AA33脑梗死oo

1、 二、tou头痛病因诊断过程 (一)病史 1起病 重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程。 (1)起病急骤，多见急性脑血管病、心脏疾患、脑外伤、急性脑缺氧和某些中毒。 (2)亚急性起病，多见于颅内感染、多种代谢性脑病等。 (3)渐进性发生昏迷者多见于颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿等。 (4)阵发性发生昏迷多见于癫痫、某些心源性休克、高血压脑病等。 2首发症状和伴随症状 (1)昏迷前剧烈头痛、呕吐，考虑脑出血、蛛网膜下腔出血。 (2)昏迷前发热，有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性休克的可能。 (3)昏迷前出现过精神症状，有病毒性脑炎、额叶肿瘤及某些代谢性脑病之可能。 (4)昏迷前出现肢体瘫

2、痪，考虑脑血管病和颅内占位性病变的可能。 (5)昏迷前曾有眩晕发作，应考虑到基底动脉血栓形成和小脑出血。 (6)发病前有严重心因因素，暴露过轻生厌世念头的要注意病人有无服毒的可能。 3既往史 以利揭示病因。 (1)有高血压病史，要注意有无高血压脑病、急性脑血管病的可能。 (2)有心脏病房颤病史且起病急骤者应考虑有无脑栓塞之可能。 (3)对有糖尿病病史的病人应详细了解平日用药情况，注意有无低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷的发生，同时还要联想到有无因并发脑血管病、肾脏和心脏疾病而昏迷的可能。 (4)有慢性肾脏疾患病史者应考虑尿毒症性脑病、透析性脑病及平衡失调综合征，有慢性肺部疾患病史者

3、要想到肺性脑病的可能。溶栓复流 头疼的原因非常多，感冒发热、五官有毛病、血压异常、头部有障碍、贫血、便秘、煤气中毒、酒精中毒、神经疲劳等都会引起头疼。 头疼可能是脑膜受到了刺激，血管收缩使张力增加引起的，也可能是脑部提醒我们氧气不足，需要更多氧气的信号。只要含着许多氧气的血液流入到疼痛的地方，头疼就会立刻消失。不过必须找到头疼是什么原因造成的，才能解决头疼的问题。 物理因素：能引起颅内外炎症、损伤的各种原因；因肿物压迫等原因导致血管牵引、伸展、移位、扩张；脑膜受刺激；肌肉收缩；直接刺激支配头面部的感觉神经等，都能引起头痛。 神经精神因素：当身心受到外界环境的不良刺激时，往往会产生忧虑、焦虑等情

4、绪，从而导致偏头痛的发作。据调查，有84%的忧郁症患者都会伴有偏头痛症状。同时在生活或工作中遇到种种不愉快或是生气、焦急、激动等剧烈的情绪刺激后会感到全身不适，偏头痛。 饮食因素：食用过量咖啡，会使血管扩张而刺激神经引发偏头痛；而当吃下过凉的冰淇淋时也会感到头疼；饮酒过多后酒精中的乙醇作用于血管，同样会造成头疼，这些都是由饮食不当而引发的头疼。专家统计出容易诱发头痛的食物排行分别是：巧克力，酒精饮料、生乳制品、柠檬汁、奶酪、红酒。 睡眠因素：这是比较常见的偏头疼病因。由于睡眠严重不足而引发了头痛，另外紧张的工作也会引起相似症状。溶栓复流 缓解偏头疼的方法 冰袋冷敷：将冰块放在冰袋里或用毛巾包好

5、，敷在头疼部位。等冷却的头部血管收缩后，症状自然会减轻。 躺下来休息一会儿：如果有条件的话，在偏头疼发作时，不妨在光线较暗、四周安静的房间里休息一会儿，一般来说，只要睡上半个小时，偏头痛就会有所减缓。 按摩头部：对头部进行力度适中的按摩，是缓解偏头疼的有效方法。太阳穴是偏头痛按摩的重要穴道，你可以用食指来按压，可以用拳头在太阳穴到发际处轻轻来回转动按摩。 饮用绿茶：绿茶中的物质对缓解偏头疼有效果，所以，可以适量地饮用绿茶来克服严重的偏头疼。 静心冥想：使用瑜珈和冥想是治疗偏头疼的新方法。你可以购买一盘此类的CD，在头疼发作时随着音乐闭目冥想一会，让大自然的和谐之音使你忘却病痛。 头缠毛巾：看起

6、来可能会很可笑，不过这的确是治疗偏头疼的好方法。疼痛时，使用毛巾或柔软的布条松紧适宜地缠在太阳穴周围，如此可达到抑制血管扩张、缓解疼痛的目的。 诱发偏头疼的因素很多，所以患者切不可随意用药，一定要到医院确诊后，在医生指导下用药，才能起到良好的作用。 天麻治头疼偏方： 天麻一两，可以炖一斤肉，按这个比例。天麻先敲碎，然后用热水泡一天一夜，泡了的水不能仍掉，因为药效全在里面了。泡天麻的水和天麻一起，小火炖两小时，然后放入排骨一起炖一小时，不能放盐，只放少许花椒和老姜片。天麻炖排骨、土鸡是最好的，切记不能和羊肉同炖。 对缓解头痛很有帮助，且是温补，人人都可以吃，不妨一试。 天麻主治高血压、眩晕、头疼

7、、口眼歪斜、肢体麻木、小儿惊厥等症 中西医临床常与其它药物配伍治疗惊风抽搐、肢体麻木；头疼眩晕；神经疼；冠心病心绞痛；面肌痉挛等 天麻炖猪脑 用法：食肉饮汤。 天麻鸭子 功效：滋阴潜阳，平肝息风。适用于阴虚阳亢，妊娠先兆流产，伴目眩头晕，耳鸣头痛，口苦咽干等症。 配方制作：鲜天麻100克，生地30克，水母鸭1只(约500克)。将鸭宰杀，去毛及内脏，与洗净切片之天麻，生地共炖至鸭料熟，加食盐、味精等调味。 用法：食肉饮汤。 天麻肉片汤 功效：滋补潜阳，平肝息风。适用于肝阳上亢或风痰上扰之眩晕，头痛等症。现多用于高血压、耳源性眩晕等。 配方制作：天麻猪肉各适量。天麻切薄片待用；肉切片做汤，加入鲜天

8、麻片60克共煮。 用法：药、汤俱食。 土方法 1当归60克，酒1升，煎取6合，饮之，日再服。 2高良姜生研，顿嗅鼻中即止。 3头风热痛，山豆根研末，油调，涂两太阳穴。溶栓复流H:H:皮肤科病病皮肤科病病 重建科重建科CHDAMI2, 8PPT:CHDAMI2, 8PPT: 0000猝死，写（完）猝死，写（完）H:H:皮肤科病病皮肤科病病 重建科重建科STST腹痛专科：腹痛专科：6PPT6PPT：0 0头，急性头痛头，急性头痛, ,脑外区，写；脑外区，写；0808痛之死痛之死, ,写；写；腹痛腹痛6 6句；句；溶栓复流H:H:皮肤科病病皮肤科病病 重建科重建科CHDAMI2, 8PPT:CHDA

9、MI2, 8PPT: 0000猝死，写（完）猝死，写（完）H:H:皮肤科病病皮肤科病病 重建科重建科STST腹痛专科：腹痛专科：6PPT6PPT：0 0头，急性头痛头，急性头痛, ,脑外区，写；脑外区，写；0808痛之死痛之死, ,写；写；腹痛腹痛6 6句；句；溶栓复流脑梗死13ye页脑梗死是脑部血流血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的坏死或软化，血管壁病变、血流成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。有疗效的治疗方法是：ASA, r-tPA, Stroke Unit（卒中单元）。脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续8-10分钟神

10、经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。进展：急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带。如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分缺血阈脑血流量为50ml/100g/分 正常30ml/100g/分临床症状20ml/100g/分电衰竭（神经元电活动竭，传导功能丧失）15ml/100g/分 膜衰竭（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害）10ml/100g/分 细胞进入死亡 定 义缺血瀑布理论缺血瀑布理论缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急

11、性脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞3-6个小时内恢复血流，脑梗死还可能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗（Time window）。脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障碍兴奋性神经介质释放自由基反应 钙过量内流 细胞死亡。这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布。 迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应连则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相辅相成，缺一不可

12、。没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。 溶栓复流1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微循环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑组织。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容易发生在治疗时间窗后血管再通。鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。 再灌流综合征再灌

13、流综合征急性脑梗死分型治疗急性脑梗死分型治疗 急性脑梗死不是单一疾病，而是一组不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。决定病情轻重和预后的决定因素是闭塞血管引起的脑梗死灶的大小和位置。轻者（如腔隙性脑梗死）可在数小时、1-2天内不治而愈；重者（如大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治疗办法也难以挽救。开始治疗前分型的目的是区分病人的轻重缓急一）根据病程把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。但这类分型缺乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为不同型。（二）根据梗死灶大小分类：1、大梗死：d 5cm或累及2个以上脑叶2、中梗塞：d 3-5cm3、小梗死：d 1.5-3

14、cm4、腔隙性梗死（1.5cm）这种分型不适用急性期，因发病早期CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小。 牛津郡社区卒中规划（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP） 1.全前循环梗死（TACI）：TACI 表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞的表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2） 同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。2.部分前循环梗死（PACI）：PACI 有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较TACI局限。 3.后循环梗死（POCI）：POCI

15、表现为各种程度的椎基动脉综合征：1）同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。 4.腔隙性梗死（LACI）：表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现，仅在CT或MRI诊断。 此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查，根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）可迅速分类，并同时能提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位：1）TACI：多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死；2）PACI ：MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起

16、的大小不等的梗死；3）POCI ：脑干、小脑梗死；4）、LACI ：基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。治疗应注意下列三点：1）因无脑水肿，避免脱水。2）因其病理基础多为高血压脑小动脉硬化，部分小动脉壁可能有纤维素性坏死或微动脉瘤形成，在Fisher报告病例腔隙合并出血者占5%左右，应用溶栓、抗凝剂有诱发脑出血的可能，对腔隙梗死无益。3）如果收缩压高于180mmHg,慎用抗血小板药物。 OCSPOCSP分型分型主要的脑动脉血栓形成或栓塞引起的急性脑梗死TACI 和部分POCI，大多数为进展性脑卒中，且病情较重。为指导治疗，按病程分为4期，根据患者就诊时间和临床表现采用相应的治疗。1、溶栓治

17、疗：严格掌握适应症和时间窗。（1）病例入选标准 发病6小时内。脑CT除外颅内出血，没有与神经功能缺失相对应的低密度改变，可有与神经功能缺失不相对应的腔隙性梗死。 无明显意识障碍（昏迷）。 肢体瘫痪肌力3 级以下 年龄小于75岁。患者或家属签字同意。（2）病例排除标准 溶栓之前临床表现已明显改善。 全身活动性出血倾向，血小板计数小于10万/mm3。 近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。 近6个月有消化道出血，近3个月内患急性心 梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手术、分娩、严重创伤。 颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及可疑SAH。严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，及已知的

18、严重肝肾功能不全。妊娠。正在使用肝素等抗凝治疗。未经控制的的高血压，收缩压200mmhg,舒张压100mmhg。收缩压100mmhg 疑为血液动力学机制所致脑梗死 尿激酶（UK）：50-150万单位（一般100万单位）溶于100-200ml NS ivgtt 1度，放慢速度，再追加25万单位。若肌力恢复1度，再观察15分钟，恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加25-50万单位。 r-tPA：总量0.9mg/kg，总量10% IV，其余90% ivgtt 200mmhg，舒张压100mmhg。脑CT 示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。严重肝肾功能不全。4周内做过大手术。血小板计数10万/mm3

19、以下。 3）给药方法 低分子肝素：低分子肝素4100或5000 u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。普通肝素证实无效，增加出血的危险，不再推荐应用。（4）终止治疗 疑有脑出血，复查脑CT示有脑出血。 消化道、泌尿道出血。 （5）监测项目 注意检测凝血四项。 急性脑梗死的分期治疗急性脑梗死的分期治疗证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。（1）巴曲酶国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑

20、梗死患者，结果显示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。2）降纤酶近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。10u溶于NS 250ml，ivgtt，共3天（或10u，5u，5u） 检查纤维蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。 3）抗血栓治疗的联合应用：（1）抗凝 + 抗血小板（2）降纤 + 抗血小板降纤治疗降纤治疗1）降低颅压：适应症为颅内压增高者。1降颅压：甘露醇、