急性脑梗死rtPA静脉溶栓治疗t-PA的临床使用ppt课件

1、脑梗塞急性期溶栓治疗脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用的临床使用第一页，共六十七页。1半暗带半暗带penumbra第二页，共六十七页。223正常正常 fCBFfCBF：50 ml/100g/min50 ml/100g/min50无神经系统症状无神经系统症状脑缺血持续时间脑缺血持续时间可逆性神经症状半暗带半暗带脑梗塞脑梗塞fCBF第三页，共六十七页。3动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 颅外或颅内动脉颅外或颅内动脉粥样硬化粥样硬化 斑块去稳定化斑块去稳定化 血栓形成血栓形成第四页，共六十七页。4动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 动脉到动脉动脉到动脉的栓塞的栓塞第

2、五页，共六十七页。动脉重度狭窄动脉重度狭窄临界脑血流量临界脑血流量灌流压骤降灌流压骤降血流动力学性血流动力学性/交界区交界区/分水岭脑梗塞分水岭脑梗塞the-most-distant-field-effect动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉粥样硬化血栓性脑梗塞第六页，共六十七页。6第七页，共六十七页。心源性脑栓塞心源性脑栓塞心脏疾患心脏疾患栓子来源栓子来源栓子脱落栓子脱落第八页，共六十七页。腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 最大直径最大直径1.5 cm 细小穿通动脉受累细小穿通动脉受累 细小动脉病变细小动脉病变 穿通支开口处大动脉壁病变穿通支开口处大动脉壁病变第九页，共六十七页。9MCA Territor

3、ial infarctMCA Territorial infarct第十页，共六十七页。10脑血流重建治疗院前转送血流再通率再闭塞率出血转化率第十一页，共六十七页。11脑梗死溶栓决策脑梗死溶栓决策 脑梗死？脑梗死？ 非腔隙性脑梗死？非腔隙性脑梗死？ 时间窗内？时间窗内？ 禁忌症？禁忌症？ 患方意愿如何？患方意愿如何？第十二页，共六十七页。12IntroductionIntroductiont-PA：组织型纤溶酶原激活因子组织型纤溶酶原激活因子恢复半暗带供血恢复半暗带供血唯一获唯一获FDA批准的脑梗塞治疗批准的脑梗塞治疗药物药物第十三页，共六十七页。13IntroductionIntroduct

4、ionNINDS tPA Stroke TrialNINDS tPA Stroke Trial无残轻残率无残轻残率：30305050 （3 3h h内治内治疗）疗）卒中死亡率卒中死亡率：9 9 vs. 20vs. 20症状性出血症状性出血：6.46.4 vs. 0.6vs. 0.6第十四页，共六十七页。14IntroductionIntroductionGraham Graham （ 2003 2003）26002600例例MetaMeta分析分析 颅内出血：颅内出血：5.25.2 预后良好率：接近预后良好率：接近NINDS tNINDS t- -PA Stroke PA Stroke Tri

5、alTrial 死亡率：违反方案例数相关死亡率：违反方案例数相关 症状性脑出血：违反方案相关症状性脑出血：违反方案相关结论：结论：严格遵守严格遵守NINDSNINDS试验方案试验方案第十五页，共六十七页。15病例介绍病例介绍 男性，男性，56岁岁 急诊急诊（1:30 pm） 女儿回家见其倒地，不语（女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm） 9:00 am 女儿外出时一切如常女儿外出时一切如常第十六页，共六十七页。16 根据以上资料，根据以上资料，推定发病时间推定发病时间应为应为9:00 9:00 amam13:00 am13:00 am不能确定不能确定问题问题1第十七页，共六十七页。17患者早

6、上患者早上9:00最后一次被见到处于正最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为常状态，被发现的时间为1:00 pm。出于治出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为间，应将发病时间定为患者最后一次被见到患者最后一次被见到处于正常状态的时间处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时也就是其女儿离家时的的 9:00 am.第十八页，共六十七页。18说明说明1 1保守的发病时间估计：保守的发病时间估计： “ the “ the patient was last seen to patient was last seen to be norm

7、al ”be normal ”存在出血风险，疗效与时俱减存在出血风险，疗效与时俱减寻找证据，缩短发病时间范围寻找证据，缩短发病时间范围第十九页，共六十七页。19rtPA的疗效与用药时机的关系的疗效与用药时机的关系第二十页，共六十七页。20 T: 99.5F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 指血糖指血糖: : 142 mg/dL。 清醒，头面五官正常，颈软。清醒，头面五官正常，颈软。 心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。 肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。 腹软，无压痛，肠鸣音正常腹软，无压痛，肠鸣音正常。 Ret

8、urn to the case第二十一页，共六十七页。21 构音不清，少量无法辨别的话语，构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。听从简单指令。 右侧同向偏盲右侧同向偏盲 右侧偏瘫右侧偏瘫(+(+面瘫面瘫) ) 右侧疼痛刺激有痛苦表情右侧疼痛刺激有痛苦表情NIHSS: 22NIHSS: 22 Case continued第二十二页，共六十七页。22与患者之妻子电话联系获知与患者之妻子电话联系获知 妻子离家时患者一切如常妻子离家时患者一切如常 ( (12:0012:00) )。 晨起晨起TIATIA发作，发作，2 2分钟分钟 高血压病，甲亢既往史高血压病，甲亢既往史 无脑卒中、近期外伤、手术

9、、无脑卒中、近期外伤、手术、GIGI或泌尿或泌尿生殖道出血史生殖道出血史 服药：氯噻嗪，阿司匹林服药：氯噻嗪，阿司匹林Case continued第二十三页，共六十七页。23患者服用阿司匹林是否构成患者服用阿司匹林是否构成tPAtPA的禁忌症的禁忌症? ? YesYesNoNo问题问题2 2第二十四页，共六十七页。24卒中发病前服用抗血小板药物并不卒中发病前服用抗血小板药物并不构成构成 tPAtPA的禁忌症。的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study NINDS rtPA Stroke Study 中，中，26%26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿的患者发病时正在服用阿司匹林

10、，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。司匹林并未影响溶栓治疗的效益。第二十五页，共六十七页。25NINDSNINDS方案规定：方案规定：使用使用tPAtPA后后24 h24 h内，直至重复脑内，直至重复脑CTCT排除排除ICHICH之后，禁用抗栓药之后，禁用抗栓药物物( (包括阿司匹林及皮下注包括阿司匹林及皮下注射肝素射肝素) )说明说明2 2第二十六页，共六十七页。26 NINDSNINDS方案：方案：排除下列病例排除下列病例既往脑出血既往脑出血3 3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤外伤3 3周内周内GIGI或或GUGU出血出血2 2周内手术或重度外伤周内手术

11、或重度外伤1周内无法有效压迫的动脉穿刺周内无法有效压迫的动脉穿刺第二十七页，共六十七页。27问题问题3 3患者发病之前，即今晨曾发生过患者发病之前，即今晨曾发生过TIATIA，是否构成使用是否构成使用tPAtPA的禁忌症的禁忌症? ? YesNo第二十八页，共六十七页。28TIATIA并不构成并不构成rtPArtPA的禁忌症。的禁忌症。TIATIA发作后，患者的神经功能缺损已发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。出血性转化的可能性极小。第二十九页，共六十

12、七页。29问题问题4 4在使用在使用rtPArtPA之前，患者应做那些检查？之前，患者应做那些检查？血糖血糖血钠血钠血肌酐血肌酐PT/PTTPT/PTT全血象全血象血型与交叉配血血型与交叉配血第三十页，共六十七页。30血糖异常血糖异常可以引起脑卒中样局灶性神经功能可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损缺损 NINDS trial 规定：血糖规定：血糖 400 mg 者应被排除者应被排除中度以上血糖增高者预后不良，且中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高出血性转化风险增高第三十一页，共六十七页。31低钠及高钠血症低钠及高钠血症可以引起意识障碍可以引起意识障碍但一般不出现局灶性神经功能但一般

13、不出现局灶性神经功能缺损缺损第三十二页，共六十七页。32血肌酐含量血肌酐含量rtPArtPA主要经肝脏代谢主要经肝脏代谢 肾功能状况不影像其剂量肾功能状况不影像其剂量第三十三页，共六十七页。33PT/PTTNINDS trial: NINDS trial: PT 15PT 15者排除者排除服用华法林或不明药物者：等待服用华法林或不明药物者：等待PT/PTTPT/PTT结果结果无无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：者：使用使用tPAtPAPT/PTTPT/PTT异常：异常： 停用停用tPAtPA，进一步检查，进一步检查，血液科会诊血液科会诊第三十四页，共六十七页。34全

14、血细胞检查全血细胞检查重度贫血：怀疑活动性或新近出血重度贫血：怀疑活动性或新近出血血小板减少：禁用血小板减少：禁用tPAtPA血小板计数应血小板计数应 100,000/mm100,000/mm3 3第三十五页，共六十七页。35Return to the CaseReturn to the Case 护送患者到护送患者到CTCT室室 确认确认CTCT扫描可以尽快完成扫描可以尽快完成 在监视器上看脑在监视器上看脑CTCT图像图像第三十六页，共六十七页。36问题问题7 7Are there any abnormalities on this exam?YesNo第三十七页，共六十七页。37头部头部

15、CT CT , no, no C C虽未发现脑实质虽未发现脑实质异常，异常， 左侧外侧裂内左侧外侧裂内MCA密度增高，提示密度增高，提示血管内急性血栓。血管内急性血栓。第三十八页，共六十七页。38脑脑CTCT的缺血早期征的缺血早期征 标记部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰质结构消失尾豆状核、丘脑灰白质界限消失皮层（岛叶等）外侧裂模糊外侧裂脑沟消失皮层第三十九页，共六十七页。39 左外侧裂高密度左外侧裂高密度MCAMCA 左额叶低密度左额叶低密度岛叶皮层受累岛叶皮层受累深部灰质幸免深部灰质幸免 早期缺血表现占据早期缺血表现占据MCAMCA区区2/32/3以上以上脑脑CTCT的缺血早期征的

16、缺血早期征 第四十页，共六十七页。40脑脑CTCT的缺血早期征的缺血早期征 第四十一页，共六十七页。41 右侧苍白球低密右侧苍白球低密度度 外侧裂闭合外侧裂闭合 岛叶岛叶“飘带飘带”结结构消失构消失Early Ischemic CT SignsEarly Ischemic CT Signs第四十二页，共六十七页。42Return to the CaseReturn to the Case患者来诊时的血压为患者来诊时的血压为200/95200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为量结果为180/90180/90。第四十三页，共六十七页。43问题问题8使用使用rt

17、PArtPA之前，血压最高不之前，血压最高不能超过：能超过：200/100 190/90 185/110 There is no cutoffThere is no cutoff 第四十四页，共六十七页。44tPAtPA使用前的血压管理使用前的血压管理 NINDS Study入组血压上限为入组血压上限为185/110 rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关用药前血压与溶栓后脑出血相关降压治疗降压治疗拉贝洛尔拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射静脉注射不推荐持续性静脉给降压药不推荐持续性静脉给降压药难治性高血压：使用难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以控制，后仍然难以控制，出血性转化风险高。出血性转

18、化风险高。第四十五页，共六十七页。45tPA使用后的血压管理使用后的血压管理积极控制血压于积极控制血压于180/105以下。以下。(较治疗前较治疗前入组标准低入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用对于不使用 tPA的患者，的患者，AHA建议建议允许患者血压自动调节允许患者血压自动调节只有当血压高于只有当血压高于 220/120 时才使用降压药时才使用降压药物。物。 第四十六页，共六十七页。46Return to the Case 2:102:10 pmpm 完成脑完成脑CTCT扫描扫描（距发病时距发病时间间130130 minmin) ) 重复查体重复查体: :仍有偏瘫仍有偏瘫言语：有所改善

19、（可以说言语：有所改善（可以说“是是”或或“不是不是”，回答部分切题，回答部分切题）左侧注视倾向减轻左侧注视倾向减轻第四十七页，共六十七页。47问题问题9 9考虑到患者的神经功能缺损已有改考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用善，是否仍然适用rtPArtPA？YesYes NoNo第四十八页，共六十七页。48虽然，患者的神经功能缺损有一虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用速完全缓解是使用rtPA的排除标准的排除标准之一。因此，仍然适用之一。因此，仍然适用rtPA。第四十九页，共六十七页。49神经功能缺损缓解问题神经

20、功能缺损缓解问题 TIA血管再开通，一般于血管再开通，一般于15 min 内缓解，内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险溶栓治疗无效，且有出血风险脑梗塞早期波动（脑梗塞早期波动（early fluctuation）, 这这些病例多以重症脑梗塞为结局些病例多以重症脑梗塞为结局对于早期缓解的病例应严密观察，确认其对于早期缓解的病例应严密观察，确认其完全缓解完全缓解第五十页，共六十七页。50神经功能缺损缓解问题神经功能缺损缓解问题NINDS trial中，中，2%的对照组患者的对照组患者于于24hr内完全缓解。因为早期改善而被内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，排除出研究的患者中，1/3 的

21、病例于的病例于90天内死亡或依赖介护生活。因此，对天内死亡或依赖介护生活。因此，对于没有完全缓解趋势的病例，于没有完全缓解趋势的病例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating. 第五十一页，共六十七页。51Return to the Case rtPA 0.9 mg/kg (极量: 90 mg) 10% 1 min bolus 90% 1 hr 溶解于无菌注射用水 (1 mg/ml) bolus 于发病后2:25 hrs给入第五十二页，共六十七页。

22、52ICH的危险因素的危险因素 神经功能缺损神经功能缺损严重严重 脑脑CT低密度早期缺血征象低密度早期缺血征象1/3 MCA供血区域供血区域 血糖增高血糖增高 血小板计数降低血小板计数降低 血压增高血压增高 高龄高龄? 第五十三页，共六十七页。53ICH的危险因素的危险因素高危患者中，接受高危患者中，接受 tPA治疗者的预后治疗者的预后可能优于使用对照剂者，至少重度致残或死可能优于使用对照剂者，至少重度致残或死亡率并不增加。因此，这些患者仍应接受亡率并不增加。因此，这些患者仍应接受 tPA治疗。治疗。No age cutoff, do not exclude a patient by his/

23、her age alone.第五十四页，共六十七页。54Return to the Case当当 tPA输入一半时，患者突输入一半时，患者突然呕吐。血压然呕吐。血压 175/100，神经系神经系统检查基本无变化。统检查基本无变化。第五十五页，共六十七页。55问题问题1111 你准备采取什么措施？你准备采取什么措施？使用止呕剂使用止呕剂输完输完 tPA，而后复查而后复查CT停用停用 tPA，立即复查立即复查CT第五十六页，共六十七页。56止呕剂虽然可以缓解症状，但更止呕剂虽然可以缓解症状，但更重要的问题是：患者为何突然呕吐？重要的问题是：患者为何突然呕吐？首先应考虑脑出血。因此，正确的选首先应考

24、虑脑出血。因此，正确的选择是，停用择是，停用 tPA，立即复查脑立即复查脑CT。第五十七页，共六十七页。57脑出血转化的表现脑出血转化的表现 突发严重头痛突发严重头痛 突然呕吐突然呕吐 神经功能缺损神经功能缺损加重，加重， (包括意识障包括意识障碍加深）碍加深） 血压血压骤然升高，伴有骤然升高，伴有缓脉缓脉第五十八页，共六十七页。58出血性转化可能？出血性转化可能？ 呕吐：脑出血继发高颅压可能？呕吐：脑出血继发高颅压可能？ CTCT（）：（）：继续继续 tPAtPA治疗治疗 CTCT（）：（）：血小板或冷凝蛋白（血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitatecryoprecipitate）PT/PTTPT/PTT，纤维蛋白原，纤维蛋白原，CBCCBC，血型及交叉血型及交叉配血配血神经外科会诊神经外科会诊第五十九页，共六十七页。59Return to the Case 停用停用 tPA 复查脑复查脑CT无出血证据无出血证据 继续继续 tPA治疗治疗 转入卒中单元监护转入卒中单元监护第六十页，共六十七页。60Following tPA ICU 或卒中单元监护或卒中单元监护 血压血压: 每每15 min2 hr，每每30 min6 hr，而后每小时而后每小时16小时小时 神经科体征：每小时神经科体征：每小时24 hrs 平卧位平卧位 控制血糖和体