特发性肺纤维化2013.11

1、特发性肺纤维化诊治进展特发性肺纤维化诊治进展刘刘 超超蚌医一附院呼吸科蚌医一附院呼吸科内内 容容o 概述概述o 特发性肺纤维化特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）n 病因和发病机制n 诊断n 治疗n 预后评价概述o IPF一种局限于肺部的慢性、进行性、纤维化性间质 性肺炎，组织学和胸部HRCT特征性表现为 UIP，病因尚不明确，好发于老年人 进展性、致命性疾病，其生存率较低o 美国，患病率：1442.7/10万人口 年发病率6.816.3/10万人口o 我国，不详 但临床发现IPF病例呈明显增多趋势概述o IPF的特征性病理类型是UIP 病变呈斑

2、片状分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶 镜下表现为灶性间质性炎症、纤维化、蜂窝状改变o 病因不明、发病机制不详 确定诊断受限、缺乏有效药物 平均生存期25年 一、病因方面的研究进展o 病因尚不十分清楚o 危险因素： 吸烟吸烟指数年包 环境暴露金属粉尘、木尘 病毒感染EB病毒 胃食管反流（GER）微小吸入 遗传易感性家族性IPF二、发病机制的研究进展oIPF发病机制尚不完全清楚一种慢性或反复肺实质炎症的结果抗炎治疗o新近观点认为由于尚未明确的刺激导致肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复 微小损伤的肺泡上皮 多种生长因子、趋化因子 诱导成纤维细胞增生 趋化循环纤维细胞到肺脏损伤部位 刺激上皮基质

3、转化（EMT） 导致瘢痕、蜂窝囊形成 促进成纤维细胞和为肌成纤维细胞灶的形成 肌成纤维细胞增生分泌过量细胞外基质（ECM） 许多新的靶点治疗药物不断进入临床试验二、诊断方面的进展o HRCT可以显示UIP的特征性改变 诊断IPF的准确性90%（可以代替肺活检）病变呈网格状改变、蜂窝状改变伴或不伴牵拉性支气管扩张病变以胸膜下、基底部为主o HRCT呈不典型改变、诊断不清楚、无手术禁忌症考虑外科肺活检二、诊断方面的进展二、诊断方面的进展o BALF/TBLBBALF表现为N、E增加TBLB取材太小不能做出病理诊断 对于IPF无诊断意义o 血LDH、ESR、抗核抗体、RF可以轻度增高 但无特异性o

4、结缔组织疾病相关自身抗体检查有助于鉴别二、诊断方面的进展o IPF诊断遵循标准排除其他已知原因ILD（职业环境、药物、结缔组织病）HRCT表现为UIP型外科肺活检表现为UIP型二、诊断方面的进展o IPF急性加重（acute exacerbation of IPF） 患者出现无已知原因可以解释的病情加重 或急性呼吸衰竭o 诊断标准： 1、过去或现在诊断IPF 2、一月内发生无法解释的呼吸困难加重 3、气体交换功能严重受损（低氧血症加重） 4、出现新的肺部浸润影 5、排除了肺部感染、肺栓塞、气胸、心衰三、治疗方面进展o药物治疗 1、糖皮质激素 治疗IPF的主要药物 1999年，234例开胸肺活检

5、诊断IPF 回顾性评价显示： 未经治疗和糖皮质激素治疗者生存率相似 2003年，Cochrane数据库 分析15篇单用糖皮质激素治疗IPF的文章 没有临床证据证据支持糖皮质激素治疗IPF有效 三、治疗方面进展2、免疫抑制剂 硫唑嘌呤、常与糖皮质激素联合治疗IPF 一组27例 （泼尼松+硫唑嘌呤、泼尼松+ 安慰剂） 主要终点1年时，生存率及肺功能均无显著性差异 一组43例 （环磷酰胺+低剂量泼尼松龙、高剂量泼尼松龙） 3年后，两组患者生存状况无显著性差异三、治疗方面进展3、抗纤维化药物 秋水仙碱、D-青霉胺 一组26例（秋水仙碱、泼尼松），12月治疗失败率、肺功能、生存率均无显著差异 一组56例

6、（泼尼松、秋水仙碱+泼尼松、泼尼松+D-青霉胺、 D-青霉胺），随访5年肺功能、生存率均无显著差异三、治疗方面进展4、抗氧化剂 N-乙酰半光氨酸（NAC） 18例IPF患者，NAC600mg3/d，12周 肺功能指数改善显著 一组155例（77例 NAC+泼尼松+硫唑嘌呤、 78例泼尼松+硫唑嘌呤+安慰剂） 主要终点FVC无显著变化 3药联合组增加死亡和住院风险三、治疗方面进展5、吡啶酮类化合物 吡非尼酮（pirfenitone） 具有抗炎、抗氧化、抗纤维化作用一项107例 （2:1分为吡非尼酮1800mg/d、安慰剂组）一项344例 （1:1分为吡非尼酮2403mg/d、安慰剂组）u 2组结

7、果，吡非尼酮可减少FVC下降、延长PFS时间 在一定程度上减慢肺功能恶化 或降低急性加重频率 三、治疗方面进展6、其他 干扰素-1b 抗凝剂（华法林） 他汀类（辛伐他汀） 内皮素受体拮抗剂（波生坦，bosentan） 磷酸二酯酶-5抑制剂（西地那非）等 临床实验并未见到令人振奋的结果三、治疗方面进展o 2011年ATS/ERS/JRSALAT 联合制定的IPF治疗指南 循证医学的资料尚无证实有特效治疗IPF的药物 强不推荐 单用糖皮质激素 糖皮质激素+免疫抑制剂、 糖皮质激素+免疫抑制剂+N-乙酰半胱氨酸 干扰素-1b 华法林治疗三、治疗方面进展o 弱不推荐 （多数患者不应当使用，少数患者可能

8、是合理选择） NAC+硫唑嘌呤+糖皮质激素 单用NAC 不良反应小、期待PANTHER-IPF的最终结果 吡非尼酮 目前唯一被部分国家批准用于IPF治疗药物 （2008年日本、2011年欧盟、2011.9我国SFDA） 三、治疗方面进展o 对于IPF急性加重 目前多采用较大剂量糖皮质激素治疗 尚无循证医学证据o 非药物治疗 进行肺康复训练 静息状态下，PaO255mmHg应给予长程氧疗o 一般不推荐使用有创机械通气 治疗IPF所致的呼吸衰竭三、治疗方面进展o 肺移植 治疗IPF最有效方法，合适的患者应积极推荐o 并发症治疗 存在GER 存在肺动脉高压o 对症治疗 减轻患者咳嗽、呼吸困难、焦虑，提高生活质量o 加强患者教育与自我管理 吸烟者戒烟 预防肺部感染四、自然病程与预后o中位生存期23年，个体差异较大 大多数患者表现为缓慢、逐步、可预见的 肺功能下降 少数在病程中反复出现急性加重 极少数患者呈快速进展o影响患者预后的因素 呼吸困难、肺功能下降 HRCT纤维化和蜂窝样改变的程度 6MWT等参数的动态变化 四、自然病程与预后o 基线状态下 DLco40%预计值 6MWT时SpO288% 612月内