骨质疏松性骨折的治疗-郑主任PPT课件.ppt

1、骨质疏松性骨折诊疗策略骨质疏松性骨折诊疗策略 XXX中医医院医院 骨伤科 主讲人：郑伟主讲人：郑伟静悄悄的流行病静悄悄的流行病骨质疏松症！骨质疏松症！骨质疏松症最大的危害骨质疏松症最大的危害- -骨骨折折Slide 5骨质疏松症的定义骨质疏松症的定义WHO:骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病 NIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量正常骨骨质疏松骨骨折折 结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 ( (胶原，交联胶原，交联) )骨骨强强度度骨骨

2、折折 结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 ( (胶原，交联胶原，交联) )骨骨强强度度骨密度和骨质量下降导致骨折图示骨密度和骨质量下降导致骨折图示 治疗高血脂治疗高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗高血压治疗高血压 预防中风预防中风医学界已将这三种疾病放在同医学界已将这三种疾病放在同样重要位置样重要位置骨质疏松性骨折的定义骨质疏松性骨折的定义 指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微外伤微外伤(不超过站立位高度不超过站立

3、位高度)即可发生的骨即可发生的骨折折(Osteoprotic Fractures,OPF) 。骨质疏松性骨折的发病率骨质疏松性骨折的发病率0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它其它肢体部位肢体部位椎椎 体体髋髋 骨骨腕腕 部部Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical S

4、upplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.1,500,000 a513,000 b228,000 c184,300 d常见疾病发生率常见疾病发生率(年年)骨质疏松性骨质疏松性 骨折骨折a a心脏病发作心脏病发作b b中风中风c c乳腺癌乳腺癌d da.美国每年估计(所有年龄)c.美国每年估计(女性，30岁)b.美国每年估计(女性，29岁)d.1996年美国估计(新病例，所有年龄的女性）骨质疏松骨质疏松 严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy

5、Dr. A. Boyde骨质疏松性骨折的特点骨质疏松性骨折的特点骨折后需制动或卧床，加速骨吸收，加重OP.骨折部位骨量低，且多为粉碎骨折，复位困难。内固定物易松动、脱出，植骨易吸收。骨折难愈合，时间长。再次骨折机率大。因多见于老年人，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性。骨质疏松性骨折的诊断骨质疏松性骨折的诊断l病史和临床表现。l影像学检查：MRI对发现隐匿性骨折及鉴别新鲜或陈旧性骨折有重要意义。l骨密度检查( Bone Mineral Density,BMD) 。l骨代谢和骨转换生化指标：骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶。骨吸收指标包括尿钙/肌酐、血浆/尿抗酒石

6、酸性磷酸酶及型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉。双能双能X X线骨吸收测量仪线骨吸收测量仪(Dual energy X-ray (Dual energy X-ray absorptiometryabsorptiometry，DEXADEXA或或DXA)DXA)是目前国际学是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断诊断OPOP的金标准。其它方法只作为诊断参考。的金标准。其它方法只作为诊断参考。BMD最可靠的检查方法双能骨密度检测报告双能骨密度检测报告 骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较T T值值正常正

7、常BMD -1 SDBMD -1 SD-1-1骨量低下骨量低下 -2.5SD -2.5SD BMD BMD -1 -1 SDSD-2.5 -2.5 -1-1骨质疏松症骨质疏松症BMDBMD 2.5SD 2.5SD -2.5 -2.5严重骨质疏松严重骨质疏松症症骨质疏松症骨质疏松症 + + 骨折骨折 - -2.52.5BMD测定时注意问题骨密度报告要结合患者年龄、性别、T值、 Z值：临床诊断时建议对于绝经后妇女或 者老年男性参考使用T值，而对于绝经前 妇女或是中青年男性建议参考使用Z值。高龄老人正位腰椎BMD正常，要主要参考 股骨颈和前臂远端数据。因老年人腰椎 骨密度测定常受腰椎骨质增生和腹主动

8、 脉钙化的影响。诊断时T值就低不就高。您有过这样的症状吗？您有过这样的症状吗？腰背酸疼腰背酸疼驼背驼背骨折史骨折史身高缩短身高缩短常见的骨折部位？常见的骨折部位？1 脊柱脊柱脊柱椎体慢性累脊柱椎体慢性累积性变形。会造积性变形。会造成脊柱弯曲甚至成脊柱弯曲甚至脊柱压缩性骨折脊柱压缩性骨折2 腕部腕部腕骨骨折是骨质腕骨骨折是骨质疏松的常见部位疏松的常见部位。造成持续疼痛。造成持续疼痛，防碍日常生活，防碍日常生活3 髋部髋部髋部骨折会令患髋部骨折会令患者失去活动及独者失去活动及独立生活的能力，立生活的能力，甚至死亡。甚至死亡。骨质疏松骨折鉴别诊断骨质疏松骨折鉴别诊断骨转移瘤多发性骨髓瘤甲状旁腺功能亢

9、进上述疾病导致继发性骨质疏松骨折骨髓瘤并骨折骨髓瘤并骨折甲旁亢并骨折甲旁亢并骨折骨质疏松性骨折的治疗原则骨质疏松性骨折的治疗原则基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗。理想的治疗是上述四者地有机结合。在不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位，在骨折牢固固定的前提下尽可能不妨碍肢体活动，早期进行功能锻炼，使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。同时配合使用抗骨质疏松药物，以避免骨质疏松加重或发生再骨折骨质疏松性骨折的治疗方法骨质疏松性骨折的治疗方法骨质疏松性骨折可以采用非手术治疗或手术治疗，具体方法应根据骨折部位、损伤程度和患者全身状况而定。对老年骨质疏松性骨折患者必须正确、全面地评估其全

10、身与局部状况，权衡手术与非手术治疗的利弊，做出合理选择。老年人骨质疏松性骨折的整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的，应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织修复。尽早手术，且手术干预应获得稳固固定，以便尽早恢复运动和功能，减少并发症。手术干预尽量采用微创技术。经皮椎体成形术：经皮椎体成形术：PVPPercutaneous Vertebroplasty经皮椎体成形术（经皮椎体成形术（PVP）及后凸成形术）及后凸成形术(PKP)经皮后凸成形术：经皮后凸成形术：PKPPercutaneous Kyphoplasty 骨

11、水泥的注入量 等通过体外生物力学实验发现，以混有20%重量硫酸钡的骨水泥为例，恢复胸椎、胸腰椎和腰椎强度，分别需要4、8和4（50 %） ，而要恢复其硬度，各部位只需要2即可（15%）。若单侧注射效果差，可行双侧穿刺。PVP术后放射线透不过的标记 起始位置椎弓根内椎体后壁椎体内最终位置55 岁男性岁男性继发性骨质疏松继发性骨质疏松L-1, 3 天天79 岁女性岁女性原发性骨质疏松原发性骨质疏松L-2, 8 天天75 岁女性岁女性原发性骨质疏松原发性骨质疏松L-3, 4 周周76 岁女性岁女性原发性骨质疏松原发性骨质疏松L-1, 3 月月 术后间盘漏术后间盘漏椎管内漏椎管内漏骨水泥渗漏控制和处理

12、骨水泥渗漏控制和处理l术前正确评估椎体的完整l正确调配骨水泥。l准确掌握骨水泥的注入时机和速度。l注射骨水泥在X线电视下密切监视下进 行，控制骨水泥的注入压力和注入量。l如渗漏且有神经损害，尽早开放手术处理。单侧还是双侧穿刺？单侧还是双侧穿刺？ 无论是经椎弓根单侧还是双侧穿刺，都足以使骨折椎体的强度和刚度得到显著的增强 通过斜位穿刺使针尖更靠近中线，通过斜位穿刺使针尖更靠近中线，虽然骨水泥的填充量与双侧椎弓根虽然骨水泥的填充量与双侧椎弓根穿刺存在差异，但两者临床结果之穿刺存在差异，但两者临床结果之间不存在任何差异间不存在任何差异 四肢骨质疏松性骨折的治疗四肢骨质疏松性骨折的治疗u钢板内固定 尽

13、可能采用锁定板双皮质固定方式，两端安置足够的锁定螺钉，如果骨折粉碎严重或伴大块骨缺损，可再加用其他固定和人工骨移植。u锁定型交锁髓内钉 四肢骨质疏松性骨折的治疗四肢骨质疏松性骨折的治疗u外固定 应用含有羟基磷灰石涂层的固定螺钉，可有效避免发生固定钉松动。u关节置换u辅助材料 骨折内固定同时加用注射性骨水泥，术后早期骨折的移动较传统固定方法减少39%。 累及关节面累及关节面正正 位位 片片观察内容：观察内容： 尺骨变异尺骨变异 腕骨的排列腕骨的排列 尺骨茎突尺骨茎突 下尺桡关节下尺桡关节 桡骨茎突（桡侧桡骨茎突（桡侧 柱）骨折块柱）骨折块侧侧 位位 片片观察内容：观察内容： 月骨窝关节面的情月骨

14、窝关节面的情况况 桡骨茎突的位置桡骨茎突的位置 腕骨有无脱位腕骨有无脱位 关节面塌陷关节面塌陷桡骨远端骨折外科治疗方法桡骨远端骨折外科治疗方法外固定支架外固定支架钢板钢板松质骨螺钉松质骨螺钉骨水泥或人工骨骨水泥或人工骨钢板螺钉内固定钢板螺钉内固定外固定架治疗桡骨远端骨折外固定架治疗桡骨远端骨折 按骨折部位按骨折部位头下型l经颈型l基底型骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血坏死的可能性也越大7272人工关节置换术人工关节置换术 老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换人工全髋关节置换（全髋关节）人工全髋关节置换（全

15、髋关节）人工股骨头置换(半髋关节）7677肱骨近端骨折主要治疗方法肱骨近端骨折主要治疗方法保守治疗保守治疗微创内固定微创内固定切开复位内固定切开复位内固定肩关节置换肩关节置换骨折后骨折后手术治疗恢复骨骼的解剖结构手术治疗恢复骨骼的解剖结构还应该注意什么抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗内固定物的松动 二次骨折的发生6个月后对侧肢体骨折84骨质疏松症的最终治疗目标骨质疏松症的最终治疗目标 -预防骨折的初次和再次发生预防骨折的初次和再次发生一、中药制剂一、中药制剂二、抑制骨吸收药物二、抑制骨吸收药物雌激素及雌激素及SERMsSERMs(selective estrogen receptor modula

16、tor)降钙素降钙素（Calcitonin, CT）双磷酸盐双磷酸盐（Bisphosphonates）三、促进骨形成药物三、促进骨形成药物氟化物氟化物促合成代谢类固醇促合成代谢类固醇 PTH PTH四、矿化类药物四、矿化类药物 （基础药物）（基础药物）各种钙制剂各种钙制剂活性维生素活性维生素D D 中中骨质疏松的综合药物治疗方案制定国治疗、预防骨质疏松的药物国治疗、预防骨质疏松的药物86基础措施基础措施CaCa与维生素与维生素D D的摄入的摄入我国营养学会推荐-元素钙总摄入量：w成人800mg/天w绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：w成人200IU/天w老年人400-800I

17、U/天87钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”基础措施基础措施重要但不足够重要但不足够钙及维生素钙及维生素D补充是不是越多越好补充是不是越多越好小剂量单独使用（小于1微克每天）一般无不良反应食物补钙比药物补钙更安全食物补钙比药物补钙更安全 最安全有效的补钙方式是在日常饮食中加强钙的摄入量，而且食物补钙比药物补钙更安全，不会引起血钙过量。 每天坚持喝两杯牛奶，多吃奶制品虾皮、黄豆、青豆、豆腐、芝麻酱等含钙丰富的食物。选择健康的生活方式，少喝咖啡和可乐，不要吸烟，这些都会造成骨量丢失。晒太阳和户外运动利于钙的吸收和利用。 降钙素

18、降钙素钙代谢调节剂甲状腺细胞分泌的多肽激素抑制破骨细胞活动，阻滞钙由骨释出骨骼对钙的摄取仍在进行，因而可见降低血钙降钙素降钙素鲑鱼降钙素注射液 50国际单位 每日一次 鼻喷剂 200国际单位 每日一次依降钙素注射液 20单位，每周一次肌肉注射 鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素优点：骨质疏松性骨痛有良好的止痛效果 连续应用4-6周缺点：过敏 第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强依降钙素依降钙素20单位 每周一次过敏现象少止痛弱单独应用降钙素？单独应用降钙素？必须在充分补钙的基础上应用低血钙 小腿痉挛双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物阿伦磷酸钠：70毫克 每周一次唑来膦酸注射液 5毫克 每年一次 阿仑膦酸钠服用注意：阿仑膦酸钠服用注意：导致食管排空延迟的食管异常，导致食管排空延迟的食管异常，例如狭窄或弛缓不能例如狭窄或弛缓不能不能站立或坐直至少不能站立或坐直至少30分钟者分钟者对本品任何成份过敏者对本品任何成份过敏者低钙血症低钙血症98阿仑膦酸钠（福善美）服用方法阿仑膦酸钠（福善美）服用方法福善美用法用量：70mg/1片/合一周一次患者应于清晨空腹服用，需一满杯200ml白水送服，并保持直立