分叉病变的介入治疗

1、云南省第二人民医院心内科张新金v熟练掌握12种分叉病变的分型；v根据病变分型、血管解剖特点和临床特点，制定治疗策略；v熟悉各种分叉病变的治疗器械；v掌握分叉病变介入治疗的手术技巧；v了解分叉病变介入治疗效果的判断。v流行病学见于15%-30% PCIv分支阻塞铲雪现象界嵴移位夹层撕裂v介入治疗手段单纯球囊扩张定向旋切、旋磨切割球囊支架vDES优于BMS34v根据主支和边支成角大小：Y型：夹角70v根据斑块分布根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina根据纵向&横向分布：陈氏分型56vLAD-Diag正头位、LAO头位、蜘蛛位vLCx-OMRAO足位、LAO足位、足位 极

2、远段可用头位或RAO加头位v后三叉头位10、LAO头位 7v强支撑球囊通过支架网眼、对吻扩张vLAD-DiagpXB、EBU导引导管vLCxpLM短、成角较大：AmplatzpLM长：XB、EBUvRCAp大多数可选择JR 4p迂曲、 “牧羊钩”样起始段：SAL、AL导引导管。8v通过能力较强、支撑力较好Runthrough、BMW等，可以“关闭 jailed”血管弯曲明显时：PT2、Whisper、Fielder等，涂层导丝，避免“关闭”9v球囊导管：外径较小、通过能力强v最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔v对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形10v支架：推荐DES闭环类网孔可以扩张至

3、直径3.0mm，开环类网孔可以扩张至直径3.5mm以上支架公司网孔周长（mm） 相当直径（mm）CypherCordis 9.5 3.0Taxus LibertBoston Scientific 12.6 4.0Xience VAbbott Vascular 12.6 4.0EndeavorMedtronic 19.8 6.311侧面：侧面：剖面：剖面： 避免涂层导丝“保护导丝” 作用减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会减少主支与边支血管的夹角，便于再通过网孔边支完全闭塞时，指示再通过径路12第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一般是边支）两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体

4、外的部分并相对固定13单支架n支架跨越（Cross-over）单或双支架n必要时（Provisional）支架术双支架nV支架术、同时对吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS）术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型，Trousers）支架术以及各种变型双或三支架n裙（Skirt）支架术，已少用三支架术nY支架术，已不常用14T stentingmodified T stenting+15POT和TAPPOT (provisional optimization T)POT和TAPTAP（T and protrusion）18经典Cr

5、ush支架术：倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 。 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术19+20两分支支架突入主干较长（如：5mm以上）。较容易保证完全覆盖病变，与其他双支架技术比较操作较简单但是重建血管界嵴，远期预后不明确，再次介入时器械进入可能受影响。实施SKS支架术要求两分支夹角90，对吻后扩张十分重要。+SKS支架术21如果先置入主干支架，后置入单支或双支分支支架，称为Skirt支架术，亦已极少使用。 Skirt技术与Y技术区别除了安置支架次序

6、改变，Skirt支架技术分支支架近端可能突入重叠于主干支架内，较完全覆盖病变。但是可能因为突入过多重建界嵴。+2223如果V支架术后（可能因为斑块移位、边缘撕裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架，则成为Y支架术。Y支架术是最早的分叉病变PCI技术之一。早期Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊上，主支和边支导丝送达界嵴部位。在预制支架时代，尤其使用DES时，此操作缺点明显：步骤繁琐，违反器械说明书指引，指引导管腔径要求大，一旦导丝缠绕支架不能到位，DES涂层可能变型影响药物作用。近年已经少用，为其他双支架术替代。如确需使用，简化第三枚支架的输送为使用单导丝、单球囊，精确定位至界嵴，尽可能接近

7、分支支架。最后需对吻扩张，两球囊近段联合扩张主干支架。+1.主支植入支架跨越边支开口；必要时（如边支开口严重受压或明显夹层）：2.再通过导丝至边支3.球囊扩张网孔4.植入第二枚支架至边支5.后扩张和对吻扩张p可能以单支架完成，也可能以T、反向Crush或Culottes方式植入双支架p与经典双支架技术相比，可避免不必要的边支支架，平均操作复杂程度较低、费用较低、远期预后较好p但是手术过程和结果变数较大，一旦需要植入边支支架需再通过器械，失败率和并发症率高于经典双支架技术p主用于边支开口未受累的非真分叉病变 TReverseCrushCulottesTAP主支支架主支支架扩张网孔扩张网孔对吻扩张

8、对吻扩张或或Step1:Step3:Step2:24TCrushCulottesVSKSYSkirtProvisional25专用分叉支架专用分叉支架 Tryton 分叉支架系统专用分叉支架简单支架策略：Cross-Over或Provisional支架术，即主支植入支架，视其影响边支旷置或球囊扩张或植入支架。复杂支架策略：意向明确的各种双支架、三支架技术，即制定方案时已确定主支和边支都植入支架。u 术后即刻边支开通率高u 住院期间MACE率较低u 靶血管血运重建率较低2930真分叉病变（主支、边支均显著累及）真分叉病变（主支、边支均显著累及）ProvisionalProvisional主支：支架主支：支架边支边支“keep it open”keep it open”边支开口受累？边支开口受累？ProvisionalProvisional双支架技术双支架技术边支适合支架？边支适合支架？是是否否“追求主支疗效，边支不闭就行”影像学狭窄不可靠考虑症状、FFR、边支重要性对吻扩张单支架多数不需要双支