慢性心力衰竭诊断与治疗PPT学习教案

1、会计学1慢性心力衰竭诊断与治疗慢性心力衰竭诊断与治疗心衰是多种原因导致心脏结构和心衰是多种原因导致心脏结构和/ /或功能的异常改或功能的异常改变，使心室收缩和变，使心室收缩和/ /或舒张功能发生障碍，从而引或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等）等 。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入

2、慢性心衰；慢性心衰患者常因状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。各种诱因急性加重而需住院治疗。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018. . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-, 2018, 46(10): 760-789.789.第1页/共14页BNP100ng/LBNP100ng/L、NT-proBNP300ng/LNT-proBNP300ng/L通常可排除急性心衰。通常可排除急性心衰。BNP35ng/LBNP35ng/L、NT-proBNP125ng/LNT-proBNP450ng/

3、L450ng/L，5050岁以上岁以上900ng/L900ng/L，7575岁以上应岁以上应1800ng/L1800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率，肾功能不全（肾小球滤过率60ml/min1200ng/L1200ng/L。经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018. . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-, 2018, 46(10): 760-789.789.第2页/共14页心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括心衰患者的心脏植入

4、型电子器械治疗主要包括 2 2项内容：（项内容：（1 1）CRTCRT，用于，用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；（纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；（2 2）ICDICD治疗，用于心衰患者心治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。脏性猝死的一级或二级预防。（1）对所有新诊断的）对所有新诊断的 HFrEF患者应尽早使用患者应尽早使用 ACEI/ARB和和 受体阻滞剂（除非有禁忌证或受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和不能耐受），有淤血症状和/或体征的心衰患或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。先用者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。先用 受受体阻滞剂和先用体阻滞剂

5、和先用ACEI/ARB并无区别。当患者并无区别。当患者处于淤血状态时，处于淤血状态时，ACEI/ARB 耐受性更好；耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率比较快时，若患者无明显水肿而静息心率比较快时， 受受体阻滞剂耐受性会更好。部分体阻滞剂耐受性会更好。部分 HFrEF 患者可患者可同时给予小剂量同时给予小剂量 受体阻滞剂和受体阻滞剂和 ACEI/ARB。两药合用后可交替和逐步增加剂量，两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量各自的目标剂量或最大耐受剂量。（。（2）患者）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床

6、情况选择以下治疗：若仍有症状，临床情况选择以下治疗：若仍有症状，eGFR30 mlmin-11.73 m-2、血钾、血钾 5.0 mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；，推荐加用醛固酮受体拮抗剂； 若若仍有症状，血压能耐受，建议用仍有症状，血压能耐受，建议用 ARNI 代替代替ACEI/ARB；若；若 受体阻滞剂已达到目标剂受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率量或最大耐受剂量，窦性心率70次次/min，LVEF35%，可考虑加用伊伐布雷定；若，可考虑加用伊伐布雷定；若符合心脏再同步化治疗（符合心脏再同步化治疗（CRT）/植入式心脏植入式心脏复律除颤器（复律除颤器（ICD）的适应证

7、，应予推荐。以）的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。（上治疗方法可联合使用，不分先后。（3）若）若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。（患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。（4）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。辅助装置的治疗。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018. . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-, 2018, 46(10): 760-789.789.第3页

8、/共14页慢性慢性 HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。1. 限钠（限钠（3 g/d）有助于控制）有助于控制 NYHA心功能心功能级心衰级心衰患者的淤血症状和体征。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入患者的淤血症状和体征。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2 g/d。一般不主张严格限制钠摄入和。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患

9、者。将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。2. 轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠130mmol/L）患者水摄入量应）患者水摄入量应221 mol/L（2.5 mg/dl）或）或eGFR5.0 mmol/L；（；（3）症状性低血压症状性低血压（收缩压（收缩压30%，应减，应减量；若升高量；若升高50%，应停用。（，应停用。（2）高钾血症：血钾）高钾血症：血钾5.5 mmol/L，应停用，应停用 ACEI；血钾；血钾6.0 mmol/L时，应采取降低时，应采取降低血钾的措施，如口服钾结合剂。（血钾的措施，如口服钾结合剂

10、。（3）低血压：）低血压：无症状性低无症状性低血压通常不需要改变治疗血压通常不需要改变治疗。对于症状性低血压，可调整或。对于症状性低血压，可调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；必要时暂时减少量；必要时暂时减少 ACEI 剂量；若血钠剂量；若血钠130 mmol/L，可，可增加食盐摄入。（增加食盐摄入。（4）干咳。（）干咳。（5）血管神经性水肿：发生）血管神经性水肿：发生血管神经性水肿患者终生禁用血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018. . 中华心血管病

11、杂志中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-, 2018, 46(10): 760-789.789.第6页/共14页中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018. . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-, 2018, 46(10): 760-789.789.第7页/共14页三、三、 受体阻滞剂受体阻滞剂HFrEF HFrEF 患者长期应用患者长期应用 受体阻滞剂能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。受体阻滞剂能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。1. 1.适应证：适应证：病情相对稳定病情相对稳

12、定的的 HFrEF HFrEF患者患者均应使用均应使用 受体阻滞剂受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。，除非有禁忌证或不能耐受。2. 2.禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率5050次次/min/min、低血压（、低血压（收缩压收缩压90 mmHg90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。）、支气管哮喘急性发作期。3. 3. 应用方法：应用方法：尽早使用，尽早使用，NYHA NYHA 心功能心功能级患者应在血流动力学稳定后使用级患者应在血流动力学稳定后使用。因。因 受体

13、阻滞剂的负性肌力作用可能诱发受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药 2 23 3 个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔 2 24 4周可剂量加倍，逐周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至静息心率降至 60 60次次/min/min左右的剂量为左右的剂量为 受体阻滞剂应用的受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重

14、、呼吸困难、淤血的症状及体征滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。突然停药会导致病情恶化。在慢性心衰急性失代偿期在慢性心衰急性失代偿期，可继续维持使用，可继续维持使用；心动过缓（；心动过缓（50506060次次/min/min）和血压偏低（收缩压）和血压偏低（收缩压 85 8590 mmHg90 mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓）的患者可减少剂量；严重心动过缓（5050次次/min/min）、严重低血压（收缩

15、压）、严重低血压（收缩压85 mmHg85 mmHg）和休克患者应停用，但在出院前应再次启动）和休克患者应停用，但在出院前应再次启动 受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。4. 4.不良反应：（不良反应：（1 1）心衰恶化心衰恶化：液体潴留加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，：液体潴留加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重， 受体阻滞剂应减量。出现明显受体阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与 受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。（受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。（2 2）心动过）心动过缓和房室传

16、导阻滞：心率缓和房室传导阻滞：心率5050次次/min/min，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。（，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。（3 3）低血压：一般出现于）低血压：一般出现于首剂或加量的首剂或加量的 24 2448 h48 h内，处理同内，处理同 ACEI ACEI，若伴有低灌注的症状，若伴有低灌注的症状， 受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床情况。情况。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018. . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-

17、, 2018, 46(10): 760-789.789.第8页/共14页中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018. . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-, 2018, 46(10): 760-789.789.第9页/共14页中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018. . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-, 2018, 46(10): 760-789.789.第10页/共14页中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018. . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2018, 46(10