，观深，观察出血自然停止的时间。察出血自然停止的时间。【参考范围参考范围】 Duke Duke法法 1-3 min 4min1-3 min 4min为延长为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min

18、7min为延长为延长 BTBT测定器法测定器法 6.96.92.1min 9min2.1min 9min为延长为延长1. 1. BTBT长短主要受血小板因素（长短主要受血小板因素（数量和功能数量和功能）和血管壁（和血管壁（脆性和通透性脆性和通透性）因素的影响）因素的影响 2. 2. BTBT延长延长血小板明显减少：如原发性或继发性血小板减血小板明显减少：如原发性或继发性血小板减少性紫癜少性紫癜;血小板功能异常：如血小板无力症和巨大血小血小板功能异常：如血小板无力症和巨大血小板综合征板综合征 某些凝血因子严重缺乏：如某些凝血因子严重缺乏：如vWD、DIC；血管异常（罕见）：如遗传性血管周围结缔组

19、血管异常（罕见）：如遗传性血管周围结缔组织病织病;药物干扰：如服用阿司匹林、肝素、药物干扰：如服用阿司匹林、肝素、rt-PA等。等。临床价值有限临床价值有限3 3BTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 DICDIC高凝期高凝期【应用评价应用评价】BT是筛查血小板与血管相互作用的较敏感指标，通常采用出血时间测定器测定。BT操作复杂，切口大，一般不作为常规筛查，对有皮肤、黏膜出血，怀疑初期止血缺陷者可检查BT。检查前一周应停用抗血小板药物。vWF是血管内皮细胞合成和分泌的促凝物质。vWF是血小板粘附和聚集的物质基础。vWF是检测血管损伤和功能减低的金标准。1.v

20、WF:Ag测定测定【原理原理】 vWF:Ag + 乳胶包被McAb 免疫比浊法 浓度与浊度呈正相关【临床意义临床意义】（1）vWF:Ag减低 见于 VWD，是诊断vWD及其分型的指标（2）增高 见于可导致血管内皮细胞损伤的疾病，主要是血栓性疾病（动、静脉，微静脉）。2. vWF:A测定 【 原理】 vWF（ 含GpIb受体 ）+乳胶包被抗GpIb 浊度与GpIb受体呈正相关 （即即vWF：A与浊度呈正相关）与浊度呈正相关）【临床意义临床意义】vWF:A主要与vWF:Ag和FVIII:C结合，用于VWD的分型。（1）均正常，可排除VWD。（2）任一项减低，计算A/Ag，C/Ag比值，若均大 于0

21、.7，则为VWD 1型（vWF量减少）量减少）。（3）若A/Ag0.7， VWD 2A,B，M三型（结构或功能缺陷）。（结构或功能缺陷）。以多聚体电泳鉴别。（4）若A/Ag0.7,C/Ag1.0。 【应用评价应用评价】 vWF:Ag是检测vWF最常用的指标，vWF:A主要指vWF的GPIb受体分子数量，二者比值对VWD分型有价值。 血小板的止血功能血小板的止血功能 主要：主要： 粘附、聚集、释放粘附、聚集、释放 其次：其次： 促凝、血块收缩 筛查试验：筛查试验：(1)(1)血小板计数血小板计数（Platelet countPlatelet count）(2)(2)血块收缩试验血块收缩试验(CR

22、T)(CRT) 血小板计数血小板计数 【参考范围参考范围 100-300 100-300 10109 9/L /L 100 400400 10109 9/L/L为增加为增加 【临床意义临床意义】血小板减低导致止血功能障碍，血小板减低导致止血功能障碍，见血液一般检查见血液一般检查血液凝血液凝固固-血血凝块凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固【原理原理】测定血清占测定血清占血浆的比例血浆的比例 全血标本注入试管中，加入全血标本注入试管中，加入CaCa2+2+和凝血酶，和凝血酶，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比静置

23、，观察析出的血清占原有全血量的百分比。 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度 2h 2h 开始退缩开始退缩 18h-24h 18h-24h 完全退缩完全退缩血块收缩率血块收缩率= =血清血清(ml)/(ml)/全血全血(ml)(ml) (100%-Hct%)(100%-Hct%)100%100% 参考范围：参考范围：48%48%64%64%1 1主要用于血小板功能测定的初筛试验主要用于血小板功能测定的初筛试验2 2收缩不良见于：收缩不良见于： a) a) 血小板功能异常或量血小板功能异常或量 （尤其（尤其50 正常对照值正常对照值10s10s，延长，延长 正常对照值正常对照值5s5s，缩短，缩

24、短 延长：延长： 1. 1. 主要检测内源途径凝血因子缺陷主要检测内源途径凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙血友病甲、乙、丙） 2. 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3. 3. 严重肝病、严重肝病、DIC.DIC. 4. 4. 循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多5 5普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标高凝状态高凝状态(hypercoagulation state)(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、（脑血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期）【原原 理理】血液血液从

25、血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷表面接触表面接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）纤维蛋白形成（血液凝固） 【参考范围参考范围】 内源性途径因子测定的初筛试验内源性途径因子测定的初筛试验延长：延长： 1. 1. 因子因子、严重减少严重减少，如血友病，如血友病 2. 2. 凝血酶原凝血酶原严重减少严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 3. 纤维蛋白原纤维蛋白原严重减少严重减少，如，如DICDIC、纤溶亢进、先天性、纤溶亢进、先天性缺乏缺乏缩短缩短: : 高凝状态（高凝状态（hypercoagulation statehypercoag

26、ulation state） 如血栓性疾病如血栓性疾病【原理原理】标准化凝血酶标准化凝血酶+血浆，测定凝固时间。血浆，测定凝固时间。【参考范围参考范围】（1618）s,超过正常对照值超过正常对照值3s有意义。有意义。【临床意义临床意义】延长：延长：（1）低）低Fg或异常或异常Fg血症。血症。（2）肝素或类肝素抗凝物质存在。）肝素或类肝素抗凝物质存在。（3）原发或继发纤溶，）原发或继发纤溶，FDP升高或升高或Fg减低。减低。缩短：一般无临床意义。缩短：一般无临床意义。【原理原理】凝血酶凝血酶+ +稀释血浆，测定凝固时间，稀释血浆，测定凝固时间，凝固时间与浓度成负相关，根据标准曲线凝固时间与浓度成

27、负相关，根据标准曲线计算计算FgFg浓度。浓度。( (属确诊试验属确诊试验) )【参考范围参考范围】von Claussvon Clauss法法：（：（2-42-4）g/Lg/L 2g/L 4g/L4g/L为异常为异常【临床意义临床意义】 减少：减少： 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDIC（消耗过多）（消耗过多） 3 3严重肝病严重肝病 增高：增高： 1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤、应急等手术创伤、恶性肿瘤、应急等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期（1）外源凝血途径凝血因

28、子检测）外源凝血途径凝血因子检测（2）内源凝血途径凝血因子检测）内源凝血途径凝血因子检测（3）共同途径凝血因子（）共同途径凝血因子（Fg）检测）检测【应用评价应用评价】（1）各筛查试验可能受到抗体或抗凝）各筛查试验可能受到抗体或抗凝物质的干扰而出现延长。物质的干扰而出现延长。（2）各凝血试验延长，不一定代表有）各凝血试验延长，不一定代表有凝血因子量减少，可能是因子结构异凝血因子量减少，可能是因子结构异常导致活性减低。常导致活性减低。（3）各试验结果异常应以超过正常对）各试验结果异常应以超过正常对照值相应秒数为标准。照值相应秒数为标准。（1）FII、V、VII、X促凝活性测定【原理】 测定血浆外

29、加不同因子缺乏的血浆，采用PT测定原理，根据标准曲线计算各因子促凝活性。（2）FVIII、IX、XI、XII促凝活性测定【原理】 测定血浆外加不同因子缺乏的血浆，采用APTT测定原理，根据标准曲线计算各因子促凝活性【参考范围参考范围】 凝血因子促凝活性以相当于健康人活性的百分率表示，参考范围波动大，因实验室而异。【临床意义临床意义】 在筛查试验异常基础上，测定凝血因子活性，可明确试验延长的原因。（1）PT延长：延长：排除抗凝物质或者因子抗体，可能FII、V、VII、X活性减低。 生成减少：肝病、V缺乏，先天性缺陷 消耗增加： DIC（2）PT缩短：缩短：因子活性增高,血栓前状态和血栓性疾病（3

30、）APTT延长：延长：可能FVIII、IX、XI、XII和FII、V、 X活性减低。 生成减少：肝病、血友病、V缺乏，先天性缺陷。 消耗增多：DIC（FVIII活性增高活性增高）（4）APTT缩短：缩短：因子活性增高,血栓前状态和血栓性疾病（5）外科手术前，）外科手术前，大手术：活性60%，小手术：35%。 基本常识基本常识内源凝血系统试验：内源凝血系统试验：CT.APTT外源凝血系统试验：外源凝血系统试验：PT共同途径试验：共同途径试验：TTF：C减低：血友病减低：血友病A（分型（分型)F：C减低：血友病减低：血友病BVitK依赖因子：依赖因子：、含量最高含量最高/分子量最大凝血因子：分子量

31、最大凝血因子：Fg半衰期最短因子：半衰期最短因子：FVII半衰期最长因子：半衰期最长因子：FXIII不稳定因子：不稳定因子：FVIII和和V（1）APTT延长延长因子缺乏或肝素、因子抗体、抗磷脂抗体，纠正试验鉴别：因子缺乏或肝素、因子抗体、抗磷脂抗体，纠正试验鉴别：正常人血浆与病人血浆等量混合，再测定正常人血浆与病人血浆等量混合，再测定APTT，仍延长，仍延长则含则含因子抗体或抗凝物质因子抗体或抗凝物质。（2）凝血酶时间延长）凝血酶时间延长Fg缺陷或者肝素。甲苯胺蓝纠正试验：血浆加入甲苯胺缺陷或者肝素。甲苯胺蓝纠正试验：血浆加入甲苯胺蓝，中和肝素，延长的蓝，中和肝素，延长的TT恢复正常，则为恢

32、复正常，则为肝素干扰肝素干扰。（3）临床中，患者血浆抗凝物质多为肝素或者抗磷脂抗体，）临床中，患者血浆抗凝物质多为肝素或者抗磷脂抗体，在在APTT和和TT均延长而均延长而Fg正常时，多为肝素所致，若只有正常时，多为肝素所致，若只有APTT延长，基本是抗磷脂抗体干扰，因此延长，基本是抗磷脂抗体干扰，因此纠正试验无实纠正试验无实用价值用价值，很少做。，很少做。1.病理性抗凝物质病理性抗凝物质（1）肝素浓度测定（抗FXa活性）（2）狼疮抗凝物质（）狼疮抗凝物质（LAC）测定）测定2.生理性抗凝物质生理性抗凝物质（1）抗凝血酶（）抗凝血酶（AT）测定）测定（2）蛋白）蛋白C（PC）测定）测定（3）蛋白

33、）蛋白S（PS）测定）测定（4）组织因子途径抑制物（）组织因子途径抑制物（TFPI）测定）测定（5）凝血酶）凝血酶-抗凝血酶复合物（抗凝血酶复合物（TAT）测定）测定【原理原理】以硅激活FXII，采用APTT测定原理，及硅化凝血时间（SCT），在筛查筛查和确诊确诊试剂中分别加入低浓度低浓度（干扰凝固干扰凝固）和高高浓度浓度（中和中和LAC）人工合成磷脂，若筛查试验SCT延长，而确诊试验SCT恢复，则存在LAC。计算方法：分别计算筛查SCT和确诊SCT与正常对照SCT比值，得到筛查比值（SR）和确诊比值（CR）,再计算SR/CR值即为标准化LAC比值（NLR），根据比值大小判断有无LAC。狼疮抗

34、凝物测狼疮抗凝物测定定【参考范围参考范围】 SR1.2, NLR1.2时，作确诊试验并计算NLR， NLR 1.21.5：LAC弱阳性； 1.52.0：LAC阳性 2.0：LAC强阳性【原理原理】血浆加入过量凝血酶，形成凝血酶-抗凝血酶复合物，剩余凝血酶作用于发色底物，使之释放出显色基团对硝基苯胺（pNA),颜色的深浅与剩余凝血酶含量与活性呈正相关，与AT呈负相关，根据吸光度可从标准曲线计算AT:A。【参考范围参考范围】80%-120%（发色底物法）【临床意义临床意义】AT增高增高：急性出血性疾病，口服抗凝血药。AT减低：减低：高凝状态可致血栓形成（1）遗传缺陷：含量或/和活性减低（2）获得性

35、减低： 丢失增加：肾病综合征 合成减少：各种肝病 消耗增多：DIC、脓毒血症等（3）新生儿：肝脏未成熟（4）药物影响：肝素治疗初期，雌激素治疗3. AT减低可导致肝素治疗效果减低甚至无效。减低可导致肝素治疗效果减低甚至无效。（1）纤维蛋白（原）降解产物（）纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定）测定（2）D-二聚体（二聚体（D-D）测定）测定（3）硫酸鱼精蛋白副凝固试验（）硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）试验）【原理原理】 免疫比浊法：血浆中加入乳胶包被的FDPs多克隆抗体，FDPs与相应抗体结合，使样本浊度增加，浊度强度与FDPs浓度呈正相关，根据浊度大小通过标准曲线可计算浓度。【参考范围参

36、考范围】血浆5mg/L【临床意义临床意义】 FDPs包括Fg和Fb的降解产物，其浓度反映体内总的纤溶活性。（1）增高：）增高：原发性和继发性纤溶所致 临床各科可导致高凝状态及血栓形成疾病：肿瘤、白血病、外伤、手术、感染、肝炎、休克、出血、流产、妊娠以及DIC、DVT、肺梗死、心肌梗死和脑梗死等。（2）FDP为溶栓治疗是否有效的监测指标。为溶栓治疗是否有效的监测指标。【临床意义临床意义】 D-DD-D是纤溶酶作用于是纤溶酶作用于交联纤维蛋白交联纤维蛋白的特异分子标的特异分子标记物，是继发性纤溶的特异指标，有很高的敏感记物，是继发性纤溶的特异指标，有很高的敏感度。度。1.1. 继发性纤溶增高：继发

37、性纤溶增高：临床各科可导致高凝状态及 血栓形成疾病：肿瘤、白血病、外伤、手术、 感染、肝炎、休克、出血、流产、妊娠以及 DIC、DVT、肺梗死、心肌梗死和脑梗死等。 2.2.原发性纤溶症：原发性纤溶症：不升高不升高, ,此是两者鉴别的重要指标。此是两者鉴别的重要指标。3.3.排除排除DVTDVT和和PEPE的指标：的指标：D-DD-D不升高，可排除。不升高，可排除。4.4.观察溶栓疗效：观察溶栓疗效：溶栓治疗后，溶栓治疗后，D-DD-D先于先于FDPFDP恢复正恢复正常。常。 【原原 理理】纤溶过程中纤溶过程中FDP FDP （X X片段）片段） 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 FMFM游离游离 纤维

38、蛋白单体纤维蛋白单体 FDP-FMFDP-FM复合物复合物 FMFM聚集聚集 （肉眼可见的丝状絮状胶冻状沉淀）（肉眼可见的丝状絮状胶冻状沉淀）【参考值参考值】 正常人阴性正常人阴性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test, 3P test, 3P试验）试验）阳性：阳性： 1 1提示血中大片段提示血中大片段FDPFDP和和FMFM增多，见于增多，见于DICDIC早、早、中期中期/ /纤溶亢进纤溶亢进 2 2继发性纤溶与原发性鉴别继发性纤溶与原发性鉴别 3 3大出血（创伤、手术、咯大出血（创伤、手术

39、、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：阴性： 1 1正常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期（1）组织性纤溶酶原激活剂（t-PA）测定（2）纤溶酶原（PLG）测定（3）纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）测定（4）纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）测定 费用高，临床应用较少。费用高，临床应用较少。 血栓与止血的检测主要用于血小板量与质异常、血栓与止血的检测主要用于血小板量与质异常、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，鉴别诊断、病情观察、疗

40、效评价和预后判断， 用于抗凝、溶栓、抗血小板治疗的监测。用于抗凝、溶栓、抗血小板治疗的监测。 血栓与止血检查方法繁多，可先选择简单易行的血栓与止血检查方法繁多，可先选择简单易行的筛选试验，筛选试验，再逐步做再逐步做确诊试验。确诊试验。一期止血一期止血缺陷指血管壁和血小板异常所致的出血性缺陷指血管壁和血小板异常所致的出血性疾病。疾病。1筛选试验筛选试验血小板计数血小板计数(Plt)和出血时间和出血时间(BT)2诊断试验诊断试验血小板减少原因血小板减少原因:骨髓穿刺涂片、骨髓活检、血骨髓穿刺涂片、骨髓活检、血小板寿命测定、血小板相关免疫球蛋白测定等。小板寿命测定、血小板相关免疫球蛋白测定等。血小板

41、功能异常血小板功能异常:血小板粘附试验、血小板聚集血小板粘附试验、血小板聚集试验、血块收缩时间等。试验、血块收缩时间等。 （1）Plt和和BT都正常：都正常：多见于血管壁异常所致的出多见于血管壁异常所致的出血性疾病，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性血性疾病，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细胞血管扩张症和其他血管性紫癜。出血性毛细胞血管扩张症和其他血管性紫癜。（2）Plt减少，减少，BT延长：延长：多数为血小板减少性紫癜多数为血小板减少性紫癜（3）Plt增多，增多，BT延长：延长：多数为血小板增多症多数为血小板增多症（4）Plt正常，正常，BT延长：延长：见于：血小板功能异常：血小板无

42、力症等见于：血小板功能异常：血小板无力症等某些凝血因子严重缺乏：低（无）纤维蛋白原某些凝血因子严重缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。症、血管性血友病。二期止血二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物质所致的出血性疾病缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物质所致的出血性疾病1筛选试验筛选试验APTT和和PT（1）APTT和和PT都正常：都正常：除正常人外，仅见于先天性和获得性因子除正常人外，仅见于先天性和获得性因子缺乏症。缺乏症。（2）APTT延长，延长，PT正常：正常：多数见于内源性凝血途径异常多数见于内源性凝血途径异常（FVIII,IX,XI,XII）,自身免疫疾病。常见于血友病甲，乙。自身免疫疾病。

43、常见于血友病甲，乙。（3）APTT正常，正常，PT延长：延长：多数见于外源性凝血途径缺陷。多数见于外源性凝血途径缺陷。（4）APTT和和PT都有延长：都有延长：共同凝血途径缺陷（共同凝血途径缺陷（FI,II，V,X），以及），以及肝脏疾病、应用肝素等。肝脏疾病、应用肝素等。2诊断试验诊断试验凝血因子缺乏可选用纠正试验、凝血因子缺乏可选用纠正试验、凝血因子活性测定凝血因子活性测定。指纤维蛋白（原）和凝血因子被纤溶酶降解所引起的指纤维蛋白（原）和凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血。出血。1.筛选实验：筛选实验：FDP和和D-D1）FDP和和D-D均正常：均正常：表示纤溶活性正常，出血与纤溶无关表示纤

44、溶活性正常，出血与纤溶无关2）FDP阳性，阳性，D-D阴性：阴性：多为原发性纤溶症或多为原发性纤溶症或FDP假阳性如假阳性如肝病、术后大出血、重症肝病、术后大出血、重症DIC、纤溶初期等（、纤溶初期等（不可能不可能DD阴阴性性）：）：单纯原发纤溶不存在。单纯原发纤溶不存在。3）FDP阴性，阴性，D-D阳性：阳性：多数为继发性纤溶症或多数为继发性纤溶症或FDP假阴性假阴性如如DIC、血栓形成和溶栓治疗等（、血栓形成和溶栓治疗等（不存在不存在）。）。4）FDP和和D-D均阳性：均阳性：见于继发性纤溶，如、血栓性疾病、见于继发性纤溶，如、血栓性疾病、DIC和溶栓治疗。临床最常见。和溶栓治疗。临床最常

45、见。 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间 血浆纤溶酶原活性血浆纤溶酶原活性 血浆纤溶酶原激活抑制物血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性活性 血浆血浆2-纤溶酶抑制物活性纤溶酶抑制物活性 血浆凝血酶时间血浆凝血酶时间 血浆纤溶酶血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定抗纤溶酶复合物测定【概念概念】血液有形或无形成分的生物化学和血液流变性发生病理改变，有可能发生血栓或血栓性疾病的状态。（1）PT和APTT缩短（2）Fg浓度增高（3）PAR增高（4）血液黏度增高优点：优点：简单、方便、快速、经济简单、方便、快速、经济缺点：缺点： 敏感性相对较低。敏感性相对较低。 主要检测各系统特定成分和分子标志物。主要检测各系统特定

46、成分和分子标志物。（1）vWF:Ag/ET-1/TM增高：内皮损伤增高：内皮损伤（2）P-选择素选择素/ -TG增高：增高：PLT活化活化（3）TF增多：组织损伤释放增多：组织损伤释放TF，启动外源途径，启动外源途径（3）sFM/F1+2/FPA增高：凝血酶增多增高：凝血酶增多（4）TAT增高增高/AT：A减低减低：结合凝血酶致消耗增：结合凝血酶致消耗增加加（5）FDP和和D-D/PLG正常：纤溶活性减低正常：纤溶活性减低动脉血栓动脉血栓: ACS、脑梗死、PE 诊断项目选择原则：血小板和血管内皮细血小板和血管内皮细胞损伤标志物胞损伤标志物（vWF、ET、P-selectin、PAR等），凝血

47、与纤溶有一定改变，APTT和PT多无变化。2. 静脉血栓静脉血栓：DVT、PE、浅静脉血栓 诊断项目选择原则：凝血因子和纤溶活性凝血因子和纤溶活性（凝血活化标志、AT、D-D等）。 DICDIC是一种发生在感染、外科手术或创伤、恶性肿瘤、产是一种发生在感染、外科手术或创伤、恶性肿瘤、产科意外等许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导科意外等许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身致全身微血栓形成微血栓形成，凝血因子被大量消耗并，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进继发纤溶亢进，引起全身出血血栓的综合征。引起全身出血血栓的综合征。 发病早期凝血系统功能亢进，高凝状态发病早期凝血系统功能亢进

48、，高凝状态/ /血小板聚集和血血小板聚集和血栓形成栓形成; ;其后消耗大量凝血因子和继发性纤溶亢进。其后消耗大量凝血因子和继发性纤溶亢进。 临床表现为临床表现为栓塞栓塞、微循环障碍、溶血及、微循环障碍、溶血及出血出血等。等。 诊断根据病人的临床资料和实验室检查综合判断。诊断根据病人的临床资料和实验室检查综合判断。 特点：特点： 血小板聚集血小板聚集纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积凝血活性减低：凝血活性减低：血小板和凝血因子消耗血小板和凝血因子消耗继发性纤溶亢进：继发性纤溶亢进：内激活途径内激活途径出血症状：出血症状：止血障碍止血障碍 严重或多发性出血；严重或多发性出血； 不能用原发病解释的微循环障碍或

49、休克；不能用原发病解释的微循环障碍或休克； 广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、或不明原广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭； 抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。DIC临床分期：临床分期：临床前期临床前期-前前DIC早期早期DIC -初发性高凝期初发性高凝期中期中期DIC -DIC的代偿期的代偿期中后期中后期DIC-消耗性低凝期消耗性低凝期后期后期DIC -继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 DIC的实验室诊断 同时有下列3项以上异常：、PLT100109/L或呈进行性下降 （肝病、白血病患者血小板小于50109/L）。、FIB55

50、分分 1.1.危险性因素：存在诱发因素危险性因素：存在诱发因素 2 2分分 2.2.实验室：实验室： PLtPLt 100100* *109/L 0109/L 0分；分；100 1100 1分；分；50 250 2分分 纤维蛋白相关标志物（纤维蛋白相关标志物（sFMC/FDPsFMC/FDP）未增高未增高0 0分分 ；中度增高；中度增高2 2分；重度增高分；重度增高3 3分分 PTPT 3s 06s 26s 2分分 FgFg 1.0g/L 01.0g/L 0分，分，1.0g/L 1100100* *109/L 0109/L 0分；分；100 1100 1分；分； 随后检测上升随后检测上升-1-

51、1分，分， 稳定稳定0 0分，进行性下降分，进行性下降+1+1分分 PTPT： 3s 03s 13s 1分分; ; 随后检测，缩短随后检测，缩短-1,-1,稳定稳定0 0，进行性延长，进行性延长+1+1 纤维蛋白相关标志物（纤维蛋白相关标志物（sFMC/FDPsFMC/FDP）：）：未增高未增高0 0分分 ；增高；增高1 1分；分； 随后检测降低随后检测降低-1-1分，稳定分，稳定0 0分，进行性增高分，进行性增高+1+1分分 特殊检测标准：特殊检测标准：抗凝血酶抗凝血酶AT:AT:正常正常-1-1分；降低分；降低1 1分分蛋白蛋白C C（PCPC）：正常）：正常-1-1分；降低分；降低1 1

52、分分凝血酶凝血酶- -抗凝血复合物（抗凝血复合物（ATAATA）：正常）：正常-1-1分；升高分；升高1 1分分其他（其他（F1+2F1+2，PAPPAP）: :正常正常-1-1分；异常分；异常1 1分分累计积分判断病情进展累计积分判断病情进展 抗凝药物抗凝药物肝素（普通肝素和低分子量肝素，肝素（普通肝素和低分子量肝素，急性抗急性抗凝，起效快凝，起效快）口服抗凝药（口服抗凝药（长期抗凝，起效慢长期抗凝，起效慢） 目的：目的：降低凝血因子活性或阻止凝血因子降低凝血因子活性或阻止凝血因子激活，防止血栓形成，阻止血栓的发展激活，防止血栓形成，阻止血栓的发展 副作用：副作用：出血出血 预防措施：预防措

53、施：监测相关指标监测相关指标 抗凝药物的作用机制抗凝药物的作用机制肝素：肝素：AT具有抗凝血酶、具有抗凝血酶、FXa以及其它含以及其它含丝氨酸残基凝血因子（丝氨酸残基凝血因子（IX、XI、XII、VII）的作用，肝素通过与的作用，肝素通过与AT-3结合，能显著增结合，能显著增强强AT的抗凝活性，从而具有抗凝作用的抗凝活性，从而具有抗凝作用普通肝素：普通肝素：抗抗FIIa:FXa=1：1低分子量肝素：低分子量肝素：抗抗FIIa:FXa=2.5：1 口服抗凝剂口服抗凝剂维生素维生素K拮抗剂（香豆素类和双香豆素类）拮抗剂（香豆素类和双香豆素类）作用机制：作用机制：FII、FVII、FIX和和FX在成

54、熟过程在成熟过程中需要维生素中需要维生素K参与，为依赖维生素参与，为依赖维生素K的凝的凝血因子，口服抗凝剂可抑制血因子，口服抗凝剂可抑制VK参与前述凝参与前述凝血因子形成有活性的因子，从而发挥抗凝血因子形成有活性的因子，从而发挥抗凝作用作用 普通肝素（普通肝素（UFH）副作用副作用血小板减少（血小板减少（0-5%）出血（出血（7%10%）监测指标监测指标APTT、血小板计数、血小板计数AT:A和和ACT APTT内源性凝血内源性凝血系统的筛查指标系统的筛查指标简便、自动化、快速、实用（实验室常规测定）简便、自动化、快速、实用（实验室常规测定）监测监测UFH的的首选指标首选指标小剂量小剂量UFH

55、（5K10KU/24h）无须监测，）无须监测，中中等剂量以上等剂量以上(10KU/24h)必须监测必须监测理想理想APTT值：值：患者患者/正常对照正常对照(1.52.5)2.5，出血风险增加，出血风险增加 血小板计数血小板计数肝素治疗肝素治疗血小板减少血小板减少HIT（214d）血小板计数简单、方便、自动化、实用血小板计数简单、方便、自动化、实用PLT50X109/L或小于基线或小于基线50%，停药停药PLT20X109/L，补充血小板补充血小板HITII型禁用肝素型禁用肝素 AT:AUFH抗凝作用依赖抗凝作用依赖ATAT:A正常参考范围：正常参考范围：80%120%AT:A70%，UFH效

56、果降低效果降低AT:A70%，否则补充血浆或凝，否则补充血浆或凝血酶制剂血酶制剂自动化、简单、快速自动化、简单、快速 ACT比比APTT敏感、但不实用敏感、但不实用及时监测：主要用于体外循环和血液透析及时监测：主要用于体外循环和血液透析 肝素浓度测定肝素浓度测定以发色底物法测定以发色底物法测定UFH抗抗FX活性来测定其活性来测定其浓度，不方便，不实用浓度，不方便，不实用有效剂量：有效剂量：0.20.5U/ml 低分子量肝素（低分子量肝素（LMWH）出血几率低，约为出血几率低，约为UFH的的1/3大剂量需监测大剂量需监测监测监测UFH指标不适用于指标不适用于LMWH-与剂量、疗效、血栓形成均无明

57、显相关性与剂量、疗效、血栓形成均无明显相关性采用抗采用抗FXa活性作为监测指标活性作为监测指标预防：预防：0.20.4AFXaIU/ml治疗：治疗：0.50.7AFXaIU/ml监测时间：监测时间：持续静滴：随时监测持续静滴：随时监测间歇静滴间歇静滴/皮下注射皮下注射：注射前半小时：注射前半小时/下次用药前下次用药前 口服抗凝剂（华法林）口服抗凝剂（华法林）VK易受易受饮食饮食影响，影响，代谢酶变异代谢酶变异，华法林治，华法林治疗疗窗窄，起效慢窗窄，起效慢出血或药物抵抗出血或药物抵抗PT是监测华法林治疗的是监测华法林治疗的首选指标首选指标PT敏感、方便、快速、自动化、实用敏感、方便、快速、自动

58、化、实用不同实验室不同试剂不同实验室不同试剂PT差异较大差异较大WHO推荐采用推荐采用INR作为监测指标（可比性）作为监测指标（可比性）INR=PTRISI（PTR=病人病人PT/对照者对照者PT）广泛广泛使用使用INR作为监测指标作为监测指标中国中国INR(2.02.5)，欧美（，欧美（2.03.0） 抗血小板药物的重要性抗血小板药物的重要性动脉血栓形成与血小板活化关系密切。动脉血栓形成与血小板活化关系密切。静脉血栓与凝血系统激活关系密切。静脉血栓与凝血系统激活关系密切。抗血小板治疗，是动脉血栓性疾病临床治抗血小板治疗，是动脉血栓性疾病临床治疗的基础。疗的基础。血管性死亡是第一位的！血管性死亡是第一位的！冠心病、缺血性脑卒中