统筹城乡的医疗保险研究

1、统筹城乡的医疗保险发展研究统筹城乡的医疗保险发展研究目录 概念概念理论基础理论基础内容内容国内模式简介国内模式简介制度选择与设计制度选择与设计制度运行的配套改革制度运行的配套改革Part 1统筹城乡医疗保险的概念在构建我国社会医疗保险体系中坚持统筹城乡的理念和要求,在医疗保障制度设计和建设方面把城市和农村作为一个有机统一的整体加以规划和安排,打破城乡分割的二元医疗保险体制,消除城乡间享受医疗保险不公平的现象,建立覆盖全社会的城乡协调发展的医疗保险制度,让城市居民和农村居民都能够平等享受社会基本医疗保险权益。 Part 2统筹城乡医疗保险的理论基础 福利经济学理论：根据福利经济的基本原理，调整发

2、展中的城乡利益分配，尽快在全国范围内建立起统筹城乡的社会医疗保障体系，以缩小城乡之间医疗保障的差距，促进社会整体的文明和进步。 凯恩斯主义理论：扩大开支来增加需求，增加社会福利开支是扩大政府支出的重要手段。政府通过有意识的财政转移支付，给失业者、贫困者救济，从而刺激消费需求。社会保障制度对市场经济的均衡效应，即社会保障是国家干预经济的一项重要手段，也是调节经济运行的“均衡器”。 公共产品理论：根据公共经济学理论，消费品基本上分为两类，即公共物品和私人物品。其有 三个基本特征，一是非排他性， 二是非竞争性， 三是效用的不可分割性。医疗保障产品还有极大的正外部性，“良好的医疗保健也是一项很好的社会

3、投资”，政府为社会成员提供完善的医疗保障能够取得长远的社会效益和经济效益。 经济结构二元理论：发展中国家一般存在着由传统农业部门和现代工商业部门构成的二元经济结构。由于这两个部门的劳动生产率水平与劳动边际收益率的显著差异，引起农业剩余劳动力向城市工业和服务业流动，最终实现二元经济结构一元化的目标追求。Part 3统筹城乡医疗保险的内容一、发展统筹城乡的基本医疗保险制度体系二、健全多层次的补充医疗保险体系l积极鼓励用人单位或集体为其职员发展多样化的补充积极鼓励用人单位或集体为其职员发展多样化的补充医疗保险医疗保险l凝聚社会力量凝聚社会力量,大力发展社会慈善助医大力发展社会慈善助医统筹城乡科学发展

4、的医疗保险制度体系统筹城乡科学发展的医疗保险制度体系(1)整合和精简医疗保险管理机构,实行大部制(2)建立决策、执行、监督既适度分离又相互协调的医疗保险行政管理机制,寻求部门协调的最佳结构(3)下放权力,调动地方政府的主动性和积极性(4)建立协调高效的医疗保险内部管理机制统筹城乡大部制的医疗保险管理体制统筹城乡大部制的医疗保险管理体制(1)建立健全基本医疗保险多元筹资机制(2)建立城乡医疗保险基金完善的管理和监督机制(3)建立城乡医疗保险科学的费用支付机制(4)建立城乡统一的医疗保险经办服务机制(5)建立医疗保险和医疗服务体系统筹协调的衔接机制统筹城乡协调顺畅的医疗保险运行机制统筹城乡协调顺畅

5、的医疗保险运行机制统筹城乡合理分布的医疗资源配置机制统筹城乡合理分布的医疗资源配置机制 加强农村医疗卫生体系的建设。加大对农村医疗卫生的投入力度外,做好基层医疗卫生服务网络建设。 抓好两所县级医院建设，使其成为县域内的医疗中心。Part 4统筹城乡医疗保险的国内模式 一元制是指完全打破户籍、职业界限，三保合一的模式。其突出特点是四个统一:统一制度、统一待遇标准、统一基金调剂使用、统一管理服务。采取一元制的地区，多数是经济水平较为发达的地区，我国的广东东莞、陕西神木目前采取的就是这样的一元制。一元制举例：神木模式参保类型参保类型筹资标准筹资标准 待遇标准待遇标准城乡居民城乡居民个人个人:10:1

6、0元元县市县市:34:34元元省省:16:16元元中央中央:40:40元元总额总额:100:100元元门诊门诊:100:100元封顶元封顶住院待遇住院待遇: :起付线以上的起付线以上的费用按规定由县财政埋费用按规定由县财政埋单单城镇职工城镇职工用人单位为全体职工用人单位为全体职工工资总额的工资总额的7%7%，职工，职工为本人工资的为本人工资的2%2%起付线起付线: :乡镇乡镇医院乡镇乡镇医院200200元，县级医院元，县级医院400400元，元，县级境外医院县级境外医院30003000元元 二元制含义 二元制是指打破城乡的二元户籍制度，城镇居民医保与新农合二保合一的模式。实施二元制的地区，城乡

7、收入差距较小，经济水平也比较发达，江苏省的常州、镇江、昆山，浙江省的嘉兴，广东省的珠海都是属于这一模式。举例：昆山模式多档次的二元制含义 多档次的二元制是二元制的一种特殊形式，制度内分多个缴费标准和待遇档次供参保人自由选择。采取这一模式的地区管理机构、经办模式己实现统筹，但城乡居民的收入水平还存在一定差距，目前重庆、成都、天津以及广东省的湛江市、惠州市都采用这一模式作为过渡，逐渐缩小城乡差距。成都模式三元制含义 三元制是打破身份限制，参保人可在三项医保制度中自由选择，但基金仍分类管理。这种模式虽实现覆盖人群及管理体制的统筹，但考虑到城乡收入差距及特殊人群需求，制度设计时向弱势群体倾斜，浙江杭州

8、和江苏省的太仓、兴化的统筹模式就属于三元制。太仓模式Part 5统筹城乡医疗保险的制度设计统筹城乡医疗保险的制度选择与设计 （一）统筹我国城乡医疗保险制度的路径选择1完善多元化的全民医疗保险体系2. 整合居民基本医疗保险和职工基本医疗保险 （二）统筹我国城乡医疗保险的制度设计1. 近期制度设计2. 远期制度设计（一）统筹我国城乡医疗保险制度的路径选择1.完善多元化的全民医疗保险体系（1）建立城乡统一的职工医疗保险 首先要扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖范围。 其次提高统筹层次和管理层次。 第三要完善资金筹集机制。（2）整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗 要实现制度体系和管理运行机制的统一

9、。 要实行城乡统一的分档次筹资和待遇标准。 2. 整合居民基本医疗保险和职工基本医疗保险l 二者需要统一建立高效的支付和服务购买机制l 改变城乡居民基本医疗保险自愿参与为强制性参保l 统一基本医疗保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目目录l 建立统一的基本医疗保险经办机构统筹我国城乡医疗保险的制度设计1. 近期制度设计（1） 参保对象的设计 内容 类型职工医疗保险制度 居民医疗保险制度 参保对象稳定就业的职工（包括城市职工、乡镇企业职工、事业单位工作人员、农民工）、流动就业人员和个体工商业者 城市未就业人员、离退休人员、学生、农村居民 参保原则强制志愿 （2）筹资方式及标准的设计 类型内容第一档第

10、二档第三档筹资标准每人每年 120 元 每人每年 200元 每人每年 500 元 筹资方式个人缴费20元和政府补助 100 元个人缴费80元和政府补助 120 元个人缴费400元和政府补助 100 元 （3）报销比例的设计 类型内容第一档第二档第三档报销比例乡镇卫生院 70，社区卫生服务中心和一级医院 60，二级医院 50，三级医院 35% 乡镇卫生院 90，社区卫生服务中心和一级医院 80，二级医院 65，三级医院 50% 乡镇卫生院 90，社区卫生服务中心和一级医院 85，二级医院 75，三级医院 60% 2. 远期制度设计 远期的目标就是要实现全民公平享有医疗，参保对象扩大为全体国民，不

11、分城乡、不分职业类别制定全民的医疗保险制度。在筹资标准中全部采取分档的模式，个人可以根据自己的收入水平在各档之间自由选择，报销比例依据每一档的筹资水平设计，在第一步的基础上要提高报销的最高支付限额。对于这一步具体的制度设计要在实现了第一步制度设计的基础上进行，所以现阶段尚未得出合理的缴费标准和报销比例。Part 6统筹城乡医疗保险的配套改革 医疗保险制度并不是孤立的制度，它的成效与整个医疗卫生体系息息相关，在改革的过程中需要同步推进相关配套改革，尤其是户籍制度改革、卫生管理体系改革、卫生服务体系改革，对医疗保险制度城乡统筹与衔接十分重要。只有实现相关制度的配套改革与良性互动，才能使单项制度建设

12、的综合效能最大化。 户籍制度改革 长期以来户籍制度作为划分城镇和农村医疗保险的标准，实际上造成了城乡居民之间、流动人口与本地人口之间的身份差异，在医疗保险方面表现为筹资水平、报销比例等方面的不平等，形成制度性歧视。 医疗救助制度改革 医疗保险和医疗救助之间的结合实际上是这两个制度功能的结合和管理服务的结合。这两个制度是国家整个医疗保障体制的一个完整构架，基本医疗保险制度是所有人按照国家的法律规定履行缴费义务，是普惠型的，是针对所有人的。 公共卫生体系改革 公共卫生是关系到一国或一个地区人民大众健康的公共事业，其具有较强的外部性，政府在公共卫生的财政补贴过少会严重影响公共卫生机构的正常运转。受长期以来户籍制度的影响，农村和城市的公共卫生相互分离，农村的公共卫生体系面临着较城市更为严峻的形势。 医疗服务机构改革 在实现人人享有基本医疗卫生服务的过程中，我国的医疗服务机构还是由公立医院垄断，政府对其以行政管理的方式直接对医院的人力、财务等重要决策进行干预，然而医院实际是