第五章 医疗保险1

1、 第一节 我国医疗保险的对象、内容和范围 第二节 我国的医疗保险制度 第三节 外国医疗保险制度 一、医疗保险的涵义一、医疗保险的涵义 涵义：医疗保险是国家通过立法对被保险人非因工疾病或患病或伤残而暂时丧失劳动能力并失去收入时，提供一定物质帮助以维持其基本生活需要的一种社会保险。 保障的风险：一般患病、疾病和伤残，疾病或患病系劳动者自身身体所致，并非职业病，伤残是非工伤致残而丧失劳动能力； 保障的对象：一般劳动者，包括其家属； 给付条件：劳动者因疾病丧失劳动能力、失去收入； 给付方式：现今或医疗给付。 作用：有利于保障劳动者及家属的生活稳定；有利于国民健康水平；有利于维护劳动力的再生产；有利于经

2、济发展与社会进步。 二、医疗保险对象二、医疗保险对象 医疗保险是一种强制性保险，其范围一般包括所有雇员和其他有关人员。 三、医疗保险的给付三、医疗保险的给付 享受医疗保险给付的资格条件 1）被保险人患病时已从事有收入的工作，而且是因工患病而又不能从雇主方面获得正常工资或病假工资。 2）被保险人必须缴足规定的最低合格期限内的保险费。 3）被保险人必须达到规定的工作期限。 医疗保险的给付方式和标准 医疗保险给付方式通常有现金给付和医疗给付两种方式 1、现金给付：补偿被保险人因疾病或以致残废、死亡而无法工作时的费用。常分为疾病给付、残废给付和死亡给付。 1）疾病给付：补偿被保险人因疾病而无法工作时的

3、生活费用。（等待期、给付标准、给付期限） 2）残废给付和死亡给付：补偿被保险人因疾病以致残废或死亡而无法工作时的费用。 2、医疗给付：对被保险人提供各种医疗服务。 四、医疗保险的基金来源四、医疗保险的基金来源 政府、雇主和个人 一、我国的聊保险情况概述 1、劳保医疗： 又称企业单位职工医疗社会保险。（P127） 保险对象、保险基金的来源、医疗保险的种类给付条件与给付标准。 2、公费医疗 又称为国家机关、事业单位的医疗保险 3、合作医疗 我国农村集体经济在自愿互利的基础上组织起来的一种医疗保险制度。 4、自费医疗 二、传统医疗体制的弊端 1、国家承担的医疗费用增长与国民收入增长之间的矛盾； 2、

4、少数人享受医疗保险与大多数人不享受医疗保险的矛盾 3、医疗供不应求与消费并存的矛盾 4、医疗保健需求的无限性与资金来源的有限性之间的矛盾 5、企业负担过重，苦乐不均与公平竞争之间的矛盾 6、现行的医疗保险体制与我国医疗水平提高之间的矛盾。 三、对造成我国医疗保险体制弊端原因的剖析 1、传统的经济体制是制约我国医疗保险发展的根本原因 2、传统医疗保险制度本身的弊端，是制约我国现代化医疗保险发展的又一重要原因 3、现行的医疗保险制度使医疗和管理相脱节 4、医疗机构对医疗保险基金不直接管理，又缺乏社会统一的管理机构，也会造成监督不严，使用浪费的现象 四、我国改革医疗保险的可行性分析 1）我国经济体制

5、改革的深入发展，劳动用工制度和分配制度的改革，包括改革劳动人事制度，客观上扩大了人们对医疗保险的需求；按劳分配制度的进一步实施，为医疗保险的改革提供了经济基础。 2）社会主义市场经济的发展，导致劳动力市场的形成，由于劳动力的流动，既为全社会实行统一的医疗保险产生了必要，也为其推动医疗保险提供了可能 3）随着社会主义市场经济发展、金融帒场的完善、为保险资金的运行创造了条件从而为开展医疗保险创造了条件 4）国内外医疗保险的改革和发展，提供了可供借鉴的经验。 一、德国疾病保险制度：一、德国疾病保险制度： 1）保障对象：一般工人及职员、农民、矿工、公务员、牧师。一般强制保险包括：劳工、年收入再一定标准

6、以下的职员、年仅受益者、失业者及个体劳动者。 2）疾病保险的给付：（1）被保险人因病丧失工资收入时发给疾病补助金（2）医疗补助（3）家庭补助 3）组织机构：地区疾病基金会、企业疾病基金会、同业疾病基金会、农业疾病基金会、还远疾病基金会、矿工共济组织、职工补充基金会 4）疾病保险金的来源：劳资双方所交纳的保险费，通常个负担一半 5）疾病保险费用抑制措施： （1）限制医生诊断报酬的上涨（2）统一药剂部分分担额（3）限制年金受益者完全不负担医疗费用的范围（4）规定医院经营者的负担额占10%，补助投资负担额占5%（ （5）调整各疾病基金会对于年金受益者疾病保险给付负担的经费差距 （6）设置医疗保障制度

7、审议会 二、英国的国民医疗保健制度：二、英国的国民医疗保健制度： 1）适用对象：全体公民和境内居民 2）医疗给付服务范围：治疗、住院、药品、医疗器械、护理等。 需要被保险人负担的医疗费用包括：5英镑以下的牙科费用，6.15英镑以下的配眼镜费用（儿童免费）。儿童不需要负担任何费用，被保险人的亲属也可以享受同等的保障。 2)疾病津贴：每周收入高于17.5英镑的雇员和年收入高于950英镑的自雇者，在其因病儿丧失工作收入时，可发给疾病津贴。 3）特点：（1）国民医疗保健制度由国家统一管理（2）实行全面普遍保障制，保险范围及其广泛（3）保险项目设置较完备，保障水平相等（4）国家在社会保险财政方面扮演重要

8、角色，国家拨款占国民医疗保险费的比例高达90% 4）抑制医疗费用高增长的措施： (1)对医生所开处方进行严格监督，对制药公司在广告费用等方面严格控制 （2）提高患者部分负担医疗费用的比重，削减国家用于保健的费用 （3）重组国民保健服务组织。1973年和1974年制定的国民保健服务重组法，设置了四种机构：保健服务监理委员会、医疗咨询服务、惩戒委员会、设立保健协会 三、美国医疗保险制度：三、美国医疗保险制度： 1）保障对象：慢性肾病患者，65岁以下的残障者及具有领取铁路员工退休给付两年以上资格者。 2）给付条件：有年龄及身份等的限制 3）给付内容：（1）住院保险，有三种基本医疗给付，即住院、住院后

9、专门护理服务及家庭保健服务。（2）辅助医疗保险，为自愿保险，提供强制保险所部包括的一些服务供应，以及协助支付医师服务、医院门诊、家庭保健、辅助器具等费用。 4）经营机构：美国联邦政府主管医疗保险的机构、民营保险公司、蓝十字、蓝盾协会、保健维护组织 5）抑制医疗费用上涨的措施：（1）抑制住院费用的措施（2）设置专业基准审查委员会（3）提高患者部分负担医疗费得比率（4）设置保健维护组织（HMO） (5)制定国民保健加护及医疗资源开发法 四、日本保健保险制度：四、日本保健保险制度： 1922年日本首先制定健康保险法案，1961年期实施全面健康保险。 1）保障对象：其一是以一般雇员为对象的健康保险，其二是以特殊职业的雇员为对象的船员保险，其三是以非被雇佣者为对象的国民健康保险。 2）给付条件：离职的受益人在丧失被保险人资格的一年内仍可继续享有医疗给付。其他人只要参加了此项保险，无论是由企业或个人缴纳了保险费，均可享有申请保险给付的权利 3）给付内容：疾病津贴、丧葬费、医疗补助 4）享受内容：国民健康保险给付采用提供医疗服务的方式。服务范围包括诊断、治疗、药品、器械、住院、交通等，