甲状腺相关性眼病ppt课件

1、连云港市中医院内分泌科连云港市中医院内分泌科李东明李东明2021-12-08甲状腺相关眼病 TAO甲状腺相关眼病TAOm是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害。m甲状腺相关眼病命名较为混乱：有GravesGraves眼病GOGO、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等。mTAOTAO绝大部分由GravesGraves病97%97%引起，但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致TAOTAO；m 故命名为甲状腺相关性眼病(TAO) (TAO) 更为确切。TAOTAOm流行病学流行病学m发病机理发病机理m临床表现与诊断临床表现与诊断m严重度判别严重度判别m活动性判别活动性判别m治疗原那么

2、及方法治疗原那么及方法流行病学mTAOTAO的发病率受诸多要素的影响，包括检测方法的敏感性等。m对于总体人群而言，TAOTAO的发病率为：每年每1010万人中有1919人发病，男女比例为3 3：1616。m未出现眼征的GravesGraves病患者，25%25%会出现TAOTAO，假设加上已出现眼征的GDGD患者，比例将到达40%40%。mTAOTAO在老年人及男性中更容易开展到严重形状，其缘由尚不清楚，能够与吸烟这一危险要素相关。m在种族差别上，欧洲人比亚洲人更易患TAOTAO。发病机理遗传要素本身免疫环境要素发病机理一遗传要素家系研讨方面： 国内多项研讨显示GD符合常染色体显性遗传，以多基

3、因遗传为主。特异基因研讨方面： 中国人HLABw46为GD易感基因。细胞毒性T淋巴细胞抗原-4基因： 与TAO敏感性相关。发病机理二免疫要素共同抗原学说 甲状腺与眼病常见的共同抗原有促甲状腺激素TSH，甲状腺过氧化物酶等。 TAO患者体内最重要的抗体有促甲状腺激素受体抗体TRAb。发病机理m眼外肌抗原m 70%TAO患者可表达人眼外肌抗原的抗体，抗体滴度与眼病的临床活动性及严重性亲密相关。m细胞免疫m 至少有三种细胞参与了TAO发病过程，即B细胞、T细胞、眼眶成纤维细胞。m TAO病人血清中存在多种细胞因子异常，如IL-1Ra、sIL-2R等。m 细胞免疫途径眼眶后组织眼眶后组织高表达高表达T

4、SHRT淋巴细胞淋巴细胞细胞因子细胞因子成纤维细胞成纤维细胞脂肪细胞脂肪细胞球后软组织炎症球后软组织炎症球后脂肪浸润球后脂肪浸润球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿浸润眼眶浸润眼眶氨基葡聚糖氨基葡聚糖TAO释放释放识别识别刺激刺激转化转化 分泌分泌？发病机理m三环境要素m吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险要素。m能够机制：m 1.吸烟可导致氧化应激形状，刺激眼部纤维母细胞增殖；m 2.低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖； m 3.尼古丁和焦油可使成纤维细胞加强HLA-II型分子表达；m 4.香烟提取物可添加氨基葡聚糖产生及脂肪生成。 临床表现病症体征GravesGraves眼病的体征与病症

5、体征体征患者（患者（%）眼睑挛缩眼睑挛缩91突眼突眼62眼外肌功能障碍眼外肌功能障碍43视神经损伤视神经损伤6症状症状眼痛眼痛30流泪流泪23复视复视19畏光畏光18视力物模糊视力物模糊8视力下降视力下降2 Bartley眼球运动妨碍眼球运动妨碍角膜外露角膜外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩Courtesy of Dr. Petros Perros1.1.眼睑征2.2.眼球突出3.3.眼球运动妨碍、复视4.4.角膜病变5.5.视神经病变Bartalena & Tanda, New Engl J Med 2021辅助检查m甲状腺功能及甲状腺相关抗体TGA

6、bTGAb、TPOAbTPOAb、TRAbTRAbm全面的眼科检查m眼部超声m眼眶MRIMRITAOTAO的诊断m确立突眼的存在m排除其他导致突眼的疾病m了解突眼的严重程度m确定突眼的活动性甲亢等甲状腺疾病史甲亢等甲状腺疾病史临床表现临床表现影像学检查影像学检查TAOTAO诊断规范 参照Bartley的TAO诊断规范：假设有眼睑退缩 +以下任一项，即可做出TAO诊断。 1.甲状腺功能异常； 2.眼球突出突出度20mm，突出度相差2mm； 3.眼外肌受累眼球活动受限、CT发现眼外肌增粗； 4.视神经功能受损视力、瞳孔反射、色觉、视野异常，排除其他疾病； TAOTAO诊断规范 参照Bartley的

7、TAO诊断规范：假设无眼睑退缩： 1.必需具备甲状腺功能异常 2.合并以下体征之一眼球突出、眼外肌受累、 视神经功能妨碍 3.排除其他类似病症。TAOTAO的鉴别诊断m假性眼球突出假性眼球突出m炎症性眼球突出炎症性眼球突出m肿瘤性眼球突出肿瘤性眼球突出m血管性眼球突出血管性眼球突出m眶部病变所致眼球突出眶部病变所致眼球突出m慢性全身性疾病慢性全身性疾病TAOTAO病情严重度评价规范EUGOGO,2021EUGOGO,2021级别级别表现表现治疗治疗威胁视力威胁视力DONDON和（或）角膜受损和（或）角膜受损立即干预治疗立即干预治疗中重度中重度眼睑挛缩眼睑挛缩2mm2mm中重度软组织受累中重度软

8、组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm间断或持续性复视，轻度角膜外露间断或持续性复视，轻度角膜外露活动期：免疫抑制活动期：免疫抑制 治疗治疗非活动期非活动期: :手术治疗手术治疗轻度轻度轻度眼睑挛缩轻度眼睑挛缩2mm2mm，轻度软组织受累轻度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm暂时性或无复视暂时性或无复视角膜暴露症状对润眼药有效角膜暴露症状对润眼药有效不需免疫抑制治疗不需免疫抑制治疗或手术治疗或手术治疗TAOCAS活动性分级：m1.1.自发性眼球后疼痛感m2.2.眼球运动时伴有疼痛m3.3.眼睑充血m4.4.眼睑水肿m5.5.球结膜充血m6.6.球结膜水肿m7.7.眼阜水肿m以上各点各1 1分

9、，共7 7分， CAS CAS评分 3 3 为TAOTAO活动。m积分越高，活动度越高。治疗治疗甲状腺疾病治疗甲状腺疾病处置突眼处置突眼甲状腺疾病的治疗m原那么-维持甲状腺功能形状平衡m临床甲亢药物、放射性碘治疗、手术正确选用，严重眼病不主张放射性碘、手术治疗。m亚临床甲亢治疗与否存在争议m甲减补充眼病治疗时机m病情的严重性和疾病的活动性是决议患者病情的严重性和疾病的活动性是决议患者能否需求治疗的两项重要目的。能否需求治疗的两项重要目的。mBartleyBartley察看察看120120名名TAOTAO患者，患者，89%89%病情细微、病情细微、稳定，不需求任何治疗或仅需支持疗法。稳定，不需求

10、任何治疗或仅需支持疗法。m治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动性及严重度。性及严重度。TAOTAO病情严重度评价规范EUGOGO,2021EUGOGO,2021级别级别表现表现治疗治疗威胁视力威胁视力DONDON和（或）角膜受损和（或）角膜受损立即干预治疗立即干预治疗中重度中重度眼睑挛缩眼睑挛缩2mm2mm中重度软组织受累中重度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm间断或持续性复视，轻度角膜外露间断或持续性复视，轻度角膜外露活动期：免疫抑制活动期：免疫抑制治疗治疗非活动期非活动期: :手术治疗手术治疗轻度轻度轻度眼睑挛缩轻度眼睑挛缩2mm2mm，轻度软组织受

11、累轻度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm暂时性或无复视暂时性或无复视角膜暴露症状对润眼药有效角膜暴露症状对润眼药有效不需免疫抑制治疗不需免疫抑制治疗或手术治疗或手术治疗及时转诊病情变化的病人 出现以下情况，需立刻转诊：病症：1不明缘由的视力下降； 2单眼或双眼色觉变化； 3眼球忽然“突出病史。 迹象：1明显的角膜混浊 2眼睑闭合不全 3视乳头水肿 眼病的治疗普通疗法普通疗法药物治疗药物治疗手术疗法手术疗法血浆置换疗法血浆置换疗法眼眶放射性治疗眼眶放射性治疗普通治疗低盐、低碘饮食维护眼睛高枕卧位利尿剂戒烟突眼药物治疗m免疫调理剂m 糖皮质激素给药途径与用药方法m 环孢素A3月m FK507T

12、acrolimusm 酶酚酸酯mycophenolate mofeti, MMF m 细胞因子拮抗剂m生长抑素类似物3-6月m免疫球蛋白4-10g，2-5天，间隔3-4周，反复5次m 突眼药物治疗糖皮质激素治疗 m糖皮质激素治疗 最常用、有效、中重度活动期TAO首选方法 m 免疫抑制造用m 非特异性抗炎作用m 抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖GAG)m 抑制GAG合成原原理理 糖皮质激素的用药途径和方法m口服法口服法m部分注射法部分注射法m常规静脉注射法常规静脉注射法m脉冲式静脉注射法治疗处方脉冲式静脉注射法治疗处方突眼药物治疗糖皮质激素治疗m常用方法如下：常用方法如下：m1 1甲波尼龙静脉疗法：

13、包括短期冲击疗法和脉甲波尼龙静脉疗法：包括短期冲击疗法和脉m 冲疗法。后者运用较广泛，平安性好，疗效冲疗法。后者运用较广泛，平安性好，疗效好。好。m 目前建议方案为：甲波尼龙目前建议方案为：甲波尼龙500mg500mg，每周，每周1 1次，次，m 共共6 6周，然后改为周，然后改为250mg250mg，每周，每周1 1次，次，6 6周终了。周终了。m 一个疗程一个疗程1212周，甲波尼龙的总剂量周，甲波尼龙的总剂量4.5g4.5g。m 2 2波尼松口服治疗：该方法继续时间长，患波尼松口服治疗：该方法继续时间长，患者者m 的依从性差，疗效不如前者，且激素的副作的依从性差，疗效不如前者，且激素的副

14、作用、用、m 更多，不主张常规运用。更多，不主张常规运用。突眼药物治疗糖皮质激素治疗结核病糖皮质激素冲击疗法的忌讳症：结核病糖皮质激素冲击疗法的忌讳症： 1. 1.结核结核 2. 2.活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡 3. 3.严重肝病严重肝病 4. 4.严重糖尿病严重糖尿病 5. 5.严重高血压严重高血压 6. 6.青光眼青光眼 7. 7.骨质疏松骨质疏松 8. 8.感染感染 9. 9.严重低钾血症严重低钾血症 10. 10.严重精神病史严重精神病史 11. 11.心肾功能不全心肾功能不全 12. 12.新近胃肠吻合手术新近胃肠吻合手术 13. 13.妊娠、产褥期妊娠、产褥期 14. 14.

15、癫痫癫痫在以上治疗期间应严密察看血糖、血压、电解质和血常规。在以上治疗期间应严密察看血糖、血压、电解质和血常规。突眼药物治疗其他免疫抑制治疗m高剂量糖皮质激素不能获得良好效果时，高剂量糖皮质激素不能获得良好效果时，可尝试用环磷酰胺或环孢素与糖皮质激素可尝试用环磷酰胺或环孢素与糖皮质激素结合治疗。结合治疗。突眼药物治疗生长抑素治疗m抑制细胞因子生长抑制细胞因子生长m抑制抑制TRHTRH、TSHTSH、T3T3、T4T4分泌分泌m可减轻组织炎症可减轻组织炎症m改善眼肌运动妨碍改善眼肌运动妨碍m减少氨基葡聚糖生成减少氨基葡聚糖生成m常用奥曲肽、费用昂贵。常用奥曲肽、费用昂贵。眼眶放射性治疗 激素治疗

16、无效，同时伴有进展性突眼、眼球运动妨碍、早期视神经压迫病症者，那么对放射性治疗相对敏感。机理：抗炎、减少淋巴细胞浸润方法：线性加速器顺应症：浸润性突眼、单侧突眼等治疗方案：20Gy20Gy，分1010次照射，继续2 2周治疗效果：确切手术疗法1.1.眼减压术眼减压术 严重的眼球突出引起角膜损伤；严重的眼球突出引起角膜损伤； 肥大的眼外肌压迫视神经引起视神经病变；肥大的眼外肌压迫视神经引起视神经病变； 患者难以接受外貌改动；患者难以接受外貌改动；2.2.眼整形术眼整形术 眼外肌手术眼外肌手术 眼睑手术眼睑手术TAOTAO治疗流程一切一切TAOTAO患者患者轻度轻度TAOTAO中重度中重度TAOT

17、AO要挟视力要挟视力TAOTAO眼部分对症处眼部分对症处理随访察看理随访察看眼病无活动眼病无活动眼病活动眼病活动眼病无活动眼病无活动静滴糖皮质静滴糖皮质激素激素治疗治疗2 2周周无改善无改善及时眼眶及时眼眶减压术减压术眼病仍活动眼病仍活动眼病无活动眼病无活动药物药物/ /放射放射治疗治疗眼病无活动眼病无活动康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗药物药物/ /放射放射治疗治疗康复治疗康复治疗病情加重病情加重甲状腺相关性眼病应留意哪些问题？m1.1.留意用眼卫生留意用眼卫生m2.2.维护眼睛维护眼睛m3.3.防止加重双眼负担防止加重双眼负担详细措施m1.1.外出时应佩戴深色眼镜以防止强光、紫外出时应佩戴深色眼镜以防止强光、紫外线对双眼的照射，防止灰尘和风沙的刺外线对双眼的照射，防止灰尘和风沙的刺激。激。m2.2.睡眠时抬高头部，以减轻眼部肿胀感和睡眠时抬高头部，以减轻眼部肿胀感和多泪、复视景象。多泪、复视景象。m3.3.部分冷敷减轻双眼的充血、水肿。部分冷敷减轻双眼的充血、水肿。m4.4.双眼闭合不全的患者睡前可涂抗生素眼双眼闭合不全的患者睡前可涂抗生素眼膏、戴眼罩，以维护结膜、角膜，防止进膏、戴眼罩，以维护结膜、角膜，防止进一步的感染。一步的感染