产科全身麻醉指南与专家共识2025

产科全身麻醉指南与专家共识2025产科全身麻醉作为分娩期及围产期重要的麻醉方式，其应用需在保障母胎安全的前提下，结合临床实际需求精准实施。随着麻醉学、妇产科学及新生儿学的交叉发展，2025年版专家共识在循证医学基础上，围绕适用场景、围术期管理、特殊病例处理等核心环节进行了系统更新，旨在为临床提供规范化、个体化的实践指导。一、适用场景的精准界定产科全身麻醉的应用需严格遵循“必要且最小化”原则，其指征分为紧急与非紧急两类。紧急情况以母胎生命安全受到直接威胁为核心判断标准，包括但不限于：胎盘早剥（尤其是合并严重出血或胎儿窘迫）、脐带脱垂（胎心异常且无法快速经阴道分娩）、子宫破裂、严重子痫或子痫持续状态（需快速终止妊娠控制抽搐）、产妇突发心跳呼吸骤停需紧急剖宫产等。此类情况需在识别后30分钟内启动麻醉，强调“时间就是生命”的救治理念。非紧急情况主要针对存在椎管内麻醉绝对禁忌的产妇，包括：严重凝血功能障碍（如血小板计数＜50×10⁹/L或国际标准化比值＞1.5）、穿刺部位感染或严重畸形（如脊柱侧弯导致无法定位）、严重低血容量性休克（无法耐受椎管内麻醉引起的血管扩张）、产妇因精神疾病或意识障碍无法配合椎管内麻醉操作等。此外，部分产妇因个人意愿强烈拒绝椎管内麻醉时，需充分沟通风险并签署知情同意后实施全身麻醉。二、术前评估的多维度整合术前评估是降低麻醉风险的关键环节，需涵盖母体、胎儿及麻醉相关因素的综合分析。1.母体全身状况评估：重点关注心血管系统（如妊娠期高血压疾病需监测血压波动范围、尿蛋白水平及靶器官损害）、呼吸系统（评估肺功能，尤其合并哮喘或肥胖的产妇需警惕通气困难）、消化系统（妊娠中晚期胃排空延迟，误吸风险增加，需常规使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂预防）及神经功能（如合并癫痫需评估抗癫痫药物血药浓度）。实验室检查应包括血常规、凝血功能（活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）、肝肾功能及电解质，紧急情况下可床边快速检测。2.气道评估与困难气道预判：妊娠晚期因激素变化（如雌激素水平升高）可导致咽喉部黏膜充血、水肿，气道狭窄风险增加。推荐采用改良Mallampati分级（Ⅲ-Ⅳ级提示困难气道）、甲颏距离（＜6cm）、颞颌关节活动度（无法张口＞3横指）及颈后仰角度（＜35°）进行综合评估。对于BMI＞35kg/m²、多胎妊娠或既往有困难气道史的产妇，需提前制定“无法插管-无法通气”的应急预案，准备可视喉镜、喉罩、气管切开包等设备。3.胎儿状态评估：通过胎心监护（NST）、超声（生物物理评分、脐血流S/D比值）判断胎儿宫内状况。若存在胎心基线变异消失、晚期减速等严重胎儿窘迫表现，需缩短麻醉诱导至胎儿娩出时间（理想值＜10分钟），并通知新生儿科医师到场参与复苏。三、麻醉药物选择与给药策略药物选择需兼顾母体安全、胎盘转运特性及新生儿影响，优先选择起效快、代谢清除率高、胎儿血药浓度低的药物。1.诱导期药物：丙泊酚仍是首选，推荐剂量为2-2.5mg/kg（肥胖产妇按理想体重计算），其胎盘转运率低（约10%-15%），且对子宫收缩影响较小。氯胺酮（0.5-1mg/kg）可用于合并低血压的产妇，其兴奋交感神经的特性有助于维持循环稳定，但需注意大剂量可能引起胎儿呼吸抑制。依托咪酯（0.2-0.3mg/kg）因可能抑制肾上腺皮质功能，仅推荐用于严重血流动力学不稳定且无其他选择的紧急情况。2.肌松药：罗库溴铵（1mg/kg）因起效快（60-90秒达峰）、胎盘转运少（＜1%），是快速诱导插管的首选药物。琥珀胆碱（1-1.5mg/kg）虽起效更快（30秒），但需警惕高钾血症风险（尤其合并胎盘早剥、严重创伤时），且可能引发产妇术后肌痛，故仅在罗库溴铵不可用时使用。3.维持期药物：吸入麻醉药推荐七氟醚（1%-2%）或地氟醚（4%-6%），需控制最低肺泡有效浓度（MAC）在0.5-0.8之间，避免过度抑制子宫收缩导致产后出血。静脉维持可选择瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min），其经胎盘代谢为无活性产物，对新生儿呼吸影响小；丙泊酚持续输注（4-8mg/kg/h）需结合BIS监测（维持40-60）避免过深麻醉。4.阿片类药物：胎儿娩出前原则上不使用长效阿片类药物（如吗啡、芬太尼），若需镇痛可在娩出前5分钟内给予小剂量瑞芬太尼（0.5-1μg/kg），或选择地佐辛（5-10mg）等对呼吸抑制较轻的药物。四、术中关键环节管理1.循环稳定控制：维持母体收缩压≥90mmHg（基础血压的80%），避免低血压导致子宫胎盘灌注不足。预防性使用去氧肾上腺素（25-50μg静脉推注）或麻黄碱（5-10mg），优先选择去氧肾上腺素以减少对胎儿的影响。对于合并心脏病的产妇（如二尖瓣狭窄），需维持较高的前负荷，避免血管扩张剂的使用。2.呼吸管理优化：采用容量控制通气模式，潮气量6-8ml/kg（理想体重），呼吸频率12-14次/分，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）在30-35mmHg（避免过度通气导致子宫血管收缩）。肥胖产妇（BMI＞30kg/m²）需使用PEEP（5-8cmH₂O）预防肺不张，同时监测氧饱和度（维持SpO₂≥95%）。3.子宫血流保护：术中保持左侧倾斜15°-30°体位，避免仰卧位低血压综合征。避免过度通气（PaCO₂＜25mmHg）及长时间低氧（SpO₂＜90%），维持正常的酸碱平衡（pH7.35-7.45）。4.胎儿娩出时机与药物调整：诱导后应尽快娩出胎儿（目标＜10分钟），娩出前30秒暂停吸入麻醉药，减少胎儿暴露。娩出后立即给予缩宫素（10U静脉推注+20U持续输注）预防产后出血，若合并宫缩乏力可加用卡贝缩宫素（100μg静脉推注）或前列腺素类药物（如卡前列素氨丁三醇250μg肌内注射），需注意前列腺素类药物可能引起支气管痉挛，哮喘产妇慎用。五、新生儿即时处理与协作新生儿娩出后需由新生儿科医师立即评估，重点关注呼吸、肌张力及心率。APGAR评分≤7分时，需进行正压通气（压力20-25cmH₂O，频率40-60次/分）；评分≤3分时，需气管插管并胸外按压。麻醉药物相关的呼吸抑制可通过纳洛酮（0.1mg/kg）拮抗，但需注意母体使用阿片类药物时，新生儿可能出现反跳性呼吸抑制，需密切监测4-6小时。早产儿（＜34周）需注意体温维持（辐射保暖台）、血糖监测（维持＞2.6mmol/L）及肺表面活性物质补充（如有呼吸窘迫）。六、术后监测与并发症防控1.苏醒期管理：产妇苏醒需满足意识清晰、自主呼吸恢复（潮气量＞5ml/kg，呼吸频率12-20次/分）、脱氧后SpO₂≥95%。拔管前需充分吸引气道分泌物，困难气道产妇可保留气管导管至完全清醒。2.疼痛管理：推荐多模式镇痛，以非甾体抗炎药（如帕瑞昔布40mg静脉注射）联合局部浸润麻醉（如伤口周围0.25%罗哌卡因20ml）为主，阿片类药物（如舒芬太尼10-15μg静脉镇痛）仅用于中重度疼痛，且需限制单次剂量（避免通过乳汁影响新生儿）。3.并发症监测：重点观察产后出血量（＞500ml为产后出血）、凝血功能（如出现凝血酶原时间延长需补充冷沉淀或纤维蛋白原）、下肢深静脉血栓（高风险产妇术后6小时开始低分子肝素预防）及肺部感染（鼓励早期下床活动、深呼吸训练）。七、特殊病例的个体化方案1.合并心脏病产妇：如先天性心脏病（房间隔缺损）、瓣膜病（二尖瓣狭窄），需维持心率（60-90次/分）、血压（基础值的90%-110%）稳定，避免容量波动。心功能Ⅲ-Ⅳ级产妇建议在ICU监测下实施麻醉，必要时联合有创血流动力学监测（如中心静脉压、心输出量）。2.肥胖产妇（BMI＞35kg/m²）：气道管理是关键，推荐使用可视喉镜（如Glidescope）或视频喉镜，备喉罩作为插管失败的补救措施。麻醉诱导时采用“快速顺序诱导”，压迫环状软骨（Sellick手法）减少误吸风险。术中需增加肌松药剂量（按理想体重计算），术后延迟拔管（待肌松完全恢复）。3.胎盘植入/前置胎盘：此类产妇出血风险高（可达3000-5000ml），需术前备血（红细胞悬液4-6U、血浆8