内部培训材料3- 5W4M3现

1、KSM Castings Changchun 第1页 一刻钟轻松学习一刻钟轻松学习编制：周玉光2012-11-12KSM Castings Changchun 第2页 一刻钟轻松学习一刻钟轻松学习编制：周玉光2012-11-12 生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。于是于是，老板，老板与工人进行了以下的问答：与工人进行了以下的问答： 老板一问：老板一问：“为什么机器停了为什么机器停了?” 工人答：工人答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。因为超过了负荷，保险丝就断了。” 老板二问：老板二问：“为什么超负荷呢为什么超负荷呢?” 工人答

2、：工人答：“因为轴承的润滑不够。因为轴承的润滑不够。” 老板三问：老板三问：“为什么润滑不够为什么润滑不够?” 工人答：工人答：“因为润滑泵吸不上油来。因为润滑泵吸不上油来。” 老板四问：老板四问：“为什么吸不上油来为什么吸不上油来?” 工人答：工人答：“因为油泵轴磨损、松动了。因为油泵轴磨损、松动了。” 老板五问：老板五问：“为什么磨损了呢为什么磨损了呢?” 工人再答：工人再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。 这个老板这个老板是谁？是谁？丰田公司大野耐一创

3、造丰田公司大野耐一创造“5why分析分析” 打破沙锅问到底 凡事多问几个为什么！ KSM Castings Changchun 第3页 一刻钟轻松学习一刻钟轻松学习编制：周玉光2022-5-18一问：你为什么迟到啊？ 答：我没赶上公司的班车；二问：为什么没赶上公司的班车呢？ 答：因为我出门晚了；三问：你为什么出门晚了？ 答：我吃早餐晚了；四问：为什么吃早餐晚了？ 答：因为起床晚了；五问：为什么起床晚了？ 答：因为忘了上闹钟了5why分析是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链分析是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链KSM Castings Changchun 第4页 一刻钟轻松学习

4、一刻钟轻松学习编制：周玉光2022-5-18一问：你为什么迟到啊？答：我没赶上公司的班车；二问：为什么没赶上公司的班车呢？ 答：因为我出门晚了；三问：你为什么出门晚了？ 答：我吃早餐晚了；四问：为什么吃早餐晚了？ 答：因为起床晚了；五问：为什么起床晚了？ 答：因为忘了上闹钟了问题直接原因原因原因原因为什么-1为什么-3为什么-2为什么-4根本原因为什么-5迟到没赶上班车出门晚了 早餐晚了 起床晚了 忘了上闹钟对策选择点还是会出现迟到，不能避免再发，治标对策，暂时对策 能避免再发，治本对策 ，长久对策KSM Castings Changchun 第5页 一刻钟轻松学习一刻钟轻松学习编制：周玉光2

5、022-5-18 传统的方法 系统方法问题问题问题问题解决方法解决方法 （一劳永逸）一劳永逸）解决方法解决方法（“快速解决快速解决”）Why Why Why Why Why D8D7D6D5D4D3D2D1D0采用不采用找到直接原因，快速解决问题，只能起到头疼医疼，脚疼医找到直接原因，快速解决问题，只能起到头疼医疼，脚疼医疼的作用；我公司现状即是，如孔拉伤疼的作用；我公司现状即是，如孔拉伤-芯子弯了芯子弯了-换芯子，换芯子，不分析根本原因，故而孔拉伤会再发。不分析根本原因，故而孔拉伤会再发。KSM Castings Changchun 第6页 一刻钟轻松学习一刻钟轻松学习编制：周玉光2022-

6、5-185WHY 三层分析法 1、不良品是怎么做出来的？ ？2、不良品是怎么流到客户手里的？ 3、我们的管理系统为什么会允许这种失效发生？注意：过程分析中需要基于事实，首先要收集和整理该案例的事实数据。过程分析中不要轻易下定论。KSM Castings Changchun 第7页 一刻钟轻松学习一刻钟轻松学习编制：周玉光2022-5-18问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清原因所在原因点Why? 1原因1Why? 2原因2Why? 3原因3Why? 4原因4Why? 5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清原因所在原因点Why? 1原因1Why

7、? 2原因2Why? 3原因3Why? 4原因4Why? 5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清原因所在原因点Why? 1原因1Why? 2原因2Why? 3原因3Why? 4原因4Why? 5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点 系统解决问题 5WHY为什么会发生（失效链/技术层面）为什么体系允许(过程/流程/职责/资源)为什么会流出（检验/试验/探测）KSM Castings Changchun 第8页 一刻钟轻松学习一刻钟轻松学习编制：周玉光2022-5-188为什么为什么由于没有装过滤器由于没有装过滤器所以有切屑掉落所以有切屑掉落进去造成的进

8、去造成的安装过滤器安装过滤器防止再次发生的对策防止再次发生的对策对定期清扫实施标准化管理对定期清扫实施标准化管理为什么为什么轴承部位的轴承部位的润滑润滑不充分不充分进行润滑进行润滑为什么为什么润滑泵的轴由于润滑泵的轴由于损耗损耗已经松动了已经松动了更换更换轴轴为什么为什么润滑泵润滑泵没有将润滑剂没有将润滑剂充分抽上来充分抽上来交换润滑泵交换润滑泵更换更换保险丝保险丝为什么为什么是因为是因为过载过载造成造成保险丝保险丝断开断开订购了不带订购了不带过滤器的设备过滤器的设备在订购设备时在订购设备时没有进行没有进行充分的确认充分的确认通过反复进行通过反复进行为什么为什么的分析，可以查找到潜伏在问题深处

9、的真正的原因的分析，可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。如果我们没有这种追根究底的精神来发掘问题，我们如果我们没有这种追根究底的精神来发掘问题，我们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。还是出现机器停机还是出现机器停机真正的原因真正的原因没有制定订购没有制定订购设备时的设备时的规则规则 课题是课题是构筑订购设备的体系构筑订购设备的体系 最初的问题最初的问题（表象的表象的）防患于未然防患于未然管理水平管理水平KSM Castings Changchun 第9页 一刻钟轻松学习一刻钟轻松学习编制：周玉光2022-5-18若问题

10、的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因注意原因的细分：五个为什么 问五次为什么KSM Castings Changchun 第10页 一刻钟轻松学习一刻钟轻松学习编制：周玉光疑问点：以前为何不会发生不良，现在才发生？是否有变化，变化点在疑问点：以前为何不会发生不良，现在才发生？是否有变化，变化点在那里？那里？思考：不良隐藏于变化点中。思考：不良隐藏于变化点中。分析方法：从分析方法：从4M1D4M1D寻找真因寻找真因 人人【ManMan】：人员是否有更换，是否依标准作业、人员的士气等。：人员是否有更换，是否依标准作业、

11、人员的士气等。 机机【MachineMachine】：机器设备、模、检、工具是否有调整、变更等。：机器设备、模、检、工具是否有调整、变更等。 材料材料【MaterialMaterial】：材料是否有改变、前工程流入件不良等。：材料是否有改变、前工程流入件不良等。 方法方法【MethodMethod】：标准是否有规定？标准是否明确？操作方法、检验：标准是否有规定？标准是否明确？操作方法、检验方法是否变化？方法是否变化？ 设计设计【DesignDesign】：是否设计变更？：是否设计变更？2022-5-18可以说问题一可以说问题一定源于变化点定源于变化点 KSM Castings Changchun 第11页 一刻钟轻松学习一刻钟轻松学习编制：周玉光三现现物现状现场缺陷件/问题件实物-铁证,不能凭借道听途说不能凭借道听途说问题/不良发现的现场,问题/不良发生的现场;不能只坐在办公室决策不能只坐在办公