血友病的综合治疗

1、 血友病的综合治疗 Outline 血友病的发病病因与机制 血友病的替代治疗 血友病的综合治疗 Outline 血友病的发病病因与机制 血友病的替代治疗 血友病的综合治疗血友病发病病因和机制血友病发病病因和机制血友病血友病 一组一组X X连锁遗传性出血性疾病。连锁遗传性出血性疾病。患者异常的患者异常的X X染色体：染色体： 来自母亲（来自母亲（2/3)2/3) 由基因突变（由基因突变（1/3)1/3)所致所致血友病发病病因和机制血友病的遗传特点在本例中，尽管女性子女不会表现出血友病的症状，但她们都将是血友病基因的携带者，能够将此基因遗传给子女。男性男性未患病者未患病者男性男性未患病者未患病者女

2、性女性携带者携带者女性女性携带者携带者男血友病患者男血友病患者父母父母子女子女具有正常具有正常 X X 染色体的女性染色体的女性血友病的遗传特点在本例中，男性子女或者患有血友病，或者完全不受影响；在本例中，男性子女或者患有血友病，或者完全不受影响；而女性子女或者是携带者，或者不受影响。而女性子女或者是携带者，或者不受影响。父母父母子女子女男性男性未患病者未患病者女性女性携带者携带者女性女性携带者携带者男血友病男血友病患者患者女性女性未患病者未患病者男性男性未患病者未患病者血友病的严重程度严重程度正常凝血因子活性百分比未经治疗的患者的典型出血频率在血友病患者中所占的比例轻度5 40 %不常见20

3、%中度1 5%每年 4-6 次30%重度 1%每年 24-48 次50%血友病严重程度通常根据患者仍然具有的正常凝血因子活性百分比 (%) 进行定义。这里定义的类别并不具有绝对性。总会有例外的情况，例如，凝血因子活性通常被视为轻度异常的患者仍然可能出现严重出血的情况血友病的临床症状关节出血 70 - 80 %(膝关节45%, 肘关节30%)肌肉与皮肤出血 10 - 20 %其它严重出血 5 - 10 %中枢神经系统出血 5 %关节出血 最常见的受影响关节是膝关节、踝关节、腕关节和肘关节 特别是在承重关节中，会导致疼痛、发热及炎症和肿胀 如果未及时治疗，可能导致严重的长期损伤早期出血较晚期出血

4、每年关节出血次数: 15 + 12 (M + SD) 涉及90%的重度血友病患者 行动受限：至少50%的患者 血友病的关节病：严重性 Aledort L. J Int Med. 1994; 236: 391.关节软骨破坏骨性关节炎肌肉萎缩关节功能障碍致残关节出血-远期结果 Outline 血友病的发病病因与机制 血友病的替代治疗 血友病的综合治疗终身性致残性终生替代治疗家庭与社会沉重负担防治具有重要社会意义替代治疗目前尚无根治方法，有效的止血方法仍然是替代治疗。目的与原则 将F提高到止血水平，以预防或治疗出血 尽早、足量和维持足够时间 出血前征兆：关节酸胀、刺痛即治疗 控制出血发展 减少凝血因

5、子使用 “只要怀疑，就要治疗”替代治疗的种类替代治疗基因治疗凝血因子新鲜血浆和冷沉淀重组凝血因子预防性替代治疗性替代按目的按来源血浆源性凝血因子Leopold Grillberger，et al. Biotechnol. J. 2009, 4, 18620170年代早期70%患者患非甲非乙型肝炎75%-95%血友病患者患乙型肝炎(HBV)80%血友病患者为HIV阳性多达75%血友病患者为HCV阳性血源性病原体传染风险被消除可用血浆浓缩物供体/血浆筛查HBV热处理血浆浓缩物加强病毒灭活，扩大供体筛查重组FVIII(rFVIII)改善供体/血浆筛查：HIV、HCV NAT不含血浆/白蛋白的rFVI

6、II80年代早期70年代晚期80年代中期90年代早期80年代晚期90年代晚期 00年代早期70年代早期替代治疗的发展Powell JS. Recombinant factor VIII in the management of hemophilia A: current use and future promise . Ther Clin Risk Manag, 5(2): 391-402. 2009出血治疗替代缺失的FVIII并预防任何自发性出血从按需治疗到预防治疗预防治疗 按需治疗现行的治疗方式：按需治疗或预防治疗随 机 化Stobart K et al. Clotting factor

7、concentrates given to prevent bleeding and bleeding-related complications in people with hemophilia A or B (Review) (2005) The Cochrane Library issue 3从按需治疗到预防治疗2005年Cochrane 结论还没有足够的源于随机对照研究的证据以评价预防性使用凝血因子浓缩物是否能有效减少关节出血的频率。需要设计优良的随机对照研究以评价预防治疗的有效性。比较预防治疗与按需治疗的两项研究正在进行。*Cochrane 是一个国际非盈利组织，提供医疗保健防治措

8、施的系统评价。Cochrane评价是人类医疗保健初始研究的系统评价，并且是国际公认的循证医疗保健的最高标准。评价发表在Cochrane图书馆官网上1. Manco-Johnson et al, N.Engl.J.Med., 2007; 357:5352. Gringeri A. et al. J Thromb Haemost 9(4): 700-710. 2011两项随机对照研究证实了预防治疗的益处研究结果预防治疗按需治疗以关节为终点的研究1(JOS)(Manco-Johnson 2007)总出血/年(中位数)关节出血/年(平均数)患者 无关节损伤(MRI)1.20.6393%17.04.89

9、55%ESPRIT 研究2(Gringeri 2011)总出血/年(中位数)关节出血/年(平均数)患者 无关节损伤(MRI)4.01.071%12.05.526%预防治疗模式的转变232011年最终结果：Cochrane*报告证实了预防治疗在儿童中的益处“多项随机对照研究与观察研究提供了强有力的证据，表明与按需治疗相比，预防治疗可保护血友病患儿的关节功能。”Iorio A. et al. Clotting factor concentrates given to prevent bleeding and bleeding-related complications in people with

10、 hemophilia A or B. the Cochrane library 2011, issue 9. *Cochrane 是一个国际非盈利组织，提供医疗保健防治措施的系统评价。Cochrane评价是人类医疗保健初始研究的系统评价，并且是国际公认的循证医疗保健的最高标准。评价发表在Cochrane图书馆官网上 Outline 血友病的发病病因与机制 血友病的替代治疗 血友病的综合治疗出血的处理并不仅是使用因子 健康教育与辅助治疗管理并发症，包括：关节和肌肉损伤以及其它出血后遗症抑制物的产生经由血液制品传播的感染注意社会心理健康健康教育及辅助治疗加强对患者家庭的教育，注意个人防护，学会家

11、庭注射出血后RICE辅助治疗 R：Rest 休息，关节处于功能位休息 I：ICE 冰敷，收缩局部血管，协助止血 C：Compression 压迫，局部出血压迫，可加用局部止血药 E:Elevate 抬高患肢，高于心脏平面口腔卫生选择合适的运动方式，防止肌肉萎缩康复理疗：促进血肿的吸收及功能的恢复禁用的止痛药：阿司匹林和大多数NSAIDs类药物，如萘普生、消炎痛、炎痛喜康安全的：如对乙酰氨基酚、扑热息痛是安全的，单独或合用麻醉类药物，通常可取得较好止痛效果有些患者可以耐受小剂量布洛芬（400mg，12次/天），但其他患者在此剂量下就可能导致出血NSAIDs类新一代产品，环氧酶2（COX2）抑制剂，体外试验不影响血小板功能，对血友病患者可能更为安全要时常提醒患者药物有致胃肠道出血的危险性，应定期检查大便的颜色和性状 辅助治疗措施止痛药物放射性核素滑膜切除