冠心病调脂治疗

1、会计学1冠心病调脂治疗冠心病调脂治疗第1页/共64页2v他汀治疗的目标及原则他汀治疗的目标及原则v他汀类药物的调脂特点他汀类药物的调脂特点v他汀治疗的依从性与费用问题他汀治疗的依从性与费用问题v他汀药物的安全性的最新证据他汀药物的安全性的最新证据v安全性的临床意义安全性的临床意义内容提要内容提要第1页/共64页第2页/共64页3他汀类药物的临床益处他汀类药物的临床益处v使患者长期获益使患者长期获益降低心血管事件的发生率降低心血管事件的发生率降低死亡率降低死亡率v他汀类药物的多效性：他汀类药物的多效性：降低降低LDL-C降脂之外的作用降脂之外的作用第2页/共64页第3页/共64页4NCEP AT

2、P III指南最新建议指南最新建议 强调对心血管危险因素的评估和控制，即根据患者的危险分根据患者的危险分层，层，确定个体化的治疗方案，针对不同的人群，分别采用不同的降脂目标，以获得更好的临床疗效。NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39他汀治疗的原他汀治疗的原则则第3页/共64页第4页/共64页5 治疗性生活方式改变（TLC）仍然是临床治疗的最基本步骤，是药物发挥有益作用的基础，因为TLC以降脂以外的多种机制来减低心血管危险。 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP ATP III指南最新建议指南最新

3、建议他汀治疗的原则他汀治疗的原则第4页/共64页第5页/共64页6根据危险分层，根据危险分层， 确定个体化治确定个体化治疗方案疗方案v 极高危极高危 (Very high risk)人群人群v 高危高危 (High risk)人群人群v 中度高危中度高危 (Moderately high risk)人人群群v 中度危险中度危险 (Moderate risk)人群人群v 低危低危 (Low risk)人群人群NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39第5页/共64页第6页/共64页7v高危患者及极高危患者为临床高危患者及极高危患者为临床他汀治疗的目标人群他

4、汀治疗的目标人群v高危患者及极高危患者治疗目高危患者及极高危患者治疗目标及切点有明显区别标及切点有明显区别根据危险分层，根据危险分层， 确定个体化治确定个体化治疗方案疗方案NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39第6页/共64页第7页/共64页8极高危极高危 (Very high risk)人群：人群：存在确定性的心血管疾病，加以：(1) 多种重要危险因素，尤其糖尿病；(2) 严重和控制不良的危险因素,尤其是继续吸烟；(3) 代谢综合征的多种危险因素，尤其是TG 200mg/dl+非HDL-C 130mg/dl且HDL-C40mg/dl；(4) 急性冠

5、脉综合征。危险分层危险分层极高危人群极高危人群NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39第7页/共64页第8页/共64页9极高危人群的治疗目标及切极高危人群的治疗目标及切点点对极高危对极高危 (Very high risk)人群的治疗人群的治疗策略：策略：原则：强化调脂治疗推荐的LDL-C的目标值是100mg/dl；LDL-C100mg/dl时开始治疗；NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39第8页/共64页第9页/共64页10JAMA 2001:285;24862497CHD 或或 CHD 等危等危征征 20%

6、NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39第10页/共64页第11页/共64页12对高危对高危 (High risk)人群的治疗策略：人群的治疗策略： LDL-C目标值为目标值为100mg/dlv 如果如果LDL-C100mg/dl，降降LDL-C药物与生活方式药物与生活方式改变同时进行；改变同时进行；v 如果如果LDL-C100mg/dl，可考虑选择应用降可考虑选择应用降LDLC药药物以达到物以达到LDL-C200mg/dl，非非HDL-C为次要目标，非为次要目标，非HDL-C目标值应较目标值应较LDL-C目标值高目标值高30mg/dl。 高危人群的的

7、治疗目标及切点高危人群的的治疗目标及切点NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39第11页/共64页第12页/共64页13Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID

8、 Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | PROSPER Study Group. Lancet 2002;360:1623-30. | Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22 | Schwartz GG et. al. JAMA 2001;285:1711-1718 | Pitt B et. al. N Engl J Med 1999;341:70-76 | Liem AH et. al. Eur Heart J 2002;23:1931-1937

9、| Ross AM et. al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-1962 PCIPCI后后第12页/共64页第13页/共64页14大型临床研究结果证实：大型临床研究结果证实：Serruys PW, et al. JAMA. 2002; 287(24): 3215-22Holdaas H, et al. Lancet. 2003; 361(9374): 2024-31 40353025201510504SMIRACLALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERPROVE-ITTNT他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显他汀类药物在降低心血管事件发生

10、方面无明显差异差异第13页/共64页第14页/共64页15减少斑块血栓因子产生防止组织因子释放Corti et al. Am J Med 2002;113:668-680.Crisby et al. Circulation 2001;103:926-933.第14页/共64页第15页/共64页16他汀类药物的调脂特点他汀类药物的调脂特点药物 LDL-C HDL-C 甘油三酯氟伐他汀氟伐他汀 80 mg -38% +21% -31%普伐他汀 40 mg -34% +12% -24%辛伐他汀 40 mg -41% +9% -18%阿托伐他汀 20 mg -43% +9% -26% 氟伐他汀可显著升

11、高氟伐他汀可显著升高 HDL-C 达达21%。 Ballantyne C, et al. Clin Ther 2001; 23: 17792 第15页/共64页第16页/共64页17糖尿病糖尿病LDL 颗粒LDL-C 水平正常, 但是:LDL-C 水平正常非糖尿病非糖尿病LDL 颗粒 LDL 颗粒数目 apoB 浓度低低冠心病危险冠心病危险高高小而密的LDL结合更多的 apoBAdapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921;

12、Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582. apoB LDL-C一项病例对照研究发现，以小而致密LDL颗粒为主的LDL亚型特征可使MI的危险增加约3倍第16页/共64页第17页/共64页18 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 28%密度密度ApoB (mg/dL)安慰剂（n=39）基线氟伐他汀（n=31）基线8周8周来适可显著降低来适可显著降低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者小而致密的低密度脂

13、蛋白（小而致密的低密度脂蛋白（LDLLDL）亚组分亚组分Winkler K, Abletshauser C, Hoffmann MM, Friedrich I, Glser R, Baumstark MW, Wieland H, Mrz W.J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5484-90. Abstract presented at the American College of cardiology Scientific Session, 2002 March 17-20, Atlanta, USA第17页/共64页第18页/共64页19他汀治疗的长期性和

14、依他汀治疗的长期性和依从性从性第18页/共64页第19页/共64页20他汀治疗的疗他汀治疗的疗程程v他汀类药物需要长期服用他汀类药物需要长期服用v服用时间越长，获益越大服用时间越长，获益越大第19页/共64页第20页/共64页瑞典心脏监护室注瑞典心脏监护室注册研究册研究对以下内容进行了调查对以下内容进行了调查:58 CCUs.40 389 MI 患者，年龄患者，年龄 14 days.结结 论论:带他汀类药物出院的患者，带他汀类药物出院的患者，一年的病死率降低一年的病死率降低 37% (p 0.001).第20页/共64页第21页/共64页22LIPID：冠心病二级预防：冠心病二级预防在9014

15、名平均胆固醇水平的心肌梗死后/不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访6.1年总死总死亡率亡率非致死非致死心梗心梗/冠冠心病死心病死亡亡冠心病冠心病死亡死亡血管重建血管重建中风中风- 22%P0.001- 24%P0.001- 24%P0.001- 20%P130mg/dl Age 70 years No diabetes Age 50 years Stent PCI Baseline LDL-C 3 ULN0.9%(n = 19)0.4%(n = 8)肌肉有关的不良肌肉有关的不良事件事件1.8%(n = 41)1.5%(n = 34)肌病肌病 （CK 10 ULN，伴有肌肉伴有肌肉

16、症状）症状） 横纹肌溶解横纹肌溶解 (CK 10000) 0.4%(n = 9，均在均在80mg组组)n = 30.04%(n = 1，在安慰剂在安慰剂组组)James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716A to Z 的的Z期研究的安全期研究的安全性结果性结果第34页/共64页第35页/共64页36TNT研究的设计及主要疗研究的设计及主要疗效结果效结果10,001例稳定性冠心病例稳定性冠心病患者患者LDL-C: 130250 mg/dlTG 600 mg/dl阿托伐他汀阿托伐他汀80mg4.9年年阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg8周，周，LDL-

17、C达到达到130 mg/dlTNT：Treating to New Targets John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg第35页/共64页第36页/共64页37 研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异，两治疗组在该终点的数据上无差异，阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例。TNT研究主要研究主要结果结果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 第36页/共64页第37页/共64页38p0

18、.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀p0.001p48 周所有研究安慰剂安慰剂(n = 368)1/368 (0.3%)0/368 (0.0%)肌酸激酶升高肌酸激酶升高1/368 (0.3%)0/0 (0.0%)5 正常上限*贝特类单贝特类单药药(n = 152)0/152 (0.0%)0/152 (0.0%)0/0 (0.0%)0/152 (0.0%)来适可来适可单药单药(n = 1897)5/1897 (0.3%)0/141 (0.0%)5/586 (0.6%)1/1897 (0.1%)来适可来适可

19、 加贝加贝特类特类(n = 1017)5/1017 (0.5%)2/609 (0.3%)3/408 (0.7%)2/1017 (0.2%)10 正常上限 第51页/共64页第52页/共64页53ALERT: 心血管死亡的发生情况心血管死亡的发生情况 (ITT)ITT, intent-to-treat population.Analyses are stratified by country and coronary heart disease status at baseline.随机后时间（年）随机后时间（年）发生事件发生事件患者患者的比例的比例(%)氟伐他汀氟伐他汀安慰剂安慰剂6.01.0

20、 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.50.0 0.5P=0.03138%109508764321第52页/共64页第53页/共64页54即使在发生肌肉不良反应的高危即使在发生肌肉不良反应的高危人群中，人群中，来适可来适可 显示出与安慰剂相似的良显示出与安慰剂相似的良好的安全性好的安全性Holdaas H et al. Lancet 2003;361:202420311 (0.1)3 (0.3)10 x ULN4 (0.4)3 (0.3)5 to 3 x ULN (1 次，连续性) 3 (0.3)1 (0.1)3 x ULN (1 次，非连续性)12 (1.1)

21、11 (1.1)3 x ULN (x 1)丙氨酸转氨酶 (ALT) 升高316 (30.1)296 (28.3)恶性肿瘤1034 (98.6)1029 (98.5)所有不良事件安慰剂安慰剂(N=1052)来适可来适可 (N=1051)事件事件 数数 (%)ULN, 正常上限ALERT (来适可来适可 对肾移植患者作用的评估对肾移植患者作用的评估)证实：在证实：在接受环孢素治疗的肾移植受者中，接受环孢素治疗的肾移植受者中， 来适可来适可 治疗组转治疗组转氨酶、肌酸激酶升高以及不良事件发生率与安慰剂相氨酶、肌酸激酶升高以及不良事件发生率与安慰剂相似似第53页/共64页第54页/共64页55安全性的

22、临床意义安全性的临床意义v根据现有资料，氟伐他汀在临床上可以根据现有资料，氟伐他汀在临床上可以用于以下多种病理情况下用于以下多种病理情况下（如高血压、（如高血压、糖尿病、肾功能不全等），糖尿病、肾功能不全等），也可与其他也可与其他常用药物常用药物（如烟酸、贝特类、钙通道阻（如烟酸、贝特类、钙通道阻滞剂、氯吡格雷、地高辛、环孢素、大滞剂、氯吡格雷、地高辛、环孢素、大环内酯类、咪唑类等）环内酯类、咪唑类等）联合用药联合用药。第54页/共64页第55页/共64页56总结总结v他汀类药物是冠心病调脂治疗的有效药他汀类药物是冠心病调脂治疗的有效药物物v针对不同危险分层的强化调脂治疗，能针对不同危险分层的

23、强化调脂治疗，能最大程度发挥药物疗效，改善患者预后最大程度发挥药物疗效，改善患者预后v在关注他汀调脂效果的同时，药物的安在关注他汀调脂效果的同时，药物的安全性和患者的依从性也是重要的需要考全性和患者的依从性也是重要的需要考虑的问题。虑的问题。v源于药动学的特点，氟伐他汀不仅是最源于药动学的特点，氟伐他汀不仅是最安全、而且是有效、经济的他汀类药物安全、而且是有效、经济的他汀类药物第55页/共64页第56页/共64页57减少斑块血栓因子产生防止组织因子释放Corti et al. Am J Med 2002;113:668-680.Crisby et al. Circulation 2001;103:926-933.第56页/共64页第57页/共64页58The LIPID Study Group. Lancet 2002, 359:1379-87第57页/共64页第58页/共64页59NCEP ATP III 他汀治疗的依从性的阐述他汀治疗的依从性的阐述v要最大限度地降低CHD危险，使临床实践的效果与临床试验所反映的裨益相近，关键在于医务人员和病人都坚持降胆固醇治疗。这就需认真关注依从性依从性问题