病理学与病理生理学肝功能不全

1、概概 述述1肝性脑病肝性脑病2肝肾综合征肝肾综合征3目 录消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体肝脏的功能一、概念、病因、分类肝脏细胞（实质肝脏细胞（实质+非实质细胞）损伤非实质细胞）损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病 肝衰竭肝衰竭（一）病因（二）分类一、急性肝功能不全 1、爆发性病毒性肝炎 2、中毒等二、慢性肝功能不全 1、肝硬化 2、肝癌晚期等 二、

2、临床表现与机制一、物质与能量代谢障碍二、水电解质代谢紊乱三、胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）四、凝血与纤溶障碍（出血倾向）五、解毒功能障碍（肝性脑病）六、免疫功能障碍（继发性感染）（一）肝细胞损害与肝功能障碍物物质质代代谢谢障障碍碍糖代谢障碍：糖代谢障碍：低血糖低血糖（胰岛素灭活减少）（胰岛素灭活减少）蛋白质代谢障碍：蛋白质代谢障碍：低蛋白血症低蛋白血症（白蛋白合成减少）（白蛋白合成减少）脂肪代谢障碍：脂肪代谢障碍：脂肪肝脂肪肝（脂蛋白合成、运输障碍（脂蛋白合成、运输障碍 过多脂肪酸聚集肝脏）过多脂肪酸聚集肝脏）水水电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱 电解质代谢紊乱：电解质代谢紊乱： 低钾低钾血症（醛固酮

3、灭活减少）血症（醛固酮灭活减少） 低钠低钠血症（血症（ADH灭活减少）灭活减少）肝腹水：肝腹水：门脉高压门脉高压 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍淋巴循环障碍 水钠潴留（醛固酮、水钠潴留（醛固酮、 ADH增多）增多）胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症，出现高胆红素血症，出现黄疸黄疸。凝血与纤溶障碍：凝血与纤溶障碍：出血出血倾向，甚至可诱发倾向，甚至可诱发DIC解毒功能障碍：解毒功能障碍：中毒（中毒（esp.肝性脑病肝性脑病）1.1.内毒素清除减少：肝内毒素清除减少：肝kupfferk

4、upffer细胞功能抑制细胞功能抑制2.2.内毒素入血增加：大量侧支循环；肠粘膜屏障功能下降内毒素入血增加：大量侧支循环；肠粘膜屏障功能下降细菌性细菌性感染感染与菌血症与菌血症1.1.肝肝kupfferkupffer细胞功能严重受损，并发感染的机会增高细胞功能严重受损，并发感染的机会增高2.2.补体合成严重不足，对细菌调理作用缺陷补体合成严重不足，对细菌调理作用缺陷3.3.糖皮质激素灭活减少，调节机体免疫和炎症反应能力降低糖皮质激素灭活减少，调节机体免疫和炎症反应能力降低肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症免疫功能障碍免疫功能障碍定义：继发于严重肝脏疾患的精神、神经综合症。分期：轻微的精神异常昏迷

5、 一期（前驱期）：轻微行为改变 二期（昏迷前期）：行为失常，精神错乱 三期（昏睡期）：昏睡 四期（昏迷期）：昏迷三、肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE） （一）发病机制氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）学说）学说1、提出依据 80%肝性脑病患者血氨浓度高于正常。 肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。 降氨可使肝性脑病病情好转。发病机制发病机制氨中毒学说氨中毒学说1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨自

6、血液弥散至肠腔的尿素分解产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.2.氨的清除氨的清除 肝脏经肝脏经鸟氨酸循环鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 H H+ + 结合成胺盐排出结合成胺盐排出 NH3 + H+ NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性p 正常血氨代谢：2、血氨增高原因（1）氨清除不足 导致血氨升高的根本原因：鸟氨酸循环障碍（2）产生增多 门脉高压，肠粘膜淤血 消化道出血，血液蛋白质分解 氮质血症，尿素弥散入肠道被分

7、解 肌肉活动加强，腺苷酸分解发病机制发病机制氨中毒学说氨中毒学说3、氨对脑组织的毒性作用（1）干扰脑的能量代谢 氨与-酮戊二酸发生反应（2）干扰神经递质的平衡 抑制性神经递质谷氨酰胺、 -氨基丁酸增多（3）干扰神经细胞膜离子转运 影响钠钾泵功能发病机制发病机制氨中毒学说氨中毒学说NHNH3NHNH3 3 - -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NADH NADH NADNADATP ATP （二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说1.1.内容：内容：脑干网状结构通过脑干网状结构通过上行激动系统上行激动系统与大脑皮质联系是维持与大脑皮质联系是维持觉醒觉醒的关的关键。键。上行激动系统

8、在网状结构内多次上行激动系统在网状结构内多次更换神经元，突出内的神经递质更换神经元，突出内的神经递质发生改变（假性神经递质取代真发生改变（假性神经递质取代真性神经递质），将影响该系统的性神经递质），将影响该系统的正常功能，导致意识障碍。正常功能，导致意识障碍。（三）血浆氨基酸失衡学说特征： 芳香族氨基酸（AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA)减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 导致肝性脑病的机制：导致肝性脑病的机制： 1 1、抑制正常（真性）神经递质合成、抑制正常（真性）神经递质合成 2 2、合成假性神经递质、合成假性神经递质 3 3、合成抑制性神经递质、合成抑制性神经递质

9、 苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧- -羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧- -羟化羟化血脑屏障血脑屏障5-5-羟色氨酸羟色氨酸5-5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa（四）（四） 氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）学说）学说谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABAGABA）谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶肝清除能力肝清除能力 GABA GABA 抑制中枢神经系统功能抑制中枢神经系统功能血脑屏障血脑屏障昏迷昏迷GABA来源于肠道，正常情况下被肝清除 氮负荷增加 消化道出血，高蛋白摄入，感染，肾功能不全

10、血脑屏障通透性增强 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等（二）肝性脑病的诱因（二）肝性脑病的诱因（三）肝性脑病防治的病理生理基础( (一一) )去除诱因去除诱因 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 禁食蛋白质禁食蛋白质 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅保持大便通畅 （二）降低血氨（二）降低血氨 乳果糖，精氨酸、谷氨酸乳果糖，精氨酸、谷氨酸 禁用碱性溶液（禁用碱性溶液（eg.eg.肥皂水）灌肠肥皂水）灌肠（三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）补充支链氨基酸（四）补

11、充支链氨基酸 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液（五）肝移植（五）肝移植四、肝肾综合征四、肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 ( (多数多数) )：肾血流量肾血流量、GFRGFR肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭 ( (少数少数) )：eg.eg.肾小管急性坏死肾小管急性坏死腹水腹水 胃肠出血胃肠出血利尿利尿 腹腔放液腹腔放液门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流功能性肾衰竭功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图三、肝肾综合征防治的病理生理基础三、肝肾综合征防治的病理生理基础（一）去除病因及诱因：防治感染、停用肾毒性药物（一）去除病因及诱因：

12、防治感染、停用肾毒性药物（二）扩张肾脏血管：应用多巴胺药物（二）扩张肾脏血管：应用多巴胺药物（三）收缩外周血管：使用血管收缩剂（三）收缩外周血管：使用血管收缩剂 （四）血液净化治疗：纠正内环境紊乱、清除代谢产（四）血液净化治疗：纠正内环境紊乱、清除代谢产物及炎症因子。物及炎症因子。（五）经静脉肝内门腔静脉分流术（五）经静脉肝内门腔静脉分流术（六）肝移植（六）肝移植 肝细胞损害导致的肝功能障碍不包括 （ ） A.糖代谢障碍 B.电解质代谢紊乱 C.胆汁分泌障碍 D.内毒素清除障碍 E.激素灭活功能障碍 D kupper细胞 引起肝性脑病主要是由于 （ ） A.皮质结构破坏 B.下丘脑结构破坏 C

13、.大脑网状结构破坏 D.上行激活系统结构破坏 E.脑组织功能和代谢障碍 E 氨进入脑内可引起 （ ） A.-酮戊二酸增多 B.NADH增多 C.谷氨酰胺增多 D.乙酰辅酶A增多 E.ATP产生增多 C 肝性脑病的常见原因是 （ ） A.病毒性暴发性肝炎 B.门脉性肝硬变 C.药物性肝炎 D.伴有肝细胞坏死的中毒 E.肝癌 B 肝性脑病时血氨增高的主要原因是 （ ） A.谷氨酰胺合成障碍 B.鸟氨酸循环障碍 C.肠道细菌产生的尿素酶增多 D.肠道细菌产生的氨基酸氧化酶增多 E.-氨基丁酸合成障碍 B 血氨升高引起肝性脑病的主要机制是 （ ） A.影响大脑皮质的兴奋及传导功能 B.使乙酰胆碱产生过

14、多 C.干扰脑细胞的能量代谢 D.使脑干网状结构不能正常活动 E.使去甲肾上腺素作用减弱 C 肝性脑病常见的诱因是 （ ） A.胃肠蠕动增强 B.上消化道出血 C.脂肪摄入增多 D.糖类摄入增多 E.肠道内细菌活动减弱 B 中枢神经系统内的真性神经递质是指 （ ） A.苯乙胺 B.酪胺 C.多巴胺 D.苯乙醇胺 E.羟苯乙醇胺 C（二）分类一、急性肝功能不全 1、爆发性病毒性肝炎 2、中毒等二、慢性肝功能不全 1、肝硬化 2、肝癌晚期等 水水电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱 电解质代谢紊乱：电解质代谢紊乱： 低钾低钾血症（醛固酮灭活减少）血症（醛固酮灭活减少） 低钠低钠血症（血症（ADH灭活减少）灭活减少）肝腹水：肝腹水：门脉高压门脉高压 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍淋巴循环障碍 水钠潴留（醛固酮、水钠潴留（醛固酮、 ADH增多）增多）（一）发病机制氨中毒