美国社会保险

1、美国医疗保险制度The medical insurance system in USA内容简介内容简介 美国医疗保险制度形成背景 美国医疗保险制度含义及内容 美国医疗保险发展历程 奥巴马医改美国医疗保险形成背景 价值观：自由独立平等 政治制度：三权分立 国体：联邦制 美国医疗保险的概念和内容 概念：概念： 美国的医疗保险又称“健康保险”（health insurance）通常指由私营保险公司、政府基金支持的社会保险或者非保险性质的社会福利计划。 美国医疗保险的内容1.美国公共医疗健康保险制度 美国老年和残障健康保险计划 （Medicare） 美国联邦政府对各州医疗援助资助计划 （Medicai

2、d） 各州儿童健康保险计划 （SCHIP, the state childrens health insurance program） 军人医疗保险： 军人健康保险 军人普通医疗保健项目 印第安人健康保险美国医疗保险的概念和内容2.美国私营医疗健康保险制度 雇主资助型健康保险 个人购买的健康保险计划 其他类型的医疗保险 传统付费型保险项目 双蓝计划（非营利性健康保险公司）美国医疗保险的概念和内容3.管理式医疗组织4.新型医疗保健计划：所得税抵扣的健康保险账户（health saving accounts , HSA） 医疗折扣卡5.美国其他非医疗健康保险计划 残障收入保险 长期护理保险美国医疗

3、保险的概念和内容6.美国补充医疗保险计划 老年人和残障健康保险补充保险 住院赔偿保险和表外健康保险计划 牙科保险 视力护理保险 特定疾病保险 意外死亡和截肢保险美国医疗保险的概念和内容美国老年和残障健康保险计划 Medicare 依据1965年社会保障修订案建立的，1966年正式实施。由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局(HCFA)直接管理。参保资格： 美国公民或者有5年以上资格的永久居民且年满65周岁 年龄在65岁以下但有长期残障或永久性肾脏衰竭的患者 申请者本人或配偶要向国家缴纳医疗保险税（Medicare Tax）10年或者40季度以上Medicare内容及资金来源 A类住院保险:为

4、受益人支付大部分的住院费用，但病人需要自付一部分费用，住院保险也包括病人出院后的专业护理康复治疗的费用； Medicare的A类住院保险是强制性的，资金通过政府征收的工薪税（Medicare tax）来筹集。雇主和雇员需要分别缴纳工资收入的1.45，总计收入的2.9%用于支付住院医疗保险 B类补充医疗保险:为受益人支付医师服务费及大部分Part A不承保的医疗费和医疗用品Medicare内容及资金来源 C类Medicare Advantage差额保险:（前身称为Medicare + Choice）是经过政府特许的保险公司为受益人设计的一些额外医疗服务保险，如享有Medicare Part A和

5、Part B者可以选择提供这计划的机构照顾其全部健康护理 D类处方药物计划:是政府补贴的药物福利计划，参加此计划的受益人支付额外的保险费，可以低价购买处方药。参加处方药物计划完全是自愿的，但需要额外按月支付费用。医院保险(HI) 资金部分源于薪金税。就雇员本人来说，税率为工资、薪金和其他就业所得的2.9%（其中职工和雇员各支付1.45%），对于自谋职业者，全部税收2.9%都需要其本人缴纳。补充医疗保险(SMI) 资金 25%来自申请人的投保金，余下75%由政府一般收入解决。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。Medicare内容及资金来源老年人和残障健康保险计划享受的参保福利 第一类住院费

6、主要支付住院费，包括专业护理机构费用。第一类医疗费：住院保险 主要支付不包括在“第一类医疗费”计划中的医疗服务和医药费。第二类医疗费：医疗保险Medicare内容及资金来源医疗补助制度险计划 Medicaid 美国联邦政府对各州医疗援助资助计划，是针对低收入个人和家庭的医疗健康保障计划，这项计划被称为美国医保系统的最后支付者（the payer of last resort） 具有参加这项计划的人群，包括低收入父母、儿童、老年人以及有残障的人 Medicaid内容及资金来源医疗补助制度险计划 Medicaid 美国国会和CMS中心（centers for medicare & medicaid

7、 services）制订了相应的参保标准，但各州对参保人资格的认定主要依据本州规定进行。 本计划还规定一些比较特殊的政策，除了收入限制条件之外，还有一些其他的比如，年龄、妊娠反应、残障、收入和财产、是否为美国公民、是否为合法移民等。 Medicaid内容及资金来源蓝盾和蓝十字计划 30年代大危机后，蓝十字计划这种预付费计划逐步兴起，主要承保了长期住院及特别医疗服务费用;同时针对医生服务，特别是外科手术的预付费计划也出现了，就是“蓝盾计划”(Blue shield Plan) . 蓝盾和蓝十字医疗保险计划（Blue Cross and Blue Shield Plans），都定位为私人、非营利性

8、机构。 “双蓝”计划是美国现代意义上的私营医疗保险制度的创立，也拉开了美国现代意义上医疗保险计划实施的序幕。 蓝盾和蓝十字计划管理式医疗组织 是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。这种医疗保险种类复杂，其中具有代表性的是健康维持组织(HMO)，优先服务提供者组织(PPO)和服务点计划(POS)。 管理式医疗组织管理式医疗组织 特征 医疗保险机构同医疗服务的供给方通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构向医疗服务提供方支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供方在预定的费用中向参保人群提供一套包括预防保健到临床治疗的综合性的、连续性的服务而且这种服务的费用合

9、理性和质量水平是与服务供方的经济利益挂钩的。管理式医疗组织美国医疗保险发展历程 一、私营医疗保险体制的创立和初步发展(19世纪30年代至1945年) 医疗技术 医生素质 蓝盾蓝十字产生 经济危机 二、私营医疗保险体制的拓展(1945年至1964年) 税收激励 医疗发展 私营医疗保险进入扩张时期美国医疗保险发展历程 三、国家医疗保险计划的建立和发展(1945年至1964年) 二战后，杜鲁门四次提交建立全民医疗保险计划，但遭到美国医疗协会AMA ( American Medical Association)的强烈反对 60年代初期，肯尼迪提出“向贫穷开战”的口号。决定从“老人、穷人”特殊群体寻找突

10、破口,以减少阻力。 1963年2月,肯尼迪向国会递交老年人健康保险特别咨文，遭参议院否决美国医疗保险发展历程 三、国家医疗保险计划的建立和发展(1965年至1982年)年至1964年) 1965年,国会以1935年社会保障法修正案的形式通过了老年及残障群体的医疗照顾(Medicare)和针对穷人的医疗救助(Medicaid)计划,国家医疗保险计划正式建立。 1973年,尼克松还通过了HMO(Health Maintenance Organization健康维护组织)法案,鼓励HMO的发展,给予经费支持。美国医疗保险发展历程 四、医疗保险的费用控制阶段（1983年至1990年) 20世纪80年代

11、改革亮点是引入预期支付制度(Prospective Payment System,简称PPS), 这是一次深刻影响的支付制度改革。这一机制的引入减缓了医疗照顾的费用增长。 1993年11月，克林顿向国会提交了被称为健康保障法的改革方案。该方案主张实行全国统一的医疗保险体制,由联邦政府、州、地方政府、雇员、雇主共同负担,通过建立健康联盟、医疗机构重组、消费者自由选择和政府干预来改革医疗保健制度。 五、医疗保险制度全面改革(1990年至今)奥巴马医改Obama health care改？ 一、医疗保险覆盖面不断缩小，公平性差美国2011-2012年公民的医疗保险覆盖率二、国家卫生总体投入一产出效率不高，健康指标排名相对较低Marketing your Practice二、国家卫生总体投入一产出效率不高，健康指标排名相对较低Marketing your Practice二、国家卫生总体投入一产出效率不高，健康指标排名相对较低Marketing your Practice二、国家卫生总体投入一产出效率不高，健康指标排名相对较低Marketing your Practice医改内容Mark