大肠癌治疗从外科走向规范化多学科综合治疗

1、一、肠癌防治一、肠癌防治 任重道远任重道远全球全球2002年结直肠癌年结直肠癌 现患现患 280 万万 死亡死亡/发病比：发病比： 51.8%发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 2002统计资料统计资料 美国美国20212021年：年： 新发病例新发病例 148,810 148,810 死亡病例死亡病例 49,960 49,960 常见肿瘤第三位常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位肿瘤致死第三位 死亡死亡/ /发病比发病比 33.6%33.6%资资料来源：料来源：. J . 2021;5

2、8:71.区域侵犯区域侵犯远处转远处转移移19%39%36%局部侵犯局部侵犯远处转远处转移移区域侵犯区域侵犯不同分期相不同分期相应应的的5年生存率年生存率 Survival (%)90%68%10%010203040506070809010068%90%诊诊断分期断分期局部侵犯局部侵犯 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡结直肠死亡/发病比发病比 57.5% 每年近每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万人

3、数万人数年份年份每年每年 10 万以上患者死于结直肠癌万以上患者死于结直肠癌* 杨玲等杨玲等. 中国卫生统计，中国卫生统计，2005；224：218-2312006年全市恶性肿瘤发病例数年全市恶性肿瘤发病例数47770例例结直肠癌男性结直肠癌男性3231例，第三位，例，第三位，结直肠癌女性结直肠癌女性2894位，第二位位，第二位全市结直肠癌全市结直肠癌6125例，列第二位例，列第二位(12.8%)上海：上海：2021上海市恶性肿瘤报告上海市恶性肿瘤报告074岁男性累积发病率3.05 (期望寿命79.6岁074岁女性累积发病率2.35% 期望寿命83.4岁 瘤别 男性比率 女性比率二、肠癌诊治

4、差距明显 瘤瘤别别8080年年代代9090年年代代20052005年年结肠结肠癌癌5.75.75.45.48.898.89直直肠肠癌癌 5.65.69.69.68.998.99上海市 2021患者诊断病期差距患者诊断病期差距 国外期肠癌的比例国外期肠癌的比例25 左右左右 国内期肠癌一般小于国内期肠癌一般小于10 一期肠癌五年生存率为一期肠癌五年生存率为9395 早期肿瘤诊断率较低的原因：早期肿瘤诊断率较低的原因： 患者因素普查、筛查、及时就诊患者因素普查、筛查、及时就诊 医生因素肿瘤意识、知识更新医生因素肿瘤意识、知识更新 医疗条件设备、经济状态医疗条件设备、经济状态瘤别瘤别性别性别地区地区

5、病例数病例数观察生存率观察生存率%中位生存期中位生存期一年一年二年二年三年三年四年四年五年五年天天月月结肠癌结肠癌男性男性市区市区885 68.25 57.40 49.38 45.31 42.03 1067 36 郊区郊区602 67.11 54.98 50.00 45.85 43.02 1095 37 全市全市1487 67.79 56.42 49.63 45.53 42.43 1075 36 女性女性市区市区867 67.94 55.48 48.10 43.48 40.60 1001 33 郊区郊区619 71.24 60.10 53.63 50.24 47.98 1499 50 全市全市

6、1486 69.31 57.40 50.40 46.30 43.67 1131 38 直肠癌直肠癌男性男性市区市区623 74.16 62.28 52.97 47.51 43.50 1294 43 郊区郊区532 74.44 60.34 51.50 47.56 43.98 1234 41 全市全市1155 74.29 61.39 52.29 47.53 43.72 1271 42 女性女性市区市区526 77.19 65.97 58.94 52.66 50.00 1825 61 郊区郊区490 76.33 64.49 58.16 53.06 50.61 -全市全市1016 76.77 65.2

7、6 58.56 52.85 50.30 -上海 2021治疗方法和手段差距：治疗方法和手段差距： 手术治疗标准度手术治疗标准度 辅助治疗辅助治疗 应用率、标准度应用率、标准度 姑息化疗姑息化疗 应用率、标准度应用率、标准度 综合治疗综合治疗 应用、标准应用、标准 医生差距：知识理念、知识更新、专业化医生差距：知识理念、知识更新、专业化 患者差距：理解力、经济承受力患者差距：理解力、经济承受力 医疗条件：放疗设备、昂贵医药、根本医疗医疗条件：放疗设备、昂贵医药、根本医疗标准治疗历史的、根底的综合治疗现实的、差距明显个体化治疗开展中、未来的三、外科治疗 独领风骚 ( 1826 - 1990 ) 1

8、710 第一次肠造瘘术第一次肠造瘘术 1826 第一次成功切除直肠第一次成功切除直肠 1833 第一次执行乙结肠切除第一次执行乙结肠切除 1839 常规进展结肠造瘘术常规进展结肠造瘘术 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除经腹会阴直肠肿瘤切除 1908 标准经腹会阴切除标准经腹会阴切除 1923 术术 1932 直肠经腹肛管拖出术直肠经腹肛管拖出术 1939 直肠前切除直肠前切除杭州肿瘤杭州肿瘤上海瑞金上海瑞金上海肿瘤上海肿瘤例数例数（年份）（年份） 615（1980） 703（1980） 123（1982） 302（1983） 261（1985）A8869.2562.0910093.25B7869

9、.2562.0974.7482.70C6052.1938.92C1:45.18C2:28.4473.625年生存率年生存率（%）7675.961.8272.7983.84 s上海瑞金上海瑞金上海肿瘤上海肿瘤例数例数（年份）（年份） 1370（1984） 495（1980） 1061（1980） 619（1983） 859（1985）A85.6778898.0593.99B67.5777668.4370.61C41.34141C1:39.66C2:10.2143.385年生存率年生存率（%）636966.9166.6 1985-2005 1956-1985 直肠癌直肠癌 直肠癌直肠癌 844 8

10、59I期：期： 94.25 93.99 +0.26期：期： 84.46 70.61 +13.83期：期： 62.90 43.38 +19.52五五 年年 生生 存存 75.60 66.60 +9.00 外科开展：外科开展： 新概念：、新概念：、 新技术：超声刀、吻合器新技术：超声刀、吻合器 新方法：腹腔镜手术、内镜切除、新方法：腹腔镜手术、内镜切除、 新认识：新认识： 、肝、肺转移切除、肝、肺转移切除主要价值：主要价值： 减少创伤，改善生活质量、提高手术平安性减少创伤，改善生活质量、提高手术平安性 注意：上述改变多数未改变治疗生存结果注意：上述改变多数未改变治疗生存结果外科仍然是最重要的肿瘤手

11、段外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和标准是疗效的根底外科切除的技术和标准是疗效的根底外科的技术仍然在开展外科的技术仍然在开展外科进一步改善生存非常困难外科进一步改善生存非常困难进一步提高生存主要靠综合治疗进一步提高生存主要靠综合治疗四、多学科治疗 势在必行(1990- ) 60% 10% 4% 26% , a 2 ( ) 4 a 31 循证医学依据为根底的临床研究循证医学依据为根底的临床研究肿瘤状况：定位、定性、定量、定期肿瘤状况：定位、定性、定量、定期全身状况：年龄、重要器官功能、组全身状况：年龄、重要器官功能、组 织构造及变异织构造及变异医院设备、条件医院设备、条件医务人员知识及技

12、术能力医务人员知识及技术能力患者的要求及理解力患者的要求及理解力家属的要求及承受力家属的要求及承受力 费用效益分析费用效益分析 社会经济价值，损失的生命年社会经济价值，损失的生命年个体化治疗融入在基于循证依据的标准治疗中个体化治疗融入在基于循证依据的标准治疗中疗效及治疗本钱的卫生经济学评估植根于治疗的总本钱疗效及治疗本钱的卫生经济学评估植根于治疗的总本钱在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下 综合治疗是根据患者的身心状态、肿瘤综合治疗是根据患者的身心状态、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围病期的具体部位、病理类型、侵犯范围病期和开展趋势，结合细胞、分子生物学改

13、变，和开展趋势，结合细胞、分子生物学改变，有方案的、合理的应用现有的多学科治疗有方案的、合理的应用现有的多学科治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善患者的生活疗效果，同时最大限度的改善患者的生活质量和生存时间。质量和生存时间。 传统模式：传统模式： 手术治疗手术治疗手术治疗辅助化疗结肠癌手术治疗辅助化疗结肠癌手术放化疗直肠癌手术放化疗直肠癌放化疗手术化疗直肠癌放化疗手术化疗直肠癌化疗手术治疗化疗肠癌肝转移化疗手术治疗化疗肠癌肝转移手术化疗手术化疗 生物基因治疗晚期肠癌生物基因治疗晚期肠癌结肠癌的辅助化疗外科+内科 结肠癌的辅助治疗

14、结肠癌的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗结肠癌的辅助化疗 结肠癌的新辅助化疗？结肠癌的新辅助化疗？ 结肠癌的辅助放化疗？结肠癌的辅助放化疗？ 直肠癌辅助治疗直肠癌辅助治疗 12以上直肠癌辅助化疗以上直肠癌辅助化疗 12以下直肠癌辅助治疗以下直肠癌辅助治疗 新辅助放化疗新辅助放化疗 辅助放化疗辅助放化疗 肠癌肝转移的姑息性化疗肠癌肝转移的姑息性化疗切除？切除？ 新辅助化疗新辅助化疗切除切除辅助化疗？辅助化疗？ 鉴于： 期结肠癌的9095的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的00351 B22 31. . J 1995;13:2936432. B

15、2 . J 1999;17:1356633. . J 2004;22:340819 n (%) ? (%)00351318318251 0161732123 73214-41 56430-146819*-146026*-8113 23822432 295225157624-5*; 期别 例数 5年生存率 单纯外科 20210 50% 外科+辅助化疗 12505 70% F. . 期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认 () : 66.8% + : 72.2% : 42.7% + : 53.0%012345678 . 20210123456788 8 90年代年代 5金标准金标准研究研究 希罗达希罗达

16、 5研究研究 516968研究研究 5 期期 T3N0M0 低危低危 5 希乐达单药希乐达单药 临床试验临床试验 或观察或观察 期期T3N0M0高危高危 4N0M0 5 希乐达单药希乐达单药 临床试验临床试验 或观察或观察 期期 5 希乐达单药希乐达单药 直肠癌的辅助治疗辅助化疗新辅助放化疗辅助放化疗12以上的直肠癌辅助治疗同结肠癌的辅助化疗 79-47-51比较比较术后放疗术后放疗4550.4与与术后放化疗放疗联合术后放化疗放疗联合5的疗效的疗效. 研究进一步证实了的结果：研究进一步证实了的结果： 放化疗联合较单纯放疗放化疗联合较单纯放疗 明显提高了无病生存率明显提高了无病生存率58%与与3

17、8%， 0.0016 明显提高了局控率明显提高了局控率86%与与75%，0.036。 (%)71751154% (8)79-47-511453% (5)86-47-519-1160-70% (4) 01149-1378-80% (3) 02862-65% (5)美国国立癌症中心美国国立癌症中心1990年治疗会议达成的共年治疗会议达成的共识是，识是，T3和和/或或N1-2患者，术后标准的辅助治疗患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗是放化疗的综合治疗指南指出：指南指出：12以下直肠癌以下直肠癌T3、4患者需要术后辅患者需要术后辅助放化疗助放化疗+化疗半年化疗半年多项大宗研究： 8项认为显著降

18、低复发率 2项降低复发，显著提高生存率的的14项术前放疗荟萃分析项术前放疗荟萃分析:术前放疗显著降低局部复发率术前放疗显著降低局部复发率显著降低总死亡率显著降低总死亡率 显著降低癌症相关死亡率显著降低癌症相关死亡率 50.4 5 5 x 4T3 50.4 5 5 x 4，351：1731-1740，20045（）（）（）（）P 92540.001 89500.0013-4 27400.0013-4 14240.01800.00139190.0046130.00636380.8465680.8074760.32急性毒刑反应急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效完全有效13.7%11.7%1

19、6%8%保肛率保肛率55%53%58%69%局部复发率局部复发率8.7%8%-6%总生存率总生存率65%67%-74% M 200512以下的直肠癌以下的直肠癌 新辅助放化疗是新辅助放化疗是T3、4， 直肠癌治疗的金标准直肠癌治疗的金标准肛管鳞癌的治疗放化疗+外科1980年以前：年以前：局部切除局部切除直肠癌根治术直肠癌根治术+腹股沟淋巴结清扫术腹股沟淋巴结清扫术是肛管鳞癌的标准治疗是肛管鳞癌的标准治疗 5年生存率年生存率20-70% 局部复发率局部复发率50-70%1980年后：放射治疗+5放射治疗+5无淋巴结转移 -5 85%伴淋巴结转移-5 58%外科治疗：放化疗后的局部切除 放化疗失败

20、后的挽救性切除大肠癌肝、肺转移的治疗外科+化疗肿瘤外科+肝外科+化疗科肿瘤外科+胸外科+化疗科M0 - 没有发现转移灶没有发现转移灶M1转移灶可切除患者不考虑部位转移灶可切除患者不考虑部位M1转移灶可能被切除化疗后可能转移灶可能被切除化疗后可能M1转移灶不大可能被切除根本不可能转移灶不大可能被切除根本不可能可切除的可切除的边缘可切除的边缘可切除的数目数目不可切除的不可切除的手术手术化疗化疗 + 手术手术 化疗化疗 经典切除：经典切除： 10%?改变切除观点改变切除观点: 增加切除增加切除10%？新辅助化疗后切除：新辅助化疗后切除： 增加切除增加切除10-15%？新辅助化新辅助化+靶像：靶像：

21、增加切除增加切除5%？大肠癌肝转移手术切除率从大肠癌肝转移手术切除率从 10-增加到增加到 30-40%？，？， 治愈率从治愈率从 3上升到上升到 10？肝转移治疗现状及展望肝转移治疗现状及展望8085% unresectable1015% resectable Resection 30%?2,3 RR 40-70%1,2,3CT3280% not resectableafter single agent in 1st line + ?能切除的积极切除能切除的积极切除切除后如肝内复发切除后如肝内复发,可切除的争取再切除可切除的争取再切除不能切除的争取化疗后切除不能切除的争取化疗后切除潜在可切除

22、者争取最积极新辅助化疗潜在可切除者争取最积极新辅助化疗化疗至肿瘤可切除时就切除化疗至肿瘤可切除时就切除直肠癌肺转移占复发转移患者33%大肠癌肺转移治疗原那么同肝转移肺转移切除后的5年生存率20-40%晚期大肠癌的治疗化疗+靶像治疗 治疗治疗/药物药物 中位生存中位生存 最正确支持治疗最正确支持治疗 6月月 5 12月月 希乐达希乐达 12月月 16-18月月 16-18月月 (续贯续贯) 20月月 西妥昔单抗西妥昔单抗 24-30月月 +贝伐单抗贝伐单抗 24-30月月 多学科开展多学科开展 多学科恰当结合多学科恰当结合 意识认识意识认识 多学科多学科 组织构造组织构造 多学科多学科 程序保证

23、程序保证 多学科多学科放疗科放疗科大肠外科大肠外科化疗科化疗科病理科病理科内镜中心内镜中心放射诊断放射诊断多学科多学科综合治疗综合治疗超声科超声科核医学科核医学科大肠癌多学科协作组相关制度大肠癌多学科协作组相关制度 大肠癌专科门诊大肠癌专科门诊 疑难病例讨论每周疑难病例讨论每周1次次 学术讲座每周学术讲座每周1次次 大肠癌研究工作会议每月大肠癌研究工作会议每月1次次 大肠癌中心学术会议每大肠癌中心学术会议每3月月1次次 多学科讨论网络系统多学科讨论网络系统 大肠癌网站：大肠癌网站： 制定和修订医院大肠癌多学科诊治指南制定和修订医院大肠癌多学科诊治指南五、综合治疗 需要标准 在综合多种因素情况下

24、，基于循证医学的 治疗 原那么，各相关 科室医师通力协作，病人及家属的配合下，标准设计治疗方案、标准 执行 方案，包括预防、诊断、治疗、标准随访的全过程，以到达治疗的最正确效果。 治疗方案设计标准化多学科讨论治疗方案设计标准化多学科讨论标准化治疗方案的现实标准是参考治疗指南标准化治疗方案的现实标准是参考治疗指南治疗指南是专家经历和循证医学的结晶治疗指南是专家经历和循证医学的结晶治疗指南是不断修正的治疗指南是不断修正的各大肿瘤中心均有治疗指南各大肿瘤中心均有治疗指南世界较著名治疗指南是：指南世界较著名治疗指南是：指南已经有了结直肠癌中国版已经有了结直肠癌中国版方案的设计受医生水平、医疗条件、经济

25、条件影方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响响全大肠纤维肠镜检查全大肠纤维肠镜检查病理检查病理检查腹部、胸部、盆腔检查腹部、胸部、盆腔检查、199检查检查直肠癌超声内镜、分期直肠癌超声内镜、分期检查可切除转移或检查可切除转移或细胞类型、分化程度细胞类型、分化程度情况情况临床分期临床分期肿瘤的上切缘、下切缘、环形切缘肿瘤的上切缘、下切缘、环形切缘血管、淋巴管侵犯、神经侵犯血管、淋巴管侵犯、神经侵犯淋巴结检测情况阳性数淋巴结检测情况阳性数/检测数检测数全面正确地诊断是治疗方案设计的根底全面正确地诊断是治疗方案设计的根底外科治疗术前外科治疗术前-术中术中-术后术后 术前准备术前准备-术中术中-

26、消毒消毒-铺巾铺巾-切口选择切口选择-探察探察次序次序-内容内容-手术程序手术程序-切除标准切除切除标准切除范围范围-清扫范围清扫范围-无瘤操作无瘤操作-腹腔化疗腹腔化疗-关腹关腹-术后处理术后处理辅助化疗辅助化疗 适应症适应症-化疗方案化疗方案-剂量强度剂量强度-治疗疗程治疗疗程-剂量剂量调整调整-方案调整方案调整执行的标准化更主要的，好的方案需要正确执行的标准化更主要的，好的方案需要正确的执行的执行患者比例患者比例 %单位：日单位：日新辅助新辅助辅助化疗辅助化疗一线、二线化疗一线、二线化疗治疗周期：标准治疗周期：标准12个周期，个周期，6个月个月打打停停、维持治疗打打停停、维持治疗1234结直肠癌疾病进程结直肠癌疾病进程1234治疗不足治疗不足 6 周期周期: 32.4%治疗满治疗满6个周期个周期: 55.8%平均周期数: 5.59治疗标准及现状市场调查研究治疗标准及现状市场调查研究 以辅助化疗为例：指南以辅助化疗为例：指南1 1类推荐的方案，