疾病预防控制绩效考核现场工作流程与有关事宜

1、社区高血压及2型糖尿病管理规范 社区高血压病例管理规范血压及高血压 血压的形成 血容量 血管张力 心输出量 高血压的形成高血压的形成 血容量过多血容量过多 血管张力增加血管张力增加 心输出量上升心输出量上升高血压进展高血压前期030岁早期高血压2040岁 初期高血压3050岁无并发症高血压恶性高血压心脏增生衰竭梗死大血管动脉瘤撕裂脑缺血栓塞出血肾衰竭硬化高血压处理原则疗效副作用并发症高血压的危险 心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他高血压分类分类分类收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常正常13085正常高值正常高值1301398589高血压高血压一级（轻度）一级（轻度）1

2、401599099二级（中度）二级（中度）160179100109三级（重度）三级（重度）180209110119四级（极重度）四级（极重度）210120社区高血压病例管理流程图社区医疗服务机构的任务普通人群的筛查 年龄大于35岁的居民 有条件的任何成人确诊高血压病例的管理 发现危险 发现并发症 按规定随访危险情况评估 意识状况 提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍 提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿血压评估 收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 有前述危险体征之一 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 有不能处理的其它疾病紧急情况，观察选择转诊

3、收缩压180mmHg 且 舒张压110mmHg继续以下步骤。基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖 尿 病 肾糖 尿 病 肾病病夹 层 动 脉夹 层 动 脉瘤瘤视 网 膜 出视 网 膜 出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症 状 性 动症 状 性 动脉疾病

4、脉疾病视乳头水视乳头水肿肿 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血冠 状 动 脉冠 状 动 脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎 白内障白内障 短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充 血 性 心充 血 性 心力衰竭力衰竭 对居民进行全面的检查询问患者生活习惯辅助检查1.体重、身高、BMI2.血压、视力、眼底3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原4.心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血

5、压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分类 依据： 参考“中国高血压诊断治疗指南” 根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况 类别 血压控制满意 血压控制差血压控制满意收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满

6、意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理处理（1）此次血压控制满意从未被确诊为高血压年龄180 mmHg和/或舒张压110 mmHg判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/8

7、0mmHg二、高血压合并糖尿病 早期、严格控制血压 血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。 血压水平 130mmHg/舒张压80mmHg 糖尿病肾病:125/75mmHg以下。 药物治疗原则： 常须联合用药 噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件 ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则 早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病 再梗和猝死率高 药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、

8、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。四、高血压合并心力衰竭互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊六、高血压合并肾脏损害 互为因果 药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择

9、钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则七、妊娠高血压 定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时 药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米

10、发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊原则 转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 转出标准 患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊） 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊） 随访 社区医生在规定时间内对患者进行随访 询问其在上级医院的就诊情况 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 立即转诊 防止病人出现急性并发症 高血压脑病 急

11、性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 安全转诊 必要的抢救设施 必要的人员配备 急救车转出（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性转出（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压180 mmHg和

12、/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者： 合并心脏意外的病人： 硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起） 硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入） 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平 可疑动脉夹层的患者， 止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im） 控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120m

13、mHg. 禁止抗凝治疗。 在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 无明显合并症 安静、吸氧 判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物） 若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有

14、心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构） 转入标准 诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 转入后随访 按本方案的原则规律随访处理（1）此次血压控制满意从未被确诊为高血压年龄50岁， 每年至少要监测一次血压年龄50岁，每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压，则继续原方案治疗，满1月时随访；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访处理（4）填写记录表 基本情况表（表1，粉红色表）初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高血压者 高血压患者年检表（表2，蓝色表）确诊高血压患者 高血压患者随访表（表3，绿色表）高血压

15、患者在每次管理过程中利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂A1阻滞剂阻滞剂ACEI钙拮抗剂钙拮抗剂血脂异常血脂异常-+00糖尿病糖尿病-00低钾血症低钾血症-00+0高钙血症高钙血症-0000心绞痛心绞痛0+0+-+心衰心衰+-0+-心律失常心律失常-+00+气道痉挛气道痉挛0-00+-几种降压药物的作用几种降压药物的作用收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的老年高血压患者 首选药物：利尿剂 次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定 尼群地平 再次：ACEI类 卡托普利社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊七、妊娠高血压 定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时 药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患