肝功能不全与合理用药

1、肝功能不全与合理用药主要内容1 肝功能异常对药物代谢的影响2 肝功能异常时的合理用药1、肝功能异常对药物代谢的影响肝脏是机体最大的代谢、解毒器官，也是最重要的药物代谢部位。虽然许多组织都能进行药物代谢，但是药物主要的代谢反应几乎都发生在肝脏。肝脏的病理生理状态可以影响药物在体内的代谢过程，从而影响药物的疗效和不良反应。同时药物代谢过程中的产物，也可以造成肝损害。1.1 影响肝功能的病因1.21.2肝功能障碍时的病理生理改变代谢水、电解质代谢紊乱糖、蛋白质代谢障碍生物转化生物转化功能异常分泌胆汁分泌和排泄障碍血流门静脉高压侧支循环的建立与扩大肝血流量下降肝血流量下降侧支循环的建立蛋白质合成减少生

2、物转化功能障碍胆汁排泄障碍病理生理改变药动学变化吸收分布代谢排泄口服药物肠道吸收 门静脉肝脏上腔静脉下腔静脉心脏首过效应与肝提取率口服药物在吸收过程中，药物在消化道和肝脏中发生的生物转化作用，使部分药物被代谢，最终进入体循环的原形药物量减少的现象，称为“首过效应”（first pass effect)。引起首过消除减少的原因主要有：门静脉高压、门体分流导致肝脏血流减少，进入肝脏的药物量减少；肝病时肝细胞对药物的提取率下降药物在肝中减少的比例可用肝提取率描述：CA：进入肝的药浓；CV：流出肝的药浓ER：01ER高的药物，受肝血流量影响大；首过效应显著。ER低的药物，则受血浆蛋白结合率影响大。肝首

3、过效应降低药物经体循环前代谢减少进入体循环药物原型增加药物生物利用度增大，活性增加前药分解减少/活性代谢产物减少药效增加药效降低病例12011年，加拿大医学会杂志上一篇文章指出，对于服用钙离子拮抗剂的患者（尤其是老年患者），若联用红霉素、克拉霉素等大环内酯类抗菌药物，可能增加低血压和休克的风险。原因是大环内酯类药物通过抑制CYP3A4酶，降低钙拮抗剂的首过效应或清除率，延缓其代谢，增加药物引起低血压及休克的发生率。患者，75岁，男性，患冠心病伴高血压30余年，血压最高时达180/100mmHg。长期服用硝苯地平20mg bid，依那普利10mg qd，血压控制尚可。近日因患者出现上呼吸道感染，

4、医生给予琥乙红霉素0.5g tid。随后，患者诉出现阵发性头晕、黑矇就诊，查BP 80/50 mmHg，因拟诊心衰入院，后用多巴胺静滴维持血压。与首关代谢有关的重要药物心血管系统药 地尔硫礷、硝酸甘油、肼屈嗪、硝酸异山梨酯、拉贝洛尔、利多卡因、美托洛尔、哌唑嗪、普萘洛尔、维拉帕米呼吸系统药物 沙丁胺醇、特布他林神经系统药物 双氢麦角胺、左旋多巴、新斯的明镇痛药阿司匹林、可待因、右丙氧芬、吗啡、喷他佐辛、哌替啶抗精神病药阿米替林、多塞平、丙咪嗪、去甲替林细胞毒类氟尿嘧啶、巯嘌呤其他多潘立酮、甲苯咪唑、口服避孕药、吡喹酮蛋白合成降低药物的血浆蛋白结合率下降结合型药物减少，游离型药物增加药物的作用增

5、强，不良反应增加胆汁排泄障碍高胆红素血症与药物竞争蛋白质结合结合型药物减少，游离型药物增加药物作用增强，不良反应增加效应结果：高蛋白结合率的药物：游离药物浓度显著升高Vd低疗效显著影响 毒副反应低蛋白结合率的药物：游离药物浓度变化不明显药 物结合型%游离型增加%甲苯磺丁脲70115保泰松98400肝硬化时游离型药物浓度改变（%）影响因素 有效肝细胞数量 肝血流量 门脉血液分流 肝药酶含量、活力 胆汁分泌与排泄障碍药物效应变化结果 药物的摄取及代谢能力均降低 肝脏对药物的摄取 肝首过清除减少 与肝药酶相关的药物代谢减慢，药物消除延迟 经胆汁排泄的药物消除延迟肝功能损害程度与药物代谢酶的内在清除率

6、的关系1. 药物清除率随肝病程度加重而降低2. 不同药代酶的内在清除率降低速度及程度不一致a. 下降慢且程度较小 CYP2D6、葡萄糖醛酸转移酶 中、重度肝损时才降低重度肝损时尚有50%以上b. 降低快而明显 CYP3A4、CYP2C19轻度肝损时明显降低重度肝损时保留不到20%普通药物前体药物生物转化t1/2 药效增强、药物蓄积活性代谢产物生成减少，药理效应降低1.6 1.6 排泄肝脏疾病或胆道梗阻时，由于胆汁分泌减少或胆汁淤积，都能影响药物经胆汁排泄。胆汁排泄药物体内蓄积胆汁浓度血清青霉素G氨苄西林 头孢西丁阿莫西林头孢唑啉头孢哌酮头孢呋辛头孢噻肟头孢拉啶头孢他啶阿米卡星环丙沙星万古霉素克

7、林霉素多西环素甲硝唑2、肝功能异常时的合理用药2.1 肝功能不全患者用药时需考虑药动学特征和各种病理因素代谢途径和代谢酶的活性；肝提取率；蛋白结合率；肝血流灌注的变化；肝脏疾病引起的肝内和肝外分流；肝病类型。肝功能不全时需要调整剂量的药物具有中度或高蛋白结合率肝提取率高( EH0.77) 主要经肝脏转化为有活性药物而发挥作用主要经胆汁排泄治疗窗窄，肝脏疾病容易使药物浓度过低不能达到应有的疗效或者浓度过高而引起不良反应2.2 用药原则 尽量选择不经肝脏代谢和对肝脏毒性小的药物 精简用药，少用或不用无特异性治疗作用的药物 避免选用前体药物，直接选用活性母药 评估肝功能程度，结合药物肝脏清除程度，选

8、择用药 充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变化2.3 根据 CTP 评分调整药物剂量1964年，Child和Turcotte提出了肝功能损害分级系统Child-Turcotte评分，用于肝硬化患者门体分流术风险的预测。该分级系统采用腹水、脑病、营养状况、血清胆红素和血清白蛋白五项指标，将肝硬化患者分为A、B、C级。项目A级B级C级血清胆红素(umol.L-1)51.3血浆白蛋白(g.L-1)3530-3530腹水无易控制难控制脑病无轻度重度营养好良好差Child-Turcotte评分方法此评分已得到广泛临床应用，存在的局限性包括:非连续性评分;主观性强，评估腹水、脑病、营养状况为非量化指标

9、，受主观因素影响较大主观指标；各项指标独立评价。 1973年，Pugh对Child-Turcotte评分方法进行改良，用客观指标凝血酶原时间(PT)替代了主观指标营养状况，并按照病情轻重程度将5项指标进一步计为1、2、3分。5项指标的分值之和为CTP分值，5-6分为CTP评分A级或轻度肝功能不全，7 -9分为CTP评分B级或中度肝功能不全，10-15分为CTP评分C级或重度肝功能不全。项目1分2分3分肝性脑病(期)无l或23或4腹水无易消退难消退胆红素(mg.dl-1)3白蛋白(g.dl-1)3.52.8-3.52.8凝血酶原时间(s)3ULN 可作为肝损害的敏感而特异指标，若ALT8-10U

10、LN或者ALT 3ULN且TBIL 2ULN则是预测严重肝损害的特异指标，表明肝脏实质细胞受到损害。采用生化指标划分肝功能不全的严重程采用生化指标划分肝功能不全的严重程度度评价指标1级2级3级4级ALT或AST1-3 ULN3-5 ULNa或 3 ULNb5-20 ULN或 5 ULN(2周)20 ULNALP1-2.5 ULN2.5-5 ULN5-20 ULN20 ULNBIL1-1.5 ULN1.5-3 ULN3-10 ULN10 ULN注:a:无症状；b:同时出现疲劳、恶心、呕吐、右上腹痛、发热、发疹或嗜酸细胞增多。生化指标与肝功能损害分型生化指标与肝功能损害分型生化指标肝细胞型胆汁淤积

11、型混合型ALT或AST或ALPALT2-3 ULN ALP2 ULNALT2-3 ULN且ALP2 ULNALT/ALP522且5在排除其他因素后，如果 ULN ALTAST APBIL3 UNL，考虑减少药物剂量或加保肝药如葡醛内酯、肌苷等，并进行密切监测；而当ALT AST APVBIL 3 ULN 时，则应考虑停药，并禁用化学结构类似的药物。药品名称剂量调整方法尼美舒利出现黄疸或ALT或AST3ULN:停药柔红霉素BIL为2550mol/L:剂量减半BIL50mol/L:剂量减半多西他赛ALT或AST1.5ULN或ALP2.5ULN:剂量减25%;ALT或AST3.5ULN或ALP6UL

12、N:禁用去甲氧基柔红霉素BIL为2034mol/L:剂量减半;BIL34mol/L:禁用伊马替尼ALT或AST5ULN或BIL3ULN:停药长春瑞滨BIL为35.951.3mol/L:剂量减半;BIL51.3mol/L:剂量减半伊立替康BIL3ULN:禁用长春新碱BIL51.3mol/L:剂量减半基于生化检验结果进行剂量调整方法及部分药物肝功能不全时制定给药方案的流程示意图病例2病历资料患者，男，63岁，因几天前出现反复头胀、胸闷、咯痰，活动时加重入院。5年前发现原发性高血压、冠心病、2型糖尿病，2年前曾患急性肝炎，已治愈。入院查体：血压190/105 mmHg，双肺听诊呼吸音重，双肺中下部可

13、闻及少许细湿啰音。心率84次/min，心律齐无杂音。腹部四肢无异常体征。胸部X片：双下肺见斑片状浸润阴影，伴有胸腔积液，考虑双下肺炎症；实验室检查：WBC 8.63109/L，N 0.796；ALT 125 u/L，AST 92 u/L，空腹血糖7.5mmol/L，餐后血糖12.4 mmol/L，BUN 6.60 mmol/L，Cr 97 umol/L，尿酸 345 umol/L 。眼检：老年性白内障。入院诊断：肝功能不全、原发性高血压、2型糖尿病、肺部感染、老年性白内障。用药分析1.肺部感染 开始给予头孢唑林 bid，应用72 h后，听诊肺部仍有啰音，加用左氧氟沙星200 mg，静脉滴注，b

14、id。由于头孢唑林和左氧氟沙星都主要经肾脏排泄,肝功能减退时不需要调整剂量,因此也被认为是肝功能不全时的安全药物。2. 糖尿病患者有糖尿病史5年。原服二甲双胍、阿卡波糖,血糖一直控制不佳。入院后连续测定空腹血糖、餐后血糖均高于正常。鉴于此种情况，同时考虑磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮衍生物等降糖药皆有一定肝功能损害。药师建议使用磺脲类降糖药。格列喹酮：特点为95%经肝脏代谢格列美脲：主要经CYP 450酶氧化代谢格列齐特：主要特点为经肾排出3.高血压糖尿病并发高血压的患者首选降压药为ACEI或ARB，这两类药物能防止尿蛋白浓度增加，而且在肝功能不全时不需要调整剂量。首先选用培哚普利，用药3 d后血

15、压降为140/90 mmHg，同时伴有剧烈干咳，药师建议改用氯沙坦。用药后，血压为135/85 mmHg，继续服用1周，维持降血压效果，且无明显不良反应。缬沙坦说明书建议慎用于肝肾功能不全患者。药物在肝中减少的比例可用肝提取率描述：CA：进入肝的药浓；CV：流出肝的药浓ER：01ER高的药物，受肝血流量影响大；首过效应显著。ER低的药物，则受血浆蛋白结合率影响大。肝首过效应降低药物经体循环前代谢减少进入体循环药物原型增加药物生物利用度增大，活性增加前药分解减少/活性代谢产物减少药效增加药效降低与首关代谢有关的重要药物心血管系统药 地尔硫礷、硝酸甘油、肼屈嗪、硝酸异山梨酯、拉贝洛尔、利多卡因、美

16、托洛尔、哌唑嗪、普萘洛尔、维拉帕米呼吸系统药物 沙丁胺醇、特布他林神经系统药物 双氢麦角胺、左旋多巴、新斯的明镇痛药阿司匹林、可待因、右丙氧芬、吗啡、喷他佐辛、哌替啶抗精神病药阿米替林、多塞平、丙咪嗪、去甲替林细胞毒类氟尿嘧啶、巯嘌呤其他多潘立酮、甲苯咪唑、口服避孕药、吡喹酮胆汁排泄障碍高胆红素血症与药物竞争蛋白质结合结合型药物减少，游离型药物增加药物作用增强，不良反应增加效应结果：高蛋白结合率的药物：游离药物浓度显著升高Vd低疗效显著影响 毒副反应低蛋白结合率的药物：游离药物浓度变化不明显胆汁浓度血清青霉素G氨苄西林 头孢西丁阿莫西林头孢唑啉头孢哌酮头孢呋辛头孢噻肟头孢拉啶头孢他啶阿米卡星环丙沙星万古霉素克林霉素多西环素甲硝唑 1973年，Pugh对Child