病理生理肝功能不全

1、病理生理学病理生理学（第十七章第十七章 肝功能不全肝功能不全（HepaticinsufficiencyHepaticinsufficiency）1 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学22内容提要内容提要概念一、病因及分类二、肝功能不全时机体的功能、代谢变化三、肝性脑病四、肝肾综合征 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学33肝功能不全肝功能不全（hepaticinsufficiencyhepaticinsufficiency） 各种病因严重损害肝脏细胞，使肝脏代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。晚期

2、肝功能衰竭（hepaticfailurehepaticfailure）最终肝性脑病、肝肾综合征 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学44肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭（HepaticfailureHepaticfailure）是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学55肝脏疾病的常见病因肝脏疾病的常见病因（一）生物性因素 7 7种病毒，主要是HBVHBV（二）理化性因素（三）免疫性因素（四）营养性因素（五）遗传性因素 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学66肝脏疾病的分类肝脏疾病

3、的分类p 急性肝功能不全起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，很快进入昏迷状态，具有明显的出血倾向，常伴发肾功能衰竭。p 慢性肝功能不全病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学77临床表现及发生机制临床表现及发生机制1.1.肝性脑病2.2.肝肾综合征3.3.凝血障碍4.4.黄疸及肝汁淤积5.5.水肿腹水（AscitesAscites）下肢水肿 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学88机体的功能、代谢变化机体的功能、代谢变化1. 代谢障碍p 糖代谢障碍 低血糖、低钾、低钠p 脂类代谢障碍 肝内脂肪蓄积、血浆胆固醇升高p 蛋白合成障碍

4、、低蛋白 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学99机体的功能、代谢变化机体的功能、代谢变化2.水、电解质代谢紊乱p 肝性腹水u 门脉高压u 血浆胶体渗透压降低u 淋巴循环障碍u 钠、水潴留 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1010p 电解质代谢紊乱u 低钾血症u 低钠血症 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学机体的功能、代谢变化机体的功能、代谢变化1111机体的功能、代谢变化机体的功能、代谢变化3.胆汁分泌和排泄障碍p 胆红素代谢障碍 高胆红素血症或黄疸p 胆汁酸代谢障碍 肝内胆汁淤滞 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1212机体

5、的功能、代谢变化机体的功能、代谢变化4. 凝血功能障碍凝血因子合成减少活化凝血因子和纤溶酶原激活物清除不足 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1313机体的功能、代谢变化机体的功能、代谢变化5.生物转化功能障碍药物代谢障碍解毒功能障碍激素灭活功能减弱6.免疫功能障碍免疫功能低下，肠源性内毒素血症。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1414第三节第三节 肝性脑病肝性脑病 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1515肝性脑病肝性脑病（Hepaticencephalopathy) 是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综

6、合征。p 特征：可逆性人格改变、智力减弱、意识障碍等； 晚期不可逆性肝昏迷（hepaticcomahepaticcoma）甚至死亡。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1616肝性脑病分类肝性脑病分类A A型：急性肝衰竭相关的脑病B B型：门体旁路相关且不伴有固有的肝细胞病变C C型：肝硬化伴门脉高压或门体分流p 间歇型p 持续型p 轻微型 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1717脑组织病理学改变脑组织病理学改变p 主要为星形胶质细胞受累u 继发于急性肝功能不全 星形胶质细胞肿胀及明显细胞毒性脑水肿 临床表现：颅内压明显增高常有脑疝形成u 继发于慢性肝功能不全

7、 AlzheimerAlzheimer型星形胶质细胞增多症 轻度脑水肿，急性发作时颅内压增高 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1818扑翼样震颤扑翼样震颤 扑翼样震颤（AsterixisAsterixis）是肝性脑病患者晚期出现的无意识的上肢持续收缩，是肢体肌紧张性增高的表现。 肝性脑病患者的多巴胺不足或被假性神经递质取代，出现肢体张力增高的无意识活动。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1919肝性脑病分期肝性脑病分期扑翼样震颤扑翼样震颤可有可有有有有有无无精神状态精神状态轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间缩短时间缩短症

8、状加重，嗜睡、淡漠、轻度时间及地症状加重，嗜睡、淡漠、轻度时间及地点感知障碍、言语不清、明显的人格障点感知障碍、言语不清、明显的人格障碍及行为异常碍及行为异常明显的精神错乱、时间及空间定向障碍、明显的精神错乱、时间及空间定向障碍、健忘症、言语混乱，昏睡但能唤醒健忘症、言语混乱，昏睡但能唤醒昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应前驱期前驱期昏迷前期昏迷前期昏睡期昏睡期昏迷期昏迷期 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学2020肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制p历史1930:Ammonia1930:Ammonia（氨）1970:Falseneurotransm

9、itters1970:Falseneurotransmitters BCAA BCAA1980:GABA1980:GABA1990:Benzodiazepine1990:Benzodiazepine2000:Ammonia2000:Ammonia（氨） 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学2121肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制p 氨中毒学说p 假性神经递质学说p 血浆氨基酸失衡学说p -氨基丁酸学说p 其他神经毒质的作用 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学2222氨中毒学说氨中毒学说Ammonia intoxication hypothesis发病机制的中心

10、学说证据：p 摄入含氨物质动物昏迷并死亡，脑内氨增加肝性脑病的提法首次出现p 阳离子交换树脂降腹水，吸收钠盐释放铵离子，形成间歇性肝性脑病p 约80%80%的患者血及脑脊液高氨，降氨治疗有效p NHNH3 3可过血脑屏障 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学2323p 生成u 肠道蛋白饮食、细菌u 肌肉锻炼u 肾脏碱中毒p 清除u 肝生成尿素肾（75%75%）和肠道（25%25%）排除u 肌肉、脑、肝生成谷氨酰胺氨的生成和清除氨的生成和清除 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学2424p 血氨增高的原因1.1.尿素合成减少，清除不足u 鸟氨酸循环障碍 能量不足 酶系

11、统严重受损 各种底物缺失u 门体分流u 肾泌氨减少（肾功能衰竭）氨中毒学说氨中毒学说 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学2525氨中毒学说氨中毒学说p 血氨增高的原因2.2.产生增多 75%75%肠道氨基酸氧化酶和尿素酶u 肠道蛋白质经细菌分解产氨u 肾衰时肠道尿素增加u 肌肉活动增强腺苷酸分解产氨u 碱中毒时肾小管氨入血增加u 肠腔内乳果糖分解产生乳酸、醋酸，pHpH氨吸收 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学2626氨中毒学说氨中毒学说p 氨对脑组织的毒性作用1.1.干扰神经递质平衡及信号传递（1 1）对谷氨酸能神经传递的作用早期：谷氨酸增高晚期或急性解毒作用

12、谷氨酸降低，谷氨酰氨增高脑水肿 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学2727氨中毒学说氨中毒学说p 氨对脑组织的毒性作用1.1.干扰神经递质平衡及信号传递（2 2）GABAGABA能神经元抑制作用增强（3 3）乙酰胆碱降低 晚期兴奋性递质减少，抑制性递质增多 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学2828氨中毒学说氨中毒学说p 氨对脑组织的毒性作用 2. 2.干扰脑细胞能量代谢抑制-酮戊二酸脱氢酶， 三羧酸循环停滞-酮戊二酸生成谷氨酸，消耗NADHNADH氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺消耗ATPATP抑制丙酮酸脱氢酶的活性，三羧酸循环停滞 人民卫生出版社人民卫生出版社 病

13、理生理学病理生理学2929氨中毒学说氨中毒学说p 氨对脑组织的毒性作用 3.3.氨对神经细胞质膜的作用u 影响膜电位、细胞的兴奋及传导 干扰膜NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性 铵与钾离子竞争入胞，NaNa+ +、K K+ +分布异常u 线粒体跨膜电势（mm）下降或消失，能量代谢障及氧自由基生成 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3030假性神经递质学说假性神经递质学说脑干网状结构上行激动系统p 作用：唤醒功能p 神经递质： 去甲肾上腺素和多巴胺等p 假性神经递质（falseneurotransmitterfalseneurotransmitter） 与正常的神

14、经递质结构相似但生理效应极弱或无活性 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3131假性神经递质学说假性神经递质学说 去甲肾上腺素 苯乙醇胺 多巴胺 羟苯乙醇胺HOCHCH2NH2OHCHCH2NH2OHHOHOCH2CH2NH2HOHOCHCH2NH2OH 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3232假性神经递质学说假性神经递质学说p 假神经递质增多的后果 网状结构上行激动系统功能异常n 去甲肾上腺素被假神经递质取代：不利于觉醒状态的维持，出现神志异常，甚至发生昏迷。n 多巴胺被假神经递质取代：将发生肌肉运动不协调，如扑翼样震颤。 人民卫生出版

15、社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3333血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说p 支链氨基酸（BCAABCAA） 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸p 芳香族氨基酸（AAAAAA） 苯丙氨酸、酪氨酸 正常：BCAA/AAA=3.0BCAA/AAA=3.03.53.5 肝功能衰竭：BCAA/AAA=0.6BCAA/AAA=0.61.2 1.2 通常1 1 假性神经递质 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3434血浆氨基酸失衡机制血浆氨基酸失衡机制肝功能下降 激素灭活减少胰高血糖素 胰岛素o 胰高血糖素 组织蛋白分解 AAAAAAo 胰岛素 肌肉摄取利用BCAABCAA BCAA BCA

16、A供氨基谷氨酸 ( (脑、肌肉转氨基作用) ) BCAA/AAABCAA/AAABCAA 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3535血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙胺苯乙胺苯苯乙醇胺乙醇胺酪胺酪胺 多巴胺多巴胺多巴多巴BCAA/AAABCAA/AAA 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3636-氨基丁酸学说氨基丁酸学说（GABA hypothesis）GABA/GABA/苯二氮卓类受体配体：GABAGABA和苯二氮卓类 作用：氯离子通道开放调控膜电位神经抑制 人民卫生出版社人民卫生出

17、版社 病理生理学病理生理学3737-氨基丁酸学说氨基丁酸学说 p GABA-AGABA-A受体复合物与其配体结合能力增强p GABAGABA摄入减少、释放增强p 外周型苯二氮卓受体（PTBRPTBR）表达及活性增高神经类固醇类增加，GABAGABA受体活性增强四氢孕烯醇酮 THPTHP四氢脱氧皮质酮 THDOCTHDOC 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3838其他毒性物质其他毒性物质p 硫醇 蛋氨酸代谢产物（肝臭）u 制尿素合成而干扰氨的解毒u 抑制线粒体呼吸过程p 锰中毒 导致星形胶质细胞病变 p 短链脂肪酸增多 可抑制抑制脑能量代谢 p 酚、吲哚 人民卫生出版社人民卫生

18、出版社 病理生理学病理生理学3939各学说之间联系各学说之间联系p 高血氨u 突触间隙GABAGABA增高，与受体结合增强，诱导神经类固醇类增多，调节GABA-AGABA-A受体活性。u 使胰高血糖素和胰岛素增多血中芳香族氨基酸增高，胰岛素增加及氨的解毒作用使支链氨基酸减少。u 中性氨基酸入脑增加流出减少，BCAABCAA供氨基解毒，芳香族氨基酸参与假性神经递质的生成。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学4040肝性脑病的诱发因素肝性脑病的诱发因素 p 氮的负荷增加 u 外源性：上消化道出血、蛋白饮食、输血u 内源性：氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等p 血脑屏

19、障通透性增强 细胞因子、能量不足p 脑敏感性增高 止痛、镇静、麻醉以及氯化铵 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学4141肝肾综合征肝肾综合征p 肝肾综合征（HepatorenalHepatorenal syndrome, HRS syndrome, HRS）是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭。主要见于肝硬化伴腹水的肝功能衰竭终末期分类：肝性功能性肾衰竭 多数 肝性器质性肾衰竭 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学4242肝肾综合征的发病机制肝肾综合征的发病机制p 内脏动脉扩张（SplanchnicSplanchnic Arte

20、rial Vasodilatation Arterial Vasodilatation） 继发于肝硬化门脉高压 周围血管阻力 缩血管系统活化p高动力循环紊乱状态 心输出量增高，心率加快p 肾动脉收缩 肾血流量减少、GFRGFR明显降低 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学4343肝肾综合征的发病机制肝肾综合征的发病机制 1.1.肾交感神经张力增高 2.2.肾素- -血管紧张素- -醛固酮 系统激活 3.ADH3.ADH释放4.4.其他 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学4444病例病例o 病人，女，5656岁，乙肝病史，腹胀、水肿、皮肤黏膜出血两年。患者嗜睡，定向

21、力差。一周前出现昼夜颠倒。昨天食鸡蛋后出现答非所问情况。o 体检：T36T36，P80P80次/ /分，R18R18次/ /分，BP100/70mmHgBP100/70mmHg，消瘦，面色萎黄，巩膜黄染，扑翼样震颤( (+ +) )，腹壁静脉曲张，脾肋下2cm2cm，腹部移动性浊音( (+ +) )，双下肢可见瘀斑。o 初步诊断：肝硬化、肝性脑病。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学45Enjoy Pathophysiology ! 4646肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭（HepaticfailureHepaticfailure）是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学4747机体的功能、代谢变化机体的功能、代谢变化5.生物转化功能障碍药物代谢障碍解毒功能障碍激素灭活功能减弱6.免疫功能障碍免疫功能低下，肠源性内毒素血症。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学4848第三节第三节 肝性脑病肝性脑病 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学4949肝性脑病分期肝性脑病分期扑翼样震颤扑翼样震颤可有可有有有有有无无精神状态精神状态轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间缩短时间缩短症状加重