机械通气培训

1、主要内容主要内容第一部分第一部分机械通气基本知识机械通气基本知识基本概念基本概念 潮气量潮气量 平静呼吸时每次吸入或者呼出的气体的总平静呼吸时每次吸入或者呼出的气体的总量称之为潮气量。量称之为潮气量。 呼吸频率呼吸频率 每分钟呼吸总次数称呼吸频率，包括自主每分钟呼吸总次数称呼吸频率，包括自主呼吸和呼吸和 机械通气机械通气 分钟通气量分钟通气量 每分钟所有潮气量之和，受潮气量大小每分钟所有潮气量之和，受潮气量大小和呼吸频率的影响和呼吸频率的影响 气道峰压气道峰压 吸气相气道最高压力吸气相气道最高压力基本概念基本概念气道平均压气道平均压-整个呼吸周期气道压力平均值整个呼吸周期气道压力平均值气道平台

2、压气道平台压-定容通气吸气暂停期间或定压通气达到目标压定容通气吸气暂停期间或定压通气达到目标压力之后维持的平台压力力之后维持的平台压力呼气末正压呼气末正压PEEPPEEP-呼气末气道压力呼气末气道压力 机械通气设定的机械通气设定的PEEPPEEP称为机械称为机械PEEPPEEP；在未给予；在未给予或减除机械或减除机械PEEPPEEP（外源性（外源性PEEPPEEP）时，患者自身原因）时，患者自身原因（包括参数设置不合理）造成的呼气末正压称内源性（包括参数设置不合理）造成的呼气末正压称内源性PEEPPEEP或自动或自动PEEPPEEP。基本概念基本概念吸入氧浓度：吸入氧浓度：Fraction o

3、f inspiratoryFraction of inspiratory oxygenoxygen，FIO2FIO2吸气时间吸气时间呼气时间呼气时间吸呼比吸呼比基本概念基本概念肺动力学参数肺动力学参数顺应性顺应性 -单位压力产生的肺容积改变。单位压力产生的肺容积改变。 计算：潮气量计算：潮气量/ /（气道峰压（气道峰压- -呼气末呼气末正压）正压）阻力阻力-单位压力产生的流速改变。单位压力产生的流速改变。 计算：计算： （气道峰压（气道峰压- -呼气末正压）呼气末正压）/ /峰流速峰流速基本概念基本概念 吸气峰流速：定压型通气在吸气初期达到的最高流速吸气峰流速：定压型通气在吸气初期达到的最高流

4、速 吸气触发敏感度：自主呼吸在前次呼气末使气道产生压吸气触发敏感度：自主呼吸在前次呼气末使气道产生压力下降或向肺内的气体流动超过用户设定值，呼吸机即力下降或向肺内的气体流动超过用户设定值，呼吸机即感知到自主呼吸，如果使用的是辅助性的部分支持通气感知到自主呼吸，如果使用的是辅助性的部分支持通气模式（如模式（如PSVPSV、SIMVSIMV等），呼吸机在检测到自主呼吸时给等），呼吸机在检测到自主呼吸时给予同步机械通气。分为流量触发和压力触发，可以由用予同步机械通气。分为流量触发和压力触发，可以由用户设定。户设定。 呼气触发敏感度（流速终止比率）：压力支持通气为流呼气触发敏感度（流速终止比率）：压力

5、支持通气为流速切换，即每次呼吸的吸气时间不是固定的，按以下标速切换，即每次呼吸的吸气时间不是固定的，按以下标准确定：当吸气流速降低至峰流速的某一百分比（固定准确定：当吸气流速降低至峰流速的某一百分比（固定如如25%25%、用户设定如、用户设定如10-40%10-40%、自动调节如、自动调节如e500)e500)时，呼吸时，呼吸机判断自主吸气停止，关闭吸气阀，停止送气，同时打机判断自主吸气停止，关闭吸气阀，停止送气，同时打开呼气阀，开始呼气。开呼气阀，开始呼气。基本概念基本概念 设定参数设定参数: :用户给定的一些通气参数，对通气模式、通用户给定的一些通气参数，对通气模式、通气量、时间等进行限定

6、。气量、时间等进行限定。 监测参数：独立于设定模块的监测系统，对通气量、压监测参数：独立于设定模块的监测系统，对通气量、压力、时间、流量、肺动力学等指标进行监测，得到的是力、时间、流量、肺动力学等指标进行监测，得到的是各种参数的实际值。各种参数的实际值。 报警参数：对各种可能危及病人安全和通气有效性的参报警参数：对各种可能危及病人安全和通气有效性的参数设定报警范围，保证安全性。包括压力、潮气量、分数设定报警范围，保证安全性。包括压力、潮气量、分钟通气量、机器故障等。钟通气量、机器故障等。基本概念基本概念 基本通气模式基本通气模式辅助辅助/ /控制通气模式控制通气模式(Assist/Contro

7、l,A/C)(Assist/Control,A/C): :是辅助是辅助通气（通气（Assist VentilationAssist Ventilation）和控制通气（）和控制通气（Control Control Ventilation)Ventilation)两种通气模式的结合。两种通气模式的结合。A/CA/C是由病人是由病人触发的，以潮气量或压力为通气目标（分别称为定触发的，以潮气量或压力为通气目标（分别称为定压型的压型的A/CA/C或定容型或定容型A/CA/C），以时间为切换方式的），以时间为切换方式的通气模式。用户设定的呼吸频率为后备频率通气模式。用户设定的呼吸频率为后备频率, ,当自

8、主当自主触发次数超过后备频率时触发次数超过后备频率时, ,患者触发的呼吸次数即为患者触发的呼吸次数即为实际每分钟呼吸频率实际每分钟呼吸频率; ;自主触发次数超过后备频率时自主触发次数超过后备频率时, ,患者触发的呼吸次数即为实际每分钟呼吸频率。也通过患者触发的呼吸次数即为实际每分钟呼吸频率。也通过参数设定分解为辅助通气或控制通气。参数设定分解为辅助通气或控制通气。 A/C(CMV)A/C(CMV)模式波形图解模式波形图解cmH2O-吸气无力或无触发吸气无力或无触发-吸吸呼呼吸吸呼呼控制机械通气控制机械通气(control mechanical ventilation,CMV):(control

9、 mechanical ventilation,CMV):没有自主呼吸或没有自主呼吸或关闭自主呼吸触发器关闭自主呼吸触发器, ,呼吸机控制病人呼吸呼吸机控制病人呼吸, ,有关参数全由呼吸机控制。有关参数全由呼吸机控制。除非病人完全无自主呼吸除非病人完全无自主呼吸, ,一般均需使用镇静剂一般均需使用镇静剂. . CMV+PEEPCMV+PEEP模式波形图解模式波形图解cmH2O吸吸呼呼( (呼气末正压呼气末正压) )PEEPPEEP的作用的作用: :克服内源性克服内源性PEEPPEEP( (即即AutoPEEPAutoPEEP，PEEPiPEEPi) )设置值为设置值为PEEPiPEEPi的的8

10、0-85%. 80-85%. 或依据下拐点的压力施加或依据下拐点的压力施加PEEPPEEP，复张，复张塌陷的肺泡，塌陷的肺泡，为了增加气体交换面积为了增加气体交换面积FRCFRC。 AMV+PEEPAMV+PEEP模式波形图解模式波形图解cmH2O触发触发触发触发吸吸呼呼(PEEP=10cmH2O)(PEEP=10cmH2O)触发敏感度触发敏感度AMV:AMV:病人存在自主呼吸并且吸气力达到触发阈值病人存在自主呼吸并且吸气力达到触发阈值, ,呼吸机按预置各参数输送呼吸机按预置各参数输送气体，气体，用户设定的呼吸频率为后备频率用户设定的呼吸频率为后备频率, ,当自主触发次数超过后备频率时当自主触

11、发次数超过后备频率时, ,患者触发的呼吸次数即为实际每分钟呼吸频率患者触发的呼吸次数即为实际每分钟呼吸频率; ;自主触发次数超过后备频率自主触发次数超过后备频率时时, ,患者触发的呼吸次数即为实际每分钟呼吸频率。患者触发的呼吸次数即为实际每分钟呼吸频率。触发阈触发阈=PEEP=PEEPPsensPsens( (压力触发值压力触发值). ). 若是流量触发则无向下的折返波可见若是流量触发则无向下的折返波可见. . 此处触发阈此处触发阈=10=102=8 cmH2=8 cmH2 2O O是压力触发是压力触发. . A/C-PCVA/C-VCV基本概念基本概念同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（sy

12、nchronized intermittent synchronized intermittent mandatory ventilationmandatory ventilation，SIMVSIMV）：是一种间歇：是一种间歇同步的辅助通气支持方式，即按设定的呼吸频率同步的辅助通气支持方式，即按设定的呼吸频率将每分钟平均分为相等时间的将每分钟平均分为相等时间的SIMVSIMV触发窗，在每触发窗，在每个触发窗内的第一次自主呼吸给予压力预置或容个触发窗内的第一次自主呼吸给予压力预置或容量预置、时间切换的辅助通气，其余的触发为完量预置、时间切换的辅助通气，其余的触发为完全自主呼吸；如果该触发窗内没

13、有自主呼吸触发，全自主呼吸；如果该触发窗内没有自主呼吸触发，则在该触发时间窗末给于相同设定的指令机械通则在该触发时间窗末给于相同设定的指令机械通气。气。SIMVSIMV模式波形图解模式波形图解强制强制( (指令指令) )通气通气自主呼吸自主呼吸期期达触发阈达触发阈仅仅有压力支持有压力支持吸吸呼呼同步强制通气同步强制通气 触发窗触发窗SIMVSIMV在在触发窗期触发窗期吸气力吸气力达触发阈达触发阈即同步强制通气即同步强制通气. .SIMVSIMV是人机合作模式是人机合作模式“100% SIMV” “100% SIMV” 触发窗触发窗SIMVSIMV模式波形图解模式波形图解同步指令同步指令同步指令

14、同步指令自主呼吸自主呼吸指令通气指令通气SIMV-PCVSIMV-VCV 压力支持通气（压力支持通气（pressure support ventilationpressure support ventilation，PSVPSV）：从：从概念和设计原理讲，压力支持通气是由病人自主呼吸触发的、概念和设计原理讲，压力支持通气是由病人自主呼吸触发的、以压力为目标、流速切换的部分支持通气方式。压力支持通气以压力为目标、流速切换的部分支持通气方式。压力支持通气的开始、吸的开始、吸/ /呼切换、呼吸频率均与自主呼吸及参数设定有关，呼切换、呼吸频率均与自主呼吸及参数设定有关，尤其是吸尤其是吸/ /呼切换标准

15、（流速终止比率）将直接影响呼气的同呼切换标准（流速终止比率）将直接影响呼气的同步性，大部分呼吸机使用固定的或用户设定的吸步性，大部分呼吸机使用固定的或用户设定的吸/ /呼切换标准，呼切换标准，不能达到最佳的呼气同步性。纽邦公司不能达到最佳的呼气同步性。纽邦公司经过经过多年的探索和研究，多年的探索和研究，发现了机械通气时呼气同步的内在规律，建立起表达终止流速，发现了机械通气时呼气同步的内在规律，建立起表达终止流速，呼吸动力学参数及超平台压的相互关系的数学模型。并将该模呼吸动力学参数及超平台压的相互关系的数学模型。并将该模型应用于型应用于e500e500呼吸机，呼吸机连续测定影响吸气终止流速的各呼

16、吸机，呼吸机连续测定影响吸气终止流速的各个参数，内置软件计算出每次呼吸的吸气终止流速，从而达到个参数，内置软件计算出每次呼吸的吸气终止流速，从而达到每次呼吸的同步性和协调性，每次呼吸的同步性和协调性，e500e500呼吸机内置智能控制系统，呼吸机内置智能控制系统，在世界上第一次实现了呼气灵敏度自动调节。每一类（每一个）在世界上第一次实现了呼气灵敏度自动调节。每一类（每一个）病人均能达到最佳压力上升时间病人均能达到最佳压力上升时间/ /斜率和最佳呼气同步。每一斜率和最佳呼气同步。每一次（次（breath-by-breath) breath-by-breath) 呼吸达到同步。简化操作界面和操作呼

17、吸达到同步。简化操作界面和操作方法方法基本概念基本概念基本概念基本概念SPONT(CPAP)SPONT(CPAP)模式波形图解模式波形图解吸气吸气呼气呼气呼气末基线呼气末基线(呼气末正压呼气末正压)SPONT(SPONT(自主呼吸自主呼吸) )模式模式: :是病人控制呼吸机是病人控制呼吸机, ,呼吸机仅提供呼吸机仅提供吸入气流和将病人的呼气末基线抬高吸入气流和将病人的呼气末基线抬高( (即即PEEP)PEEP)增加气体交换增加气体交换面积面积(FRC).(FRC).在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即CPAP.CPAP.cmH2O (1(1）自主呼吸在二个不同压

18、力水平上进行自主呼吸在二个不同压力水平上进行CPAPCPAP（或（或PEEPPEEP）通气。）通气。（2 2） 两个不同压力（两个不同压力（P PH H，P PL L）可预置。其出现频率亦可预置）可预置。其出现频率亦可预置（3 3） T TH H持续时间与持续时间与T TL L持续时间比持续时间比即即T TH H：T TL L比比（4 4） 设置方法：设置方法：P PH H平台压（平台压（VCVVCV时）时） P PL LPEEPPEEP T TH H：T TL L（5 5） 高压相向低压相转换时与病人呼气同步，高高压相向低压相转换时与病人呼气同步，高/ /低相均可以低相均可以 加压力支持加压

19、力支持 （6 6） 当当T TL L1.0-0.5sec,1.0-0.5sec,即即APRVAPRV 基本概念基本概念BIPAPBIPAP模式波形图解模式波形图解BIPAPBIPAP双相气道正压双相气道正压同步转换自 主 呼 吸P压力支持PLPH高压低压 被认为是两个水平的被认为是两个水平的CPAPCPAPBi-level关于呼吸机触发 吸气触发 呼气触发 压力触发 流量触发 各厂家的专利技术吸气阀吸气阀呼气阀呼气阀气道压力气道压力吸入流速吸入流速气道压力气道压力吸入流速吸入流速输送流量输送流量回入流量回入流量输送输送回入回入吸入吸入阴影部分的面积是压力触阴影部分的面积是压力触发额外多做的功发

20、额外多做的功. .黄色为流量触发黄色为流量触发, ,红色为红色为压力触发压力触发. .流量触发因呼流量触发因呼吸管道中吸管道中有持续恒定的气有持续恒定的气流流以满足吸气起始时所需以满足吸气起始时所需的流量的流量. .大大地降低了触发吸气所大大地降低了触发吸气所作的功作的功, ,且反应时间快且反应时间快. .可补偿漏气稳定可补偿漏气稳定PEEP.PEEP.持续流速持续流速压力触发压力触发隆突压隆突压潮气量潮气量自主呼吸的呼气触发灵敏度自主呼吸的呼气触发灵敏度(E(ESENSSENS) )E ESENSSENS: :即在吸气过程即在吸气过程中当流速递减至峰流中当流速递减至峰流速值的速值的25%25

21、%左右时呼左右时呼气阀打开气阀打开, ,病人呼气病人呼气开始时无阻力感觉开始时无阻力感觉E ESENSSENS调节范圍是从调节范圍是从5%5%至至80%80%均可调均可调. .自主呼吸时自主呼吸时, ,它与压它与压力上升梯度配合調节力上升梯度配合調节使人机同步使人机同步. .吸气吸气呼气呼气ESENS峰流速峰流速100%100%25%流流 速速 吸、呼气全自动触发吸、呼气全自动触发-Auto-Trak-Auto-TrakTMTMESPRITESPRIT的专利的专利 Auto-Trak Sensitivity触发和切换的新机制触发和切换的新机制其其目标目标在于减轻病人的呼吸功耗，在避在于减轻病人

22、的呼吸功耗，在避免误触发的前提下增加对病人呼吸努力的免误触发的前提下增加对病人呼吸努力的反应速度反应速度提供多种同步机制提供多种同步机制更有利于触发更有利于触发无须调节触发灵敏度无须调节触发灵敏度 自动补偿管道漏气及流速波形触发自动补偿管道漏气及流速波形触发Auto-TrakAuto-Trak 能提供最大的漏气补偿量为能提供最大的漏气补偿量为60LPM60LPM能根据漏气量的大小自动调节能根据漏气量的大小自动调节在进行无创通气的过程中具有决定性意义在进行无创通气的过程中具有决定性意义能根据病人呼吸过程中流速波形的变化进行调节能根据病人呼吸过程中流速波形的变化进行调节可变的吸气可变的吸气触发起试

23、点触发起试点可变的呼气可变的呼气切换起试点切换起试点Auto-TrackAuto-Track容量自动触发容量自动触发 = = 当累积吸气当累积吸气量高于基线量高于基线6 cc 6 cc 时，触时，触发呼吸机送气发呼吸机送气 确保吸气动作是确保吸气动作是由病人作功引起的，避免由病人作功引起的，避免伪差伪差 或者或者 = = 病人实际的病人实际的呼吸流速同电子信号相交呼吸流速同电子信号相交 在流速返回基线在流速返回基线之前，反应到病人的呼气之前，反应到病人的呼气需求需求ShapeTriggerVolumeTrigger Auto-TrackAuto-Track图形自动触发和切换图形自动触发和切换

24、= = 病人呼气过程中的流速信号同电信病人呼气过程中的流速信号同电信号相交号相交能快速发现病人呼气过程中的流速变化能快速发现病人呼气过程中的流速变化 = = 病人呼气过程中的流速信病人呼气过程中的流速信号同号同SETSET的电信号相交的电信号相交 能监测到病人在呼气延长过程中的逐渐变化能监测到病人在呼气延长过程中的逐渐变化ShapeCycleSETCycleY形管形管吊钩吊钩积水杯积水杯管路管路o吸气吸气、呼气呼气各有自己的导管各有自己的导管, ,其中间均有积水其中间均有积水杯杯, ,称双肢回路称双肢回路. .o吸气肢吸气肢( (导管导管) )均与湿化器连接均与湿化器连接, ,呼气肢末端与呼气

25、肢末端与集液瓶连接集液瓶连接. .湿化器湿化器积水杯积水杯吸气肢吸气肢 呼气肢呼气肢 呼吸机呼吸机Y形管形管v设置部分设置部分: :模式模式, ,呼吸参数、报警參数、呼呼吸参数、报警參数、呼吸暂停通气参数和其他功能参数等设置吸暂停通气参数和其他功能参数等设置. .v监测部分监测部分: :是病人机械通气后的实际参数是病人机械通气后的实际参数或有波形显示或有波形显示, ,某些肺功能监测某些肺功能监测. .v报警部分报警部分: :当有的参数超过了预置的限值当有的参数超过了预置的限值即报警提醒医务人员及时处理即报警提醒医务人员及时处理. .v呼吸机情况呼吸机情况: :报警原因提示、气源有无、报警原因提

26、示、气源有无、停电、安全阀打开和正常通气等等停电、安全阀打开和正常通气等等. .呼吸机设置呼吸机设置使用呼吸机的目的使用呼吸机的目的使用呼吸机的目的使用呼吸机的目的: : a. a. 呼吸支持呼吸支持: :肺部本身无任何疾病肺部本身无任何疾病, ,使用呼吸机使用呼吸机目的仅是维持肺部正常通气目的仅是维持肺部正常通气, , 不增加原有疾病的治不增加原有疾病的治疔难度疔难度. .一般均一般均使用使用VCV(VCV(定容型通气定容型通气) )为主为主. . b. b. 呼吸治疗呼吸治疗: :肺部本身有疾病肺部本身有疾病( (包括包括COPD),COPD),或原或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产

27、生了并发有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产生了并发症症ARDSARDS等等, ,呼吸机作为一种治疗工具使肺的通气尽量呼吸机作为一种治疗工具使肺的通气尽量恢复基本正常恢复基本正常, , 一般均一般均使用使用PCV(PCV(定压型通气定压型通气) )为主为主. .使用呼吸机是否达标或更改各有关参数后是否符合使用呼吸机是否达标或更改各有关参数后是否符合主观期望主观期望, , 血气分析是最重要的考核标准血气分析是最重要的考核标准机械通气的适应证1.没有适应各种疾病和统一固定的机没有适应各种疾病和统一固定的机 械通气械通气适应症。适应症。2.必须准确把握器官插管和机械通气的时机必须准确把握器官插管和机

28、械通气的时机,也也就是要对机械的必要性和准确性做出准确的判就是要对机械的必要性和准确性做出准确的判断。断。3.从原则上说从原则上说,凡是呼吸系统不能维持正常通气凡是呼吸系统不能维持正常通气,发生呼吸衰竭发生呼吸衰竭,经常规治疗经常规治疗,效果不佳而且在继效果不佳而且在继续发展者续发展者,就应该给予机械通气。就应该给予机械通气。4.正确的掌握机械通气的指针正确的掌握机械通气的指针,依赖于呼吸生理依赖于呼吸生理学的监测、病人的临床状况以及既往的机械通学的监测、病人的临床状况以及既往的机械通气的历史和气的历史和呼吸治疗师的经验呼吸治疗师的经验。成人应用机械通气的呼吸生理学指标通气力学（括号内为正常值

29、）通气力学（括号内为正常值） 潮气量（ml/kg） 3(57)呼吸频率(次/min) 35(1220)每分通气量(L/min) 3或20(610)肺活量(ml/kg) 1015)(6575)第一秒种用力呼气量(ml/kg) 10最大吸气压力(cmH2O) -20-25(-75-100)生理死腔气量/潮气量 0.6(0.250.4)气体交换指标（括号内为正常值）气体交换指标（括号内为正常值） PaO2 (吸氧浓度0.5) 6.7kPa (10.7kPa)P(A-a)O2*(吸氧浓度1.0) 4660kPa (3.38.6 kPa)PaCO2 6.78kPa (4.66.0kPa)PaO2/FiO

30、2 200(300)循环指标循环指标心排出量(l/vmin) 2心脏指数(l/vmin2) 1.2 应用通气疗法尚需考虑的因素A.A.临床相关因素临床相关因素 清醒病人对气管插管,机械通气接受的程度，永久的智力损害或其他永久性的的严重病残程度。既往住入监护病房和应用间歇正压通气的结果基础疾病是否可逆成功撤离通气机的可能性是否为多器官衰竭B B急性呼吸衰竭病人是否应用通气疗法急性呼吸衰竭病人是否应用通气疗法的影响因素的影响因素-生理学指标的迅速恶化生理学指标的迅速恶化 心力衰竭的迹象血压下降、心率 增快、尿量减少等存在严重的呼吸困难和出汗明显应用辅助呼吸肌，腹部的矛盾运动分泌物咳出困难呼吸肌的严

31、重疲劳通常由呼吸频率和PaCO2 的上升来预告意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加呼吸机设置步骤呼吸机设置步骤A/C,SIMV,BIPAPSPONT先設置呼吸模式先設置呼吸模式: :如如A/C,SIMV,SPONT(CPAP)A/C,SIMV,SPONT(CPAP)或或BIPAP.BIPAP.然后选择呼吸机工作方式如然后选择呼吸机工作方式如VCVC或或PC.PC. SIMV SIMV中需考虑中需考虑是否加用是否加用PS,PS,再按工作方式设置各有关参数再按工作方式设置各有关参数. .BiPAP 报警設置报警設置v高压高压: :以大于实测气道峰压以大于实测气道峰压10cmH10cmH2 2O O为限

32、以防气为限以防气正伤正伤. .v低压低压: :以大于以大于PEEPPEEP实际值加实际值加5cmH5cmH2 2O O为限以防管为限以防管道脱落道脱落. .cmH2OcmH2OcmH2O阻塞阻塞脱落脱落? 其他报警参数的設置其他报警参数的設置1. 低潮气量低潮气量(V(VT T) ): :不应小于不应小于250ml,250ml,因解剖量因解剖量150ml150ml是是无气体交換的无气体交換的, ,尚余尚余100ml100ml潮气量是不够的潮气量是不够的. .2.2.低每分钟通气量低每分钟通气量(MV):(MV):不应少于不应少于4.04.0升升/ /分分, ,此系肺此系肺泡通气量不足的限值泡通

33、气量不足的限值, ,会引起会引起CO2CO2蓄积或低氧血症蓄积或低氧血症. .3.3.低氧浓度低氧浓度%(F%(FI IO O2 2) ): :当呼吸机供氧浓度是設置浓度当呼吸机供氧浓度是設置浓度3%-10% 3%-10% 时即报警时即报警. .4.4.低低PEEP/CPAP:PEEP/CPAP:当实际当实际PEEPPEEP值低于設置值值低于設置值( (约约2cmH2O)2cmH2O)时即投警时即投警, ,因因PEEPPEEP是作为一种治疗是作为一种治疗. .5.5.高呼吸频率高呼吸频率(R.R.)(R.R.): :一般设置为一般设置为3535次次/ /分分, ,大于大于3535次的多数为无效

34、呼吸次的多数为无效呼吸. .若呼吸暂仃另需设置若呼吸暂仃另需设置. .6.6.其他其他: :如某一气源不足如某一气源不足; ;停电停电; ;呼吸机故障呼吸机故障. . 病人数据的监测内容病人数据的监测内容1.1. 压力压力: :气道峰压、平台压、平均压、呼气末压气道峰压、平台压、平均压、呼气末压. .2.2. 时间时间: :呼吸频率、吸呼比呼吸频率、吸呼比(I/E Ratio), T(I/E Ratio), TI I. .3.3. 容积容积: :潮气量潮气量 、每分钟通气量、每分钟自主呼吸量、每分钟通气量、每分钟自主呼吸量. .4.4. 显示各种波形及趋势图显示各种波形及趋势图5. 5. 静态

35、是指一次呼吸时所测定的顺应性和阻力静态是指一次呼吸时所测定的顺应性和阻力. .6. 6. 动态是指一段时间内达到一定的通气容量所测的顺应性和阻动态是指一段时间内达到一定的通气容量所测的顺应性和阻力力, ,它尚包含气流对气道所产生的阻力它尚包含气流对气道所产生的阻力, ,检测时须注意前后条检测时须注意前后条件的可比性件的可比性. . 其他的监测功能其他的监测功能a.a. 内源性内源性PEEP(Auto-PEEP,PEEPiPEEP(Auto-PEEP,PEEPi,):,):测定小气道在呼气时阻测定小气道在呼气时阻力情况力情况. .b.b. 顺应性顺应性(CL):PCV(CL):PCV和和VCVV

36、CV均可测定均可测定, ,分动、静态测定分动、静态测定. .c.c. 阻力阻力(R): (R): 在在VCVVCV可测定可测定, ,而在而在PCVPCV中由于吸气压力克服了一中由于吸气压力克服了一切阻力故无法测阻力而出現切阻力故无法测阻力而出現“-”-”的符号的符号. .d.d. 波形显示波形显示: :有压力、流速、容积、呼吸环、流速有压力、流速、容积、呼吸环、流速- -容量曲线容量曲线和呼吸面积和呼吸面积( (测算呼吸功测算呼吸功).).e.e. 其他其他: :如如VC,VC,最大吸气压最大吸气压,P0.1,P0.1,呼吸功呼吸功, ,呼气末呼气末CO2.CO2.从呼吸环从呼吸环(P-VT

37、loop)(P-VT loop)观察顺应性和阻力观察顺应性和阻力呼吸环的上升肢左、右移位代表阻力大、小呼吸环的上升肢左、右移位代表阻力大、小. .上升肢的斜率上升肢的斜率( (梯度梯度) )代表肺的顺应性代表肺的顺应性. .上升肢上升肢潮气量潮气量 压力压力0VCVVCV工作方式波形工作方式波形CMVAMV潮气量潮气量吸吸呼呼流速流速吸吸呼呼压力压力吸吸呼呼时间时间切換切換 病人触发病人触发PCV工作方式工作方式波形波形气道压力波形均呈平台形气道压力波形均呈平台形, 而流速均为递减形而流速均为递减形为指为指令通气令通气为吸气触发为吸气触发. 若使用流量触发在压力曲线未若使用流量触发在压力曲线未

38、能见到向下折返波能见到向下折返波.VCVVCV和和PCVPCV对肺泡充气的差别对肺泡充气的差别PCVPCV因系定压型因系定压型, ,压力克服了所有阻力使高、低阻力的压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气肺泡均能得到适当的充气, ,而而使肺内分流获得改善使肺内分流获得改善. .VCVVCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷, ,而对阻力而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤. .VCVPCVPCVPCV与与PSV:PSV:呼气切换之差别呼气切换之差别压力支持压力支持(PS)压力控制压力控制(PC)务必病人触发

39、务必病人触发流量切換流量切換吸气吸气吸气吸气时间切換时间切換 病人可有或无触发病人可有或无触发 呼呼 呼呼PCV的吸气峰压设置不宜大于的吸气峰压设置不宜大于35cmH2O,PSV 30cmH2O只能在只能在Spont.中可应用中可应用PCVPCV和和PSPS的压力上升时间的压力上升时间( (斜率斜率) )#PCV,PSV#PCV,PSV均需要調节压力上升时间均需要調节压力上升时间( (梯度梯度), ), 即在整即在整个吸气时间内达到预設的目标压力所需要的时间个吸气时间内达到预設的目标压力所需要的时间. .# #实质上是調节吸气峰流速大小使达标时间长或短实质上是調节吸气峰流速大小使达标时间长或短

40、. .压力压力流速流速PCVPSVVCV,PCVVCV,PCV或或PSVPSV设置内容的差别设置内容的差别 VCV PCV SPONT+ PS 呼吸频率呼吸频率 呼吸频率呼吸频率 病人自控频率病人自控频率 潮气量潮气量 吸气峰压吸气峰压 压力支持压力支持(PS) 吸气峰流速吸气峰流速 压力上升斜率压力上升斜率 压力上升斜率压力上升斜率时间切换时间切换 时间切换时间切换（吸气时间或吸气时间或I/E比）比） 流速切换（流速切换（呼气灵敏度）呼气灵敏度） 无吸气灵敏度无吸气灵敏度 无吸气灵敏度无吸气灵敏度 吸气灵敏度设定吸气灵敏度设定 O2% O2% O2% PEEP PEEP PEEP 报警设置报

41、警设置 报警设置报警设置 报警设置报警设置四种基本模式波形四种基本模式波形 A/C SIMV SPONT(CPAP) Bi-Level A/C(CMV)A/C(CMV)模式波形圖解模式波形圖解cmH2O-吸气无力或无触发吸气无力或无触发-吸吸呼呼吸吸呼呼CMV:CMV:呼吸机控制病人呼吸呼吸机控制病人呼吸, ,有关参数全由呼吸机控制有关参数全由呼吸机控制. .除非病人完全无自主呼吸除非病人完全无自主呼吸, ,一般均需使用镇静剂一般均需使用镇静剂. . CMV+PEEP CMV+PEEP模式波形圖模式波形圖解解cmH2O吸吸呼呼(呼气末正压呼气末正压)PEEPPEEP的作用的作用: :克服内源性

42、克服内源性PEEPPEEP( (即即AutoPEEP,PEEPiAutoPEEP,PEEPi) )设置值为设置值为PEEPiPEEPi的的80%. 80%. 或或为了增加气体交换面积为了增加气体交换面积FRC.FRC. AMV+PEEP AMV+PEEP模式波形圖解模式波形圖解cmH2O触发触发触发触发吸吸呼呼(PEEP=10cmH2O)触发阈触发阈AMV:AMV:病人吸气力达到触发阈病人吸气力达到触发阈, ,呼吸机按预置各参数输送气体呼吸机按预置各参数输送气体. .触发阈触发阈=PEEP=PEEPPsensPsens( (压力触发值压力触发值). ). 若是流量触发则无向下若是流量触发则无向

43、下的折返波可见的折返波可见. . 此处触发阈此处触发阈=10=102=8 cmH2=8 cmH2 2O O是压力触发是压力触发. . SPONT(CPAP) SPONT(CPAP)模式波形圖解模式波形圖解吸气吸气呼气呼气呼气末基线呼气末基线(呼气末正压呼气末正压)SPONT(SPONT(自主呼吸自主呼吸) )模式模式: :是病人控制呼吸机是病人控制呼吸机, ,呼吸机呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高末基线抬高( (即即PEEP)PEEP)增加气体交换面积增加气体交换面积(FRC).(FRC).在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸

44、即在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即CPAP.CPAP.cmH2OSIMVSIMV模式波形图解模式波形图解强制强制(指令指令)通气通气 自主呼吸自主呼吸期达触发期达触发阈阈仅有压仅有压力支持力支持吸吸呼呼同步强制通气同步强制通气 触发窗触发窗SIMVSIMV在在触发窗期触发窗期吸气力吸气力达触发阈达触发阈即同步强制通气即同步强制通气. .SIMV是人机合作模式是人机合作模式“100% SIMV” “100% SIMV” 触发窗触发窗SIMVSIMV模式波形图解模式波形图解同步指令同步指令同步指令同步指令自主呼吸自主呼吸指令通气指令通气IMV与与SIMV的差别的差别触发窗触发窗CMVAMVCMV

45、BIPAPBIPAP通气通气 (1 (1）PCVPCV在二个不同压力水平上进行在二个不同压力水平上进行CPAPCPAP（或（或PEEPPEEP）通气。）通气。（2 2） 两个不同压力（两个不同压力（P PH H，P PL L）可预置。其出现）可预置。其出现频率亦频率亦可预置（即呼吸机的可预置（即呼吸机的f f）（3 3） T TH H持续时间与持续时间与T TL L持续时间比持续时间比即呼吸机的即呼吸机的I IE E比比（4 4） 设置方法：设置方法：P PH H平台压（平台压（VCVVCV时）时） P PL LPEEPPEEP T TH H：T TL L1 1：2 2（5 5） 当当T TL

46、 L1.0-0.5sec,1.0-0.5sec,即即APRVAPRV BIPAPBIPAP双相气道正压双相气道正压同步转换自 主 呼 吸P压力支持PLPH高压低压 被认为是两个水平的被认为是两个水平的CPAPBIPAP的临床意义的临床意义 与与APRV类似类似 在减小平均气道压的情况下改善氧合在减小平均气道压的情况下改善氧合 在吸气相和呼气相均允许自主呼吸以改在吸气相和呼气相均允许自主呼吸以改善同步善同步 低水平的正压保持功能残气量低水平的正压保持功能残气量,高水平的高水平的正压维持气峰平均压正压维持气峰平均压 两个水平的压力差改善肺泡通气两个水平的压力差改善肺泡通气BIPAP的缺点的缺点 两

47、个水平的压力均设定了持续时间，在两个水平的压力均设定了持续时间，在病人无呼吸情况下，同病人无呼吸情况下，同PCVPCV 对对COPDCOPD病人而言，一段时间的低水平压病人而言，一段时间的低水平压力降低通气量力降低通气量，COCO2 2潴留增加潴留增加 当病人呼吸频率快时，当病人呼吸频率快时，COCO2 2不易排出不易排出 对对ARDSARDS病人而言，有限的气道峰压无法病人而言，有限的气道峰压无法保证足够的通气量保证足够的通气量机械通气新模式和功能机械通气新模式和功能分钟强制分钟强制( (或最小或最小) )通气通气(MMV)(MMV)MMV 强制通气强制通气 MMV(MMV(分钟强制通气分钟

48、强制通气):):自主呼吸低于预设的通气量时呼吸自主呼吸低于预设的通气量时呼吸机提供通气以补足之机提供通气以补足之, ,不适于不适于R.R.R.R.快而快而VtVt小的病人小的病人. . 自主呼吸自主呼吸 MMV容量目标压力控制容量目标压力控制(VTPC)容量目标压力支持容量目标压力支持(VTPS) -原理原理 -优点优点 -问题问题VTPC/VTPS: 原理原理自动调节压力水平以便达到设定的潮气自动调节压力水平以便达到设定的潮气量量VTPC VTPC 容量目标压力控制容量目标压力控制* *纽邦纽邦e500e500型所有型所有, , Siemens 300/servoiSiemens 300/s

49、ervoi称为称为PRVC,PRVC,理论上结合了理论上结合了PCVPCV和和VCVVCV优点优点, ,压力有所波动但压力有所波动但潮气量是稳定的潮气量是稳定的. .* *调压从调压从PEEPPEEP开始至最高开始至最高压力限制水平压力限制水平. .* *目的保証通气量预防气目的保証通气量预防气压伤压伤. .* *用于呼吸力学不稳定的用于呼吸力学不稳定的病人避免频繁调节参数病人避免频繁调节参数起始起始以后以后容量目标支持通气（容量目标支持通气（VTPS)VTPS) * *为纽邦为纽邦e500e500型所有型所有,Siemens 300/servoi,Siemens 300/servoi称为称为

50、VSVVSV系存系存在自主呼吸的患者给予保证潮气量的压力支持通气在自主呼吸的患者给予保证潮气量的压力支持通气。呼。呼吸机在每次通气后吸机在每次通气后, ,根据根据C C、R.R.R.R.和自主吸气力自动調节和自主吸气力自动調节下一次通气水平下一次通气水平. .使自主通气量达到预设的通气量。常使自主通气量达到预设的通气量。常用于用于自动撤机自动撤机。吸气小吸气小补偿补偿纽邦纽邦e 500压力容量双控制模式压力容量双控制模式 New dual-control modes featuring two new dual control-style of breaths.Vol Target Press

51、ure ControlA/CMVSIMVSPONT Vol Target Pressure SupportVTPC/VTPS: 优点优点自动调节压力水平以便达到设定的潮气量自动调节压力水平以便达到设定的潮气量-不需要操作者频繁调节不需要操作者频繁调节 避免吸气末气道压力升高避免吸气末气道压力升高 (如如 VAPS那样那样)-防止肺损伤防止肺损伤 目标容量是呼出的潮气量，与患者获得的容量相同目标容量是呼出的潮气量，与患者获得的容量相同 智能触发管理系统保证触发反应同步性和可靠性智能触发管理系统保证触发反应同步性和可靠性 气道压力上升斜率气道压力上升斜率/ /时间自动调节：保证每次呼吸获得最佳气道

52、压力时间自动调节：保证每次呼吸获得最佳气道压力上升，增加同步性和舒适感上升，增加同步性和舒适感呼气灵敏度自动调节：由于不同病人的通气条件不一样，顺应性和阻呼气灵敏度自动调节：由于不同病人的通气条件不一样，顺应性和阻力在动态变化中，每次自主呼吸的吸气时间都不一样，用户手动设定力在动态变化中，每次自主呼吸的吸气时间都不一样，用户手动设定（如（如PB840PB840）的呼气灵敏度不可能随时满足病人的呼气同步性，）的呼气灵敏度不可能随时满足病人的呼气同步性，e500 e500 呼呼吸机连续测定影响吸气终止流速的各个参数，内置软件计算出每次呼吸吸机连续测定影响吸气终止流速的各个参数，内置软件计算出每次呼

53、吸的吸气终止流速，从而达到每次呼吸的同步性和协调性，的吸气终止流速，从而达到每次呼吸的同步性和协调性，e500e500呼吸机内呼吸机内置智能控制系统，在世界上第一次实现了呼气灵敏度自动调节。同步和置智能控制系统，在世界上第一次实现了呼气灵敏度自动调节。同步和协调的直接效果就是减少或消除人协调的直接效果就是减少或消除人- -机对抗，增加患者舒适感和适应性，机对抗，增加患者舒适感和适应性，减少呼吸功，最大限度地保护自主呼吸，缩短撤机时间。同时减少呼吸功，最大限度地保护自主呼吸，缩短撤机时间。同时e500e500也为也为特殊的用户和患者提供了大范围、精细的手动呼气灵敏度调节方式。特殊的用户和患者提供

54、了大范围、精细的手动呼气灵敏度调节方式。VTPC/VTPS: 优点优点适应性支持通气适应性支持通气( Adaptive Support Ventilation，ASV) -原理原理 -优点优点 -问题问题ASV: 原理原理Otis Otis 于于19501950年建立计算理想呼吸频率的数学模型年建立计算理想呼吸频率的数学模型fatMVMVdMVdat 121从从 指令分钟通气（指令分钟通气（MMVMMV）发展起来的通气模式）发展起来的通气模式目标分钟通气量目标分钟通气量理想呼吸频率理想呼吸频率目标潮气量目标潮气量指令呼吸频率指令呼吸频率 = = 理想呼吸频率理想呼吸频率 自主呼吸频率自主呼吸频

55、率以容量为目标的以容量为目标的PCV 或或 PSVASV: 原理原理ASV: 原理原理用户设定参数：用户设定参数：理想体重理想体重分钟通气量分钟通气量%目标分钟通气量目标分钟通气量计算潮气量计算潮气量PEEP吸入氧浓度吸入氧浓度触发敏感度触发敏感度报警限报警限根据根据ASVASV的规则系统，所有控制参数的最大值和最小值的规则系统，所有控制参数的最大值和最小值参数参数最小值最小值 最大值最大值目标呼吸频率目标呼吸频率(bpm )522x%MV/100 (BW15)45x%MV/100 (BW15)目标潮气量目标潮气量(m l) 4.4xIBW15.4xIBW or MV/5吸气压力吸气压力 (c

56、mH2O)5 (+PEEP)10 below Paw Hi Alarm指令呼吸频率指令呼吸频率(bpm ) 560吸气时间吸气时间 (s)0.5 or RC2.0呼气时间呼气时间 (s)3RC12ASV: 原理原理ASV: 潜在优势潜在优势自动撤机自动撤机ASV: 问题问题导致呼吸衰竭：导致呼吸衰竭：呼吸机问题呼吸机问题: 分钟通气量过低分钟通气量过低气体弥散问题气体弥散问题: 气体弥散不佳气体弥散不佳1. ASV 不能解决弥散障碍不能解决弥散障碍PEEPFiO22. ASV 无法实现肺保护策略无法实现肺保护策略PEEPPIP11th European Society of Intensive

57、 Care Medicine,Sweden, 1998自动管路补偿( Automatic Tube Compensation，ATC) -原理原理 -优点优点 -问题问题自动管路补偿自动管路补偿: : 原理Ptrach=Paw PETTPETT = K1 x V + K2 x V2用户设定用户设定: :气管插管型号气管插管型号补偿百分比（补偿百分比（%）自动管路补偿自动管路补偿: : 原理自动管路补偿自动管路补偿: :潜在优点潜在优点 克服气管插管阻力产生的呼吸功克服气管插管阻力产生的呼吸功 降低由于呼吸附加功减少所产生的气体陷闭降低由于呼吸附加功减少所产生的气体陷闭 成人患者气管插管阻力可能

58、并不重要成人患者气管插管阻力可能并不重要 拔管后发生困难拔管后发生困难 如果设定如果设定PEEPPEEP水平较低，自动管路补偿功能可能水平较低，自动管路补偿功能可能影响呼气期的释放影响呼气期的释放 约约20%20%患者的气管插管部分阻塞患者的气管插管部分阻塞自动管路补偿自动管路补偿: : 问题问题成比例辅助通气( Proportional Assist Ventilation，PAV) -原理原理 -优点优点 -问题问题P(t)KRV t)KEV(t)awfv(PAV 原理原理PAV 是一个放大器是一个放大器-应用应用PAVPAV时，呼吸机只是扩大和增加自主呼吸的功能和效时，呼吸机只是扩大和增

59、加自主呼吸的功能和效率，而让患者自己完全控制呼吸方式，如潮气量、吸气和呼率，而让患者自己完全控制呼吸方式，如潮气量、吸气和呼气时间、呼吸频率和吸气流量。呼吸机输送的压力按患者用气时间、呼吸频率和吸气流量。呼吸机输送的压力按患者用力成比例地扩增。例如力成比例地扩增。例如PAVPAV为为3131，是指吸气气道压，是指吸气气道压1/41/4由呼由呼吸肌收缩产生，另吸肌收缩产生，另3/43/4由呼吸机提供。故无论何时，自主呼吸由呼吸机提供。故无论何时，自主呼吸肌作肌作1/41/4功，呼吸机提供功，呼吸机提供3/43/4呼吸功。理论上讲应用此模式时，呼吸功。理论上讲应用此模式时，人机协调是最好的。人机协

60、调是最好的。PAV 原理原理潮气量与患者吸气用力的关系潮气量与患者吸气用力的关系成比例辅助通气(PAV)的潜在优点 保留和增强患者自身的呼吸调节保留和增强患者自身的呼吸调节 气道峰压更低气道峰压更低 完全的人完全的人- -机协调和同步机协调和同步是是果真如此？果真如此？好处还是坏处？好处还是坏处？成比例辅助通气(PAV)的潜在问题1. 1. 存在漏气时顺应性和阻力测定失控存在漏气时顺应性和阻力测定失控2. 2. 患者的呼吸功更高患者的呼吸功更高成比例辅助通气(PAV)的潜在问题3. 3. 人人- -呼吸机不同步呼吸机不同步/ /不协调不协调见：Expiratory Asynchrony in