2017年医疗质量管理考核标准

1、2016年医疗质量管理考核标准科总分值350分工 程分 值根本要求缺陷容及扣分标准扣 分得分质 量 管 理 50 分51、科主任负责质量管理与持续改良 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，表达全面质量管理与持续改良工作1、缺科室质量管理小组及制度扣5分2、科至质里存在问题改良力度不够，一样质里问题重复出现无改良扣 2分52、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，容要表达全面、全过程质量管理，有记录1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣2分2、缺改良工作措施记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业医 师资格，不能独立值班、手术、有创操作1、发现无资格医师独立值班每发

2、1次扣1分2、发现无资格医师独立会诊每发1次扣1分3、发现无资格医师独立手术每发1次扣2分4、发现无资格医师独立有创操作每发次扣2分54、制定全员培训方案和主治医师以 上人员的培训规划，做到知识不断更新1、缺全员培训方案扣2分2、无主治医师及以上人员的知识更新培训容扣2分55、积极引进新技术、新业务，有相关 培训容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术工程1、有开展新技术、新业务工作培训加5分2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加5分3、有代表科室特色及水平的技术工程加5分56、有运行病历自查情况记录 有终末病历自查情况记录1、无运行病历自查情况记录扣5分2、记录不完善扣

3、1分3、无终末病历自查情况记录扣5分4、记录不完善扣1分107、有“二基培训方案 有“二基培训落实记录 有“二基操作考核记录1、无“二基''培训方案扣2分2、无“二基''培训落实记录扣4分3、无"二基操作考核记录扣4分109、重新修订科常见疾病诊疗常规各 种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣10分2、未按时限要求制定各种手术操作扣10分3、在医疗工作中未落实常规发一次扣0.5分工 程分 值根本要求缺陷容及扣分标准扣 分得分医 疗 规40分201、用医疗规章制度有诊疗常规后技术操:作去见1、无医疗规章制度扣2分2、无诊疗常规扣2分3、无技术

4、操作规扣3分N1、J小 1 r/yu102、有合理使用抗生素的规，使用抗1、缺合理使用抗生素的规扣1分2、无用药指征扣2分3、未按分级原那么用药，有越级用药扣2分生素要有用药指征。按分级原那么用 药，无越级用药3、治疗用药有细菌培养。4、抗菌药物使用率：住院小于60%,门诊小于20% 每增1%扣1分5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分药敏率达标30%6、四防用药小规扣1分103、合理检查、合理用药、合理治疗。 检查、治疗、用药要符合临床诊断， 病程记录中应表达因果关系，医嘱与1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未表达因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分病程相符。用药适应症、

5、剂量、疗程 和用约途径要符合药品说明书的规 定，病程中后记录2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 一份病历扣0.5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分医 疗 核 心 制 度 60 分201、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数住院医师每天查房 2次，下班前必 须巡视病人，对重点病人进展交班， 危重病人床前交班并记录在交班本 上。主治医师每天查房 1次，每周至 少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房 1次有记录。 查房前做好各项准备，查房时按查房 规进展，结合国外开展重点解决治疗 中的疑难问题与提高医疗水平相结 合，注忌查房礼仪。业务院长查房、医务科抽查、终末病历质

6、控检查。1、查房次数缺乏扣1分2、查房准备工作/、充分扣1分3、查房形式不规扣1分4、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规扣0.5分5、查房容未能结合本学科当前进展扣0.5分6、查房容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分工程分值根本要求缺陷容及扣分标准扣分得分医 疗 核 心 制 度 40 分51、疑难、危重病历讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人员主持， 按规定时间进展讨论并记录于病历中1、无科主任或副主任医师以上人员主持 的病历讨论扣1分2、病历讨论未按规定进展，未记录于病 历扣1分52、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时完成平诊急诊、会诊应在10分 钟到现场1、会诊医师不具

7、备会诊资格，每发现一 人次扣0.5分2、病历中无会诊记录扣2分104、死亡病历讨论制度： 应在患者死亡1周讨论，由科主任或副 主任医师以上人员主持，并记录于病历 中1、死亡病例未讨论扣4分2、讨论时间超过规定期限扣2分3、病历中缺讨论记录扣1分105、首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原那 么，按科室流程规要求，接诊做到合理 分流患者。首诊医师不能以任何理由推 诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他 科室疾病，应转科诊治。在未确定承受 科室前，首诊医师要对患者全面负责1、未执行首诊医师负责制每一次扣1分2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现 象每人次扣2分3、如属其他疾病，首诊医师未安排患

8、者 转科，或收治非本专业患者，每人次 扣0.5分4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医 师每人次扣0.5分5、对病情涉及多个科的患者， 首诊医师， 未按患者的主要病情收住相应科室每 人次扣1分106、晨会与值班交接班制度： 医师要严守，作岗仪，必须离岗时要向 值班护士说明去向，并携带通讯工具， 值班期间遇有重大抢救、大型手术、突 发事件，即刻向上级医师、上级领导请 示汇报。科室建立医师交接班记录本， 每班有记录。白班下午下班前要进展 交班交接班重点容：新入院、危重、 当日手术、术后三天之病人，危重病人 要做到书面与床头双交接班1、早8点未按时晨会交接班廿次扣 2 分2、值班时间脱离岗位发现一次扣

9、1分3、离背未告知值班护士去向发现一次扣0.5分4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣1分5、交班容后缺陷不规发现一次扣0.5分6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣2分医 疗101、医生要熟悉？医疗事故处理条例 ？容 要求，落实科室防医疗纠纷及事故发生抽查容：1、科室人员对？条例？容/、了解每人次扣安 全30分的重要措施，制定科室 ？医疗过失及事 故处理制度？，建立医疗过失及事故登 记本，对发生的医疗过失及事故要立即 报告医务科。0.52、医务人员不掌握紧急封存病历程序每 人次扣0.5分3、医生不了解发生医疗过失及事故后的 报告处理程序每人次扣0.5分工程分值根本要求缺陷容及扣分

10、标准扣分得分医 疗 安 全 30 分4、未建立医疗过失及事故登记本扣4分5、未及时对发生的医疗过失及事故进展讨论登记每发1次扣2分6、医疗过失及事故未及时上报医务科， 每发1次扣2分7、发生医疗过失及事故按院方处理决定 执行102、认真落实告知制度，充分尊重患者权益1、对告知容不了解，每人次扣0.5分2、未落实告知制度，每一例扣 4分103、制定科室急危重患者抢救应急预案， 熟练掌握，反响迅速，有明确的人员替 代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位1、缺科至急危重患后抢救应急顶杀扣2分2、抽查科室人员对急危重患者应急预案 /、熟悉每人次扣0.5分3、缺抢救设备操作规程扣2分4、科室人

11、员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣0.5分5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣2分医疗100 分1、门诊病历书写规2、门诊处方书写规1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历 每发一例扣2分2、门诊病历书写不规每发一例扣0.5分3、门诊处方书写不规每一扣0.1分3、住院病历书写规1、单项否决病历及W 75分病历不能出科室，每出科一份病历扣 4分2、病例中的缺陷容要在3至7日，到病案室进展修正，超期一例扣 0.5分义字 资料1、质控小组会议记录每月召心次2、交接班记录3、二基培训及考核记录4、医疗过失登记本5、死亡病历讨论记录6、抢救记录7疑疑难病例讨论记录8、药物不良反响记录9、每季度工作

12、小结注：1、医疗组长每月自查运行病历。2、科主任每月抽查终末病历。终末病历于出院72小时上交病案室3、每月科室三基考核试卷及成绩单2016年科医疗质量平安数据指标工程目标值统计备注床位使用率60%-93%平均住院日<8天床位周转次数住院患者满意度>95%甲级病案率>90%入出院诊断符合率>95%处方合格率>99%完成政府指令性任务比例（包括义诊、医疗保障、突 发事件应急）100%法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医疗不良事件报告例数每月1件检查治疗履行告知率100%院急会诊到位时间< 10分钟急救物品完好率100%危重症患者例数危重症患者比例抢救例数抢救成功率>80%死亡例数科室重点疾病治愈好转率>90%住院时间超30天人数0天门诊患者抗菌药物使用率<20%住院患者抗菌药物使用率60%医疗纠纷发生例数病区医疗质量自查工作月报年 月 日工程工程病区病床开放数三级医师查房制度落实