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1、泌尿外科泌尿外科 张广涛张广涛PCNLPCNL是指经皮肾穿刺建立皮肾通道，通过此通道是指经皮肾穿刺建立皮肾通道，通过此通道采用腔内镜下碎石取石的方法采用腔内镜下碎石取石的方法一般采用一般采用的内腔镜是肾盂镜，它的直径较粗，需的内腔镜是肾盂镜，它的直径较粗，需要建立的经皮肾通道也必须较大（一般要建立的经皮肾通道也必须较大（一般2626F F）现在部分地方都现在部分地方都采用输尿管镜，其直径细，建立采用输尿管镜，其直径细，建立的经皮肾通道仅的经皮肾通道仅14-1614-16F F碎石的方法碎石的方法采用气压弹道或采用气压弹道或EMSEMS碎石碎石，安全性高，安全性高，效果好，损伤小，恢复快，并发症

2、少，更加微创效果好，损伤小，恢复快，并发症少，更加微创化发展化发展19551955年，年，GoodwinGoodwin和和CaseyCasey提出用穿刺针经皮直提出用穿刺针经皮直接穿刺肾收集系统，开始了非手术的经皮肾镜接穿刺肾收集系统，开始了非手术的经皮肾镜检查术检查术19761976年，年，Fernstrom Fernstrom 和和JohanssonJohansson首次报道通首次报道通过经皮肾造瘘通道取石成功过经皮肾造瘘通道取石成功19771977年，年，KurthKurth采用经皮肾造瘘结合超声碎石采用经皮肾造瘘结合超声碎石成功治疗肾鹿角形结石成功治疗肾鹿角形结石8080年代随着碎石装

3、置的发展，得到一定的应用年代随着碎石装置的发展，得到一定的应用近来随着激光和软镜发展，应用范围越来越广，近来随着激光和软镜发展，应用范围越来越广，某些部位或某些成分的结石首选于某些部位或某些成分的结石首选于ESWLESWL1、X 线监视引导2、B 超监视引导1、术者和病人避免 X 线的照射2、超声能够显示穿刺部位的肾内主体结构3、超声能够准确掌握穿刺方向和深度，穿刺 成功率高4、不受造影剂过敏的限制5、价格低廉 1、Brodel 切线：肾脏突缘后方12cm 处的相对无血管区，穿刺进针点2、Brodel 白线：肾脏突缘前方12cm 处的相对多血管区，穿刺进针应该避 免图示：肾脏背侧动脉供应区域图

4、示：肾脏腹侧动脉供应区域A、结石特性 1、大小 a. 3cm b. 23cm，有梗阻及手术史，排石 能力较差 2、体积 a. 鹿角型结石 b. 体积巨大的结石 A、结石特性 3、位置 a. 与肾盂夹角90的低位肾盏结石 b. 有多个肾盏引流的低位肾盏结石 c. 肾盏漏斗直径4mm 4、结石成分 a. 3cm的一水化物草酸盐结石 b. 3cm的二水化物磷酸盐结石 c. 11.5cm的胱氨酸结石 B、尿路解剖 1、肾盂输尿管连接部梗阻 2、肾盏憩室 3、输尿管狭窄 4、复杂的肾盂解剖 5、肾脏囊性疾病或者异位肾脏(相对） 6、马蹄肾、移植肾、盆腔肾（相对）C、其他内镜手术失败：ESWL、输尿管镜

5、碎石术等全身出血性倾向全身出血性倾向缺血性心脏疾患缺血性心脏疾患呼吸功能严重不全呼吸功能严重不全过度肥胖建立皮肾通道困难过度肥胖建立皮肾通道困难高位肾脏伴有脾大或肝大高位肾脏伴有脾大或肝大肾结核、肾内或肾周急性感染肾结核、肾内或肾周急性感染严重脊柱后凸畸形严重脊柱后凸畸形小的肾内型或分支型肾盂小的肾内型或分支型肾盂对于孤立肾病人不宜进行对于孤立肾病人不宜进行PCNLPCNL穿刺针穿刺针 规格规格18G导丝导丝 金属导丝金属导丝0.035英寸，英寸，要求软硬适中，要求软硬适中，不易打折扭曲，不易打折扭曲，利于引导扩张利于引导扩张浙江大学医学院附属二院泌尿外科扩张器扩张器筋膜扩张器筋膜扩张器（fa

6、scial dilation)Fr6Fr18，以，以Fr2递增，递增，Fr14以上配有以上配有Peel-away塑料薄鞘塑料薄鞘浙江大学医学院附属二院泌尿外科经皮肾镜经皮肾镜浙江大学医学院附属二院泌尿外科腔内碎石器腔内碎石器 气压弹道气压弹道 碎石器碎石器浙江大学医学院附属二院泌尿外科灌注泵灌注泵浙江大学医学院附属二院泌尿外科一、一般准备一、一般准备A、了解病史：有无出凝血功能障碍及造影剂过敏史，既往尿路感染史B、实验室检查：血常规，凝血功能检查，血生化（电解质、血尿素氮、肌酐），尿常规及中段尿培养（细菌培养+药敏试验）C、 胸片，静脉肾盂造影，逆行造影，超声检查，CT检查 二、特殊准备二、特

7、殊准备1、输液或者大量饮水，充盈膀胱，手术开始前 给予利尿剂：静脉给予甘露醇 612g 或者速 尿1020mg 功效：扩张肾盂，利于穿刺 防止肾窦返流和肾盂内血块凝结2、逆行置入带有气囊的输尿管导管二、特殊准备二、特殊准备3、没有肾积水的巨大肾结石，如结石与集 合系统粘连紧密，没有穿刺置管的空间， 可以先行ESWL术；ESWL术后需休息 数天，再行PCN，否则容易出血；逆 行输尿管镜碎石，打出一定的空间，利 于置管；4、预防性运用抗生素体位：体位：肾区腹侧垫高完全俯卧位肾区腹侧垫高完全俯卧位 或患侧垫高或患侧垫高3030O O俯斜位俯斜位麻醉：全身麻醉麻醉：全身麻醉B B超结合超结合IVPIV

8、P定位，确定穿刺点，切口约定位，确定穿刺点，切口约0.50.5cmcm1、超声引导下，避开周围脏器，通过肾脏 后外侧的“无血管区”或者肾后盏进入集 合系统；2、肾盂结石经下盏或者中盏进入，中盏或 者下盏结石可按结石位置直接穿入，上 盏结石可经下盏进入或者经肋间穿刺进 入上盏；3、多个结石或者鹿角型结石可能需要两条 或者三条入路。图示：PCN穿刺点的选择A：巨大肾盂结石；B：鹿角型结石；C：复杂性肾盂的鹿角型结石B B超引导下，细针穿刺进入肾盏，放置导丝超引导下，细针穿刺进入肾盏，放置导丝1、进针比超声测量的深度多12cm2、穿刺成功，拔出针芯，能抽出尿液3、或者能够直接感觉到针尖戳到结石4、积

9、水较多的肾脏，在超声图像上能 够直观地显示针尖原因：原因：1、置管太深，插入输尿管内或者发生扭结；2、肾功能差，积水的肾盂排空后即无多少的尿 液可以引流出；3、血块堵塞引流管。防治措施：防治措施：1、穿刺和扩张时，尽量避免引流过多的积液；2、X 线造影予以证实；3、重新调整引流管的位置。导丝作为引导，扩张器逐步扩大皮肾通道直至置导丝作为引导，扩张器逐步扩大皮肾通道直至置入所需直径的工作鞘入所需直径的工作鞘1、导丝最好能够进入输尿管，通常较困难； 一般导丝置入的长度为超过针鞘56cm ， 过长容易打结，过短，容易受肾脏活动和 扩张困难的影响而滑出至肾脏外；2、扩张一般从56F 开始，扩张至比目标

10、直 径大12F；3、引流管置入肾盂的长度一般为 10cm。经此通道放入输尿管镜，可以在直视下观察肾盂、经此通道放入输尿管镜，可以在直视下观察肾盂、肾盏以及输尿管上段的情况肾盏以及输尿管上段的情况发现结石后，置入激光光纤，粉碎结石后冲洗或发现结石后，置入激光光纤，粉碎结石后冲洗或钳出碎石（碎石取石时间不宜太长）钳出碎石（碎石取石时间不宜太长）留置留置D-JD-J管及肾造瘘管管及肾造瘘管病人返回病房后应卧床休息病人返回病房后应卧床休息2-32-3天，观察尿色以及天，观察尿色以及肾造瘘管尿量肾造瘘管尿量术后应摄术后应摄X X片检查，了解结石以及肾造瘘管和片检查，了解结石以及肾造瘘管和D-JD-J管情

11、况管情况抗感染，静脉应用抗生素应持续至体温恢复正常，抗感染，静脉应用抗生素应持续至体温恢复正常，必要时，术后必要时，术后2-32-3天内可给予少量激素天内可给予少量激素肾造瘘管护理，如肾造瘘管护理，如D-JD-J管到位、无血尿、无结石残管到位、无血尿、无结石残留，一般留，一般5-75-7天可拔除天可拔除1.术中及术后出血术中及术后出血2.2.肾实质或肾集合系统的穿孔肾实质或肾集合系统的穿孔3.3.气胸或胸腔积液气胸或胸腔积液4.4.水、电解质失衡水、电解质失衡5.5.感染感染6.6.邻近脏器损伤邻近脏器损伤7.尿外渗、肾周积液尿外渗、肾周积液8.8.肾造瘘管脱落肾造瘘管脱落在皮肾通道造设和碎石

12、取石过程中极为常见，但严在皮肾通道造设和碎石取石过程中极为常见，但严重的动脉出血较少见重的动脉出血较少见出血原因之出血原因之1：穿刺部位欠准确，损伤了肋间血管、：穿刺部位欠准确，损伤了肋间血管、肾实质内血管或肾门处血管，出血均较严重肾实质内血管或肾门处血管，出血均较严重通常应选择肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门通常应选择肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门的所谓的所谓“无血管区无血管区”径路穿刺入肾，则引起严重出径路穿刺入肾，则引起严重出血的机会极少血的机会极少出血原因之出血原因之2：扩张通道不当造成肾实质撕裂可引：扩张通道不当造成肾实质撕裂可引起严重出血，尤其有慢性肾脏感染和既往有肾脏手起严重出

13、血，尤其有慢性肾脏感染和既往有肾脏手术史者更易发生术史者更易发生发生出血一般放置较粗的肾造瘘管压迫止血，严发生出血一般放置较粗的肾造瘘管压迫止血，严重者用气囊导管。如仍控制不住出血，应立即终止重者用气囊导管。如仍控制不住出血，应立即终止手术，补充血容量，急诊行肾动脉造影，了解损伤手术，补充血容量，急诊行肾动脉造影，了解损伤情况。必要时考虑肾动脉分支栓塞止血或手术探查。情况。必要时考虑肾动脉分支栓塞止血或手术探查。术后几乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿，一术后几乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿，一般在般在12-2412-24小时内小时内 逐渐转清。少数病人呈持续性血逐渐转清。少数病人呈持续性

14、血尿，或突然血尿颜色加深，严重者肾造瘘管出血明尿，或突然血尿颜色加深，严重者肾造瘘管出血明显，这种术后延迟性出血多发生在术后显，这种术后延迟性出血多发生在术后3 3周之内。周之内。原因：感染、假性动脉瘤、肾穿刺后动原因：感染、假性动脉瘤、肾穿刺后动- -静脉瘘形静脉瘘形成成卧床休息，输血，严重者需卧床休息，输血，严重者需DSADSA肾动脉或其分支栓肾动脉或其分支栓塞治疗或肾切除术塞治疗或肾切除术原因：可发生在扩张时，或在碎石过程中原因：可发生在扩张时，或在碎石过程中发生穿孔，应中止手术，输尿管内放置发生穿孔，应中止手术，输尿管内放置D-JD-J管及肾管及肾造瘘管持续开放引流并保持通畅，加强抗感

15、染治疗，造瘘管持续开放引流并保持通畅，加强抗感染治疗，一般不会出现严重的后果。一般不会出现严重的后果。主要表现为高热、寒战及尿路感染，个别病例可出主要表现为高热、寒战及尿路感染，个别病例可出现败血症甚至中毒性休克现败血症甚至中毒性休克原因：可能与逆行输尿管插管、经皮肾扩张建立原因：可能与逆行输尿管插管、经皮肾扩张建立通道、输尿管镜插入有关，尤其是病人存在合并尿通道、输尿管镜插入有关，尤其是病人存在合并尿路感染的肾结石，在碎石过程中，大量细菌可随灌路感染的肾结石，在碎石过程中，大量细菌可随灌洗液进入血液中引起感染洗液进入血液中引起感染对于合并尿路感染的病人，术前即应给予抗生素对于合并尿路感染的病

16、人，术前即应给予抗生素治疗，待感染控制后再行治疗，待感染控制后再行PCNLPCNL较为安全。对于中度较为安全。对于中度以上肾积水合并感染的结石患者，先行以上肾积水合并感染的结石患者，先行PCNPCN引流，二引流，二期再行期再行PCNLPCNL。术中应尽可能控制手术时间，以减少术中应尽可能控制手术时间，以减少灌洗液将大量细菌带入机体内的机会。术后保持肾灌洗液将大量细菌带入机体内的机会。术后保持肾造瘘管引流通畅，继续使用抗生素，直到尿路感染造瘘管引流通畅，继续使用抗生素，直到尿路感染完全控制完全控制文献报道文献报道PCNL可发生十二指肠、结肠、肝、脾、可发生十二指肠、结肠、肝、脾、胰、肺及胸膜等脏

17、器的损伤胰、肺及胸膜等脏器的损伤结石位于肾上盏或肾脏位置较高，需经第十二肋结石位于肾上盏或肾脏位置较高，需经第十二肋以上肋间穿刺，操作不慎容易损伤胸膜或肺叶，造以上肋间穿刺，操作不慎容易损伤胸膜或肺叶，造成液气胸。病人出现呼吸急促、胸痛成液气胸。病人出现呼吸急促、胸痛穿刺径路应尽可能在第十二肋以下。因结石位置穿刺径路应尽可能在第十二肋以下。因结石位置等关系，必须在第十二肋以上肋间穿刺时，应尽可等关系，必须在第十二肋以上肋间穿刺时，应尽可能避开胸膜穿刺入肾，穿刺应在两肋的正中进入，能避开胸膜穿刺入肾，穿刺应在两肋的正中进入，避免损伤肋间血管和神经，也可避免术后肾造瘘管避免损伤肋间血管和神经，也可

18、避免术后肾造瘘管与肋骨骨膜摩擦引起疼痛与肋骨骨膜摩擦引起疼痛病人感到腰部胀痛不适并伴发热，肾造瘘管引流出病人感到腰部胀痛不适并伴发热，肾造瘘管引流出来的尿量不多应怀疑到肾周积尿的可能，可行超声来的尿量不多应怀疑到肾周积尿的可能，可行超声检查证实检查证实原因：原因：PCNL术后，由于肾造瘘管没有完全放入收术后，由于肾造瘘管没有完全放入收集系统内，其侧孔处在肾包膜外，可使部分尿液积集系统内，其侧孔处在肾包膜外，可使部分尿液积聚在后腹膜间隙内聚在后腹膜间隙内如果肾周积尿量较多，应穿刺置入导管充分引流，如果肾周积尿量较多，应穿刺置入导管充分引流，同时调整肾造瘘管的深度，使其侧孔完全处在收集同时调整肾造

19、瘘管的深度，使其侧孔完全处在收集系统内系统内原因：原因：PCNL由于应用大量灌洗液，如果流入肾周由于应用大量灌洗液，如果流入肾周量较大，手术操作时间过长，加上高压灌流，会有量较大，手术操作时间过长，加上高压灌流，会有相当量的灌洗液被机体吸收，造成水中毒及低钠血相当量的灌洗液被机体吸收，造成水中毒及低钠血症，严重可影响心、肺、肾、脑等症，严重可影响心、肺、肾、脑等灌洗液要采用生理盐水而不选用蒸馏水，低压灌灌洗液要采用生理盐水而不选用蒸馏水，低压灌流，尽可能缩短手术时间，结石太大，不要勉强一流，尽可能缩短手术时间，结石太大，不要勉强一期取尽。期取尽。如果怀疑出现水中毒或低钠血症，应立即终止手如果怀

20、疑出现水中毒或低钠血症，应立即终止手术，即刻给予速尿，促使体内多余水分排泄，提高术，即刻给予速尿，促使体内多余水分排泄，提高血钠浓度以及对症（吸氧、抗心衰）治疗血钠浓度以及对症（吸氧、抗心衰）治疗PCNLPCNL后残留结石率约后残留结石率约9%9%，术后均应摄，术后均应摄X X片检查片检查如果证实有结石残留，可将肾造瘘管开放引流如果证实有结石残留，可将肾造瘘管开放引流2-32-3周，经成熟的皮肾通道再次碎石取石（必要时使周，经成熟的皮肾通道再次碎石取石（必要时使用软镜），如果失败，可联合应用用软镜），如果失败，可联合应用ESWLESWL将残余结将残余结石粉碎，使结石碎屑经肾造瘘管或输尿管自行排

21、石粉碎，使结石碎屑经肾造瘘管或输尿管自行排出出PCNLPCNL成功率高，大多报道在成功率高，大多报道在90%90%以上，个别报道为以上，个别报道为98-99%98-99%。现在采用激光碎石，基本上所有类型的肾结石都现在采用激光碎石，基本上所有类型的肾结石都能击碎，而且碎石效率比较高能击碎，而且碎石效率比较高可同时处理肾盂及输尿管上段结石或部分肾盏结可同时处理肾盂及输尿管上段结石或部分肾盏结石；可同时行狭窄部扩张石；可同时行狭窄部扩张病人痛苦及创伤小，仅腰部一病人痛苦及创伤小，仅腰部一0.50.5cmcm小切口，适应小切口，适应范围广，病人能在短期内恢复正常工作范围广，病人能在短期内恢复正常工作对肾功能损伤很小对肾功能损伤很小小于小于2 2cmcm，首选，首选ESWLESWL胱氨酸结石、一水草酸钙结石以及嵌顿在下盏胱氨酸结石、一水草酸钙结石以及嵌顿在下盏的结石，首选的结石，首选PCNLPCNL鹿角形结石，首选鹿角形结石，首选PCNLPCNL，ESWLESWL仅适合于肾盂无仅适合于肾盂无扩张或极少扩张者扩张或极少扩张者合并有盏口狭窄的肾盏结石，首选合并有盏口狭窄的肾盏结石，首选PCNLPCNL微