胸腔积液医学页详解PPT学习教案

1、会计学1胸腔积液医学页详解胸腔积液医学页详解胸膜腔的解剖：第1页/共116页胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙壁之间的潜在腔隙第2页/共116页胸膜腔示意图2第3页/共116页第4页/共116页第5页/共116页脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜内含有少量液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(pleural effusions 简称胸水)。胸腔积液定义胸腔积液定义:第6页/共116页第7页/共116页病因和发病机制(pathog

2、enesis: What causes Pleurisy)第8页/共116页胸腔积液与吸收的机制胸腔积液与吸收的机制第9页/共116页胸腔积液与吸收的机制胸腔积液与吸收的机制第10页/共116页 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （肋间动脉） （肺动脉）静水压305 腔内负压胶体渗透压348 胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）胸水循环的旧旧机制第11页/共116页人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环） （体循环体循环 肺循环）肺循环）SCSCPCSC微绒

3、毛微绒毛 肺泡 肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔第12页/共116页 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸水循环的新新机制第13页/共116页 胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液 胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸第14页/共116页一、胸膜毛细血管内静水压增高一、胸膜毛细血管内静水压增高

4、第15页/共116页第16页/共116页三、三、第17页/共116页第18页/共116页渗出液：渗出液：第19页/共116页第20页/共116页第21页/共116页23临床表现临床表现积液量不同积液量不同, 临床表现不同临床表现不同病因不同，其病因不同，其症状有所差别症状有所差别咳嗽咳嗽胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难症状症状症状是变化的症状是变化的, 积液量增多后，积液量增多后，两层胸膜隔开，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐但呼吸困难亦渐加剧；加剧；速度速度量量性质性质基础病变症状基础病变症状第22页/共116页v 积液量少于300ml时症状多

5、不明显v 呼吸困难最常见：大量积液时纵 隔脏器受压，v 胸闷:超过500mlv 胸痛：炎症刺激胸膜临床表现临床表现第23页/共116页结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）多见于青年人青年人常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷气促胸闷气促加重第24页/共116页恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点(malignant pleural effusion)l 多见于中年以上l 一般无发热l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状第25页/共116页v炎性积液多为渗出性炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热、v心力

6、衰竭心力衰竭所致胸腔积液为漏出液v肝脓肿所伴右侧胸腔积液肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。 临床表现临床表现第26页/共116页临床表现临床表现体征体征局部叩诊浊音，呼吸音减低。局部叩诊浊音，呼吸音减低。大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄量量部位部位动度动度第27页/共116页二、体征二、体征(sign)胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：原发疾病的体征第28页/共116页第29页/共116页影像诊断影像诊断第30页/共116页正常胸片正常

7、胸片第31页/共116页影像诊断影像诊断 影像学是早期发现胸腔积液的重要手段影像学是早期发现胸腔积液的重要手段胸腔积液量胸腔积液量0.3-0.5L0.3-0.5L时、时、X X线仅见肋隔角变钝线仅见肋隔角变钝更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。第32页/共116页大量胸腔积液第33页/共116页第34页/共116页肺底积液第35页/共116页平卧时胸水影像第36页/共116页第37页/

8、共116页39液气胸时积液有液平面。液气胸时积液有液平面。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变变包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。间或肺与膈之间。 第38页/共116页包裹性积液第39页/共116页叶间积液第40页/共116页第41页/共116页右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑 第42页/共116页右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。 第43页/共116页右侧结核性胸膜炎伴纵

9、隔淋巴结肿大。主肺动脉窗内见多个肿大淋巴结 第44页/共116页第45页/共116页第46页/共116页B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺第47页/共116页第48页/共116页一、外观一、外观(appearance)1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、 结核或肺栓塞。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外观外观appearanceappearance第49页/共116页二、细胞 cellcell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴

10、细胞。2、漏出液：细胞数500 x106/L。 S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。5、血性胸水：RBC 5x109/L细胞 cellcell第50页/共116页6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到肿瘤细胞多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。细胞 cellcell第51页/共116页三、三、PH正常约7.6结核性7.3;脓胸及食管破裂0.5, 蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性; 漏

11、出液漏出液(transudation)： 胸水胸水/血清血清0.5 蛋白含量1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性陈旧性胸腔积液.类脂 lipoid第55页/共116页七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L2、腺苷

12、脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率肿瘤标志物第60页/共116页第61页/共116页63胸膜活检胸膜活检 简单、易行、损伤性小简单、易行、损伤性小 阳性率阳性率40-75%。 可作病理学、细胞学、细菌学检查可作病理学、细胞学、细菌学检查 有种植的可能有种植的可能。第62页/共116页胸腔镜或开胸肺活检胸腔镜或开胸肺活检 主要用于恶性胸腔积液病因诊断。主要用于恶性胸腔积液病因诊断。 胸膜转移肿瘤胸膜转移肿瘤87%87%在脏层胸膜，便于观

13、在脏层胸膜，便于观察察 对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100%70-100%64第63页/共116页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate第64页/共116页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：第65页/共116页首先判断有无胸腔积液：影像学是早期发现胸腔积液的重要手段影像学是早期发现胸腔积液的重要手段中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液0.3L仅表现

14、为肋膈角变钝，体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位、语音传导减弱等体征。 B 超、CT等检查可确定有无胸腔积液。第66页/共116页68漏出液漏出液渗出液渗出液外观淡黄色、透明、偶可含有少量血液色较深，透明、微混、混浊、血性比重1.018凝固不凝自凝白细胞500106/L多形核粒细胞50%红细胞5109/L可呈淡红色Rivalta反应阴性阳性蛋白定量30g/L蛋白胸液/血清0.5葡萄糖与血糖相似常不同程度降低PH值7.4不定乳酸脱氢酶LDH200IU/LLDH胸液/血清0.6胸膜活检不做诊断不明时细胞学以间皮细胞和淋巴细

15、胞为主急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主常见疾病充血性心力衰竭、肝硬化和肾病伴低蛋白血症炎症、肿瘤、结核渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别第67页/共116页用用Light标准区别漏标准区别漏出液和渗出液是最出液和渗出液是最可靠的，准确率可可靠的，准确率可高达高达99。第68页/共116页第69页/共116页病原学和病理学是病因诊断的金标准病原学和病理学是病因诊断的金标准第70页/共116页病原学和病理学是病因诊断的金标准病原学和病理学是病因诊断的金标准第71页/共116页寻找病因寻找病因 恶性恶性胸腔积液：肺癌、乳腺癌和淋巴常由瘤胸腔积液：肺癌、乳腺癌和淋巴常由瘤直接侵犯或转

16、移至胸膜所致，也可由其他部直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA20g/c，LDH500u/l，胸水脱落细胞，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。鉴别。病原学和病理学是病因诊断的金标准病原学和病理学是病因诊断的金标准第72页/共116页v病史、症状： 起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛积液较多时有呼吸困难及气短，有的有盗汗、乏

17、力、食欲减退等症状。结核性胸膜炎结核性胸膜炎第73页/共116页结核性胸膜炎结核性胸膜炎第74页/共116页结核性胸膜炎结核性胸膜炎辅助检查:qX线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变钝，渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。q超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。q其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血性积液。第75页/共116页 恶性胸水恶性胸水结核性胸水结核性胸水年龄 中老年多见 青少年多见胸液细胞类

18、型大量间皮细胞淋巴细胞为主，间皮细胞5 %病理细胞学检查 可找到肿瘤细胞 无肿瘤细胞PH 7.40 7.30 (7.3化脓腺苷脱氨酶(ADA）100乳酸脱氢酶 （LDH） 500u/L胸水/血清LDH2.0胸水/血清LDH2.0癌胚抗原（CEA) 20ug/L，胸水CEA/血清CEA120ug/L，胸水CEA/血清 CEA0.52 胸水胸水/血清血清LDH0.63 胸水胸水LDH血清血清LDH正常值上限正常值上限2/3查体、胸片、查体、胸片、CT、B超等超等进一步检查进一步检查第79页/共116页胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序渗出液渗出液测胸水淀粉酶、测胸水淀粉酶、Glu 、脱落、脱落细

19、胞学、培养、染色检查、细胞学、培养、染色检查、结核标志物、结核标志物、CEA等检查等检查脱落细胞脱落细胞学（）学（）恶性胸水恶性胸水结核标志物结核标志物（）（）结核性胸膜炎结核性胸膜炎不能诊断不能诊断?胸水细胞分类以中性粒细胞为主，胸水细胞分类以中性粒细胞为主， Glu 、PH均均，肺部炎性病灶，抗炎治疗有效，肺部炎性病灶，抗炎治疗有效 炎性胸水炎性胸水第80页/共116页考虑肺栓塞考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查）、灌注扫描检查）否否治疗肺栓塞治疗肺栓塞否否结核标志物结核标志物抗结核治疗抗结核治疗症状是否改善症状是否改善考虑行胸腔镜检查考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检或开胸胸膜活检观观 察察（）

20、（）（）（）是是是是第81页/共116页treatmenttreatment第82页/共116页治治疗疗第83页/共116页85结核性胸膜炎治疗结核性胸膜炎治疗 临床类型：临床类型：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。胸。定义：结核菌直接感染，和定义：结核菌直接感染，和/ /或胸膜对或胸膜对结核菌产生高的变态反应而发生炎症。结核菌产生高的变态反应而发生炎症。第84页/共116页 治治 疗疗 treatmenttreatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结核中毒症状严重、大量胸水

21、时1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液23次次4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉细）。注意事项注意事项第85页/共116页872. 2. 胸腔穿刺抽液：胸腔穿刺抽液：少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。中等量以上积液及时抽液。 目的：1.解除肺及心、血管受压，改善呼吸， 2.防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。 3.抽液后可减轻毒性症状，体温下降； 4.有助于使被压迫的肺迅速复张。 方法：大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。 胸腔内注药？一般情况下，没必要向胸腔内注入药物。胸腔内注药？一般情况下，没必要向胸腔内注入药物。第86页/共116页88结核性胸膜炎治疗结核性胸膜炎治疗3. 抗结核药物治疗抗结核药物治疗