房颤、房扑的处理治疗

1、心内科心内科 李洋威李洋威20142014年年7 7月月1616日日房扑、房颤的处理治疗房扑、房颤的处理治疗第一部分 心房扑动房扑ECG表现出现规律的F波，呈锯齿状，在、aVF或V1导联最明显，常呈倒置，F波间等电位线消失。典型房扑的心房率通常为250300次/分心室律规则或不规则，去决于房室传导比率是否固定QRS波形态正常或形态异常（室内差异传导或原有束支传导阻滞）心房扑动的病因心房扑动的病因各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，甲亢心等先心病，心肌病，甲亢心等缓缓- -速综合征速综合征药物作用：药物作用：ICIC类转复房颤类转复房颤预激

2、综合征预激综合征肺部疾病：肺部疾病：COPDCOPD，外伤，外伤原因不清：心脏结构无异常原因不清：心脏结构无异常临床表现不稳定，可恢复为窦性心律或进展为房颤；可持续数月或数年；增加迷走神经张力可突然减慢心室率，增加交感神经张力或减慢迷走神经张力可使心率加快心室率不快者，无不适；心室率快者可诱发心绞痛、心力衰竭可见颈静脉扑动，S1强度改变，可听到心房音临床表现房扑易引起快心室率反应，常在房扑易引起快心室率反应，常在150150次次/ /分左右，比房颤快，其后果也较房颤更分左右，比房颤快，其后果也较房颤更为严重为严重持续性房扑易导致血流动力学改变，引持续性房扑易导致血流动力学改变，引起充血性心衰起

3、充血性心衰，特别对有基础心脏病者，特别对有基础心脏病者，心脏储备功能差，其后果更为严重，心脏储备功能差，其后果更为严重心房扑动分类心房扑动分类持续性房扑持续性房扑 发作持续时间大于发作持续时间大于 24 24小时；小时；4848小时；小时；7272小时小时；1 1月月阵发性房扑阵发性房扑按时间分类按时间分类根据体表心电图分类根据体表心电图分类型（普通型；常见型；典型房扑）型（普通型；常见型；典型房扑） 扑动波在扑动波在IIII、IIIIII、aVFaVF导联倒置或负正双向导联倒置或负正双向 V1V1导联呈正向，导联呈正向，V6V6导联呈负向导联呈负向 心房率心房率250-350250-350次

4、次/ /分分型（非普通型；少见型；不典型房扑）型（非普通型；少见型；不典型房扑） 扑动波在扑动波在IIII、IIIIII、aVFaVF导联直立导联直立 V1V1导联呈负向，导联呈负向，V6V6导联呈正向导联呈正向 心房率较快，常在心房率较快，常在350-450350-450次次/ /分分心房扑动分类心房扑动分类型AF-2:1 5:1心房扑动分类心房扑动分类I I 型房扑型房扑电生理机制电生理机制：右心房内逆钟向：右心房内逆钟向折返折返心房扑动分类心房扑动分类II型AF-2:1 3:1心房扑动分类心房扑动分类F F波在波在IIII、IIIIII、aVFaVF导联直立，导联直立，V1V1导联呈负向

5、，导联呈负向，V6V6导联呈正向导联呈正向IIII型房扑型房扑电生理机制电生理机制：右心房内：右心房内顺钟顺钟向折返，周向折返，周长长与与I I型型AFAF接近接近心房扑动分类心房扑动分类不纯房扑：房扑与房颤相互转化心房扑动分类心房扑动分类房扑诊断房扑诊断病因诊断病因诊断心电图诊断心电图诊断 体表体表1212导联心电图导联心电图-主要手段主要手段 食道心电图食道心电图-特异性更高特异性更高房扑治疗治疗原发病药物治疗 控制心室率控制心室率 复律与维持复律与维持非药物治疗 电转律电转律 经食道心房调搏复律经食道心房调搏复律射频消融（RFCA）适合于药物治疗无效的顽固AF药物治疗药物治疗适应证适应证

6、 血液动力学稳定或复律不成功血液动力学稳定或复律不成功药物药物 洋地黄类、钙拮抗剂、洋地黄类、钙拮抗剂、受体阻滞剂受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律） Ic Ic类或类或IIIIII类抗心律失常药类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）（减慢心率，一部分转复为窦性心律）控制心室率控制心室率药物治疗药物治疗部分在部分在2424小时可以自行转为窦性心律小时可以自行转为窦性心律IcIc类或类或IIIIII类抗心律失常药类抗心律失常药 普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高 III III类中胺碘酮安全性好类中胺碘酮安

7、全性好复律与维持复律与维持非药物治疗非药物治疗方法简单、安全、成功率高方法简单、安全、成功率高同步，能量同步，能量40-100J40-100J（150J150J）复发率高，需要继续用药维持复发率高，需要继续用药维持经食道心房调搏复律经食道心房调搏复律电转律电转律I I型房扑，成功率几乎型房扑，成功率几乎100%100%IIII型房扑，成功率不高型房扑，成功率不高峡部线性消融为目前标准方法峡部线性消融为目前标准方法方法成熟、方法成熟、机理明确、疗效确切、机理明确、疗效确切、可选疗法可选疗法根治典型房扑：根治典型房扑：总成功率总成功率9090, , 复发率复发率10-1510-15导管射频消蚀术导

8、管射频消蚀术线性消融线性消融第二部分 心房纤颤心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等房房颤颤的的发发病率病率u 心房颤动的发病率约占心律失常总心房颤动的发病率约占心律失常总数的数的15%15%，u 是继室性早搏后的第二位常见、有是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常临床意义的心律失常u 房颤患者人群约：房颤患者人群约：5,000,000u 随年龄增长而明显升高随年龄增长而明显升高u 男性多于女性男性多于女性u 发病率：发病率：720,000/年年u

9、近年近年来发病率正急剧上升来发病率正急剧上升房房颤颤的病因及的病因及发发生机制生机制u病因：病因：心血管系心血管系统统病病变变( (风风湿性湿性) ) 心瓣膜疾病心瓣膜疾病高血高血压压性心性心脏脏病病缺血性心缺血性心脏脏病病 ( (心心绞绞痛，三尖瓣返流痛，三尖瓣返流) )窦窦房房结结疾病疾病非心非心源源性疾病性疾病肺部疾患肺部疾患甲亢甲亢中毒：酒精、咖啡中毒：酒精、咖啡“孤立性孤立性”房房颤颤年轻年轻患者患者、无心肺疾患、无心肺疾患分分 类类 按发生时间按发生时间 阵发性房颤阵发性房颤：7d,能自行中止，自行转复能自行中止，自行转复 持续性房颤持续性房颤：连续发作：连续发作7d， 长程持续性

10、房颤长程持续性房颤1年，通常会导致永久性年，通常会导致永久性心房颤动，需药物转复心房颤动，需药物转复 永久性永久性：永久性心房颤动不能复律治疗终止或以前：永久性心房颤动不能复律治疗终止或以前未行复律治疗，不能药物转复未行复律治疗，不能药物转复按发作次数按发作次数初发、复发初发、复发（患者发作（患者发作2次，即为复发性心房颤动）次，即为复发性心房颤动） 按按 f f 振幅：振幅： 粗粗颤颤 (f (f 波波 0.1 mv) 0.1 mv) 细颤细颤 (f f 波波 0.1 mv 0.1 mv) 按心室率：按心室率： 慢速房慢速房颤颤HR 50 bpmHR 130 bpmHR 130 bpm 极速

11、房极速房颤颤HR 180 bpmHR 180 bpm极速房极速房颤时颤时，心功能明，心功能明显显下降，交感激活，下降，交感激活，有有诱发诱发室速和室室速和室颤颤的危的危险险分分 类类心室率心室率194次次/分分 极速型极速型心房颤动的发生机制心房颤动的发生机制自律性局灶机制自律性局灶机制多子波假说多子波假说心房电重构心房电重构病理生理机制病理生理机制血栓血栓/ /栓塞栓塞缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症对心脏的影响对心脏的影响使心功能恶化使心功能恶化加重心肌缺血加重心肌缺血 长期过快的心室率可导致心肌病长期过快的心室率可导致心肌病影响窦房结和房室

12、结功能影响窦房结和房室结功能增加恶性室性心律失常的发生率增加恶性室性心律失常的发生率死亡率增加死亡率增加 很多房颤患者是无症状的很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 疲倦疲倦 呼吸急促呼吸急促 发作性头晕发作性头晕 晕厥及晕厥前兆晕厥及晕厥前兆 胸痛胸痛 心悸心悸 中风中风 房房颤颤的的临临床表床表现现u临床症状临床症状健健 康康 心心 脏脏房房 颤颤u房颤症状的起因房颤症状的起因心悸心悸呼吸急促呼吸急促疲劳疲劳脑部症状脑部症状胸痛胸痛血栓形成血栓形成过快的心率过快的心率不规则心率不规则心率 心房充盈丢失心房充盈

13、丢失血血 液液 动动 力力 学学 紊紊 乱乱症症 状状 CO房颤的临房颤的临床床表表现现EHRA房颤相关症状分级房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状级：无任何症状EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响级：症状轻微，日常活动不受影响EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响级：症状严重，日常活动受到影响EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动级：致残性症状，不能从事日常活动EHRAEHRA：欧洲心律学会：欧洲心律学会房颤的相关治疗抗栓治疗抗栓治疗同步直流电复律同步直流电复律 导管消融治疗导管消融治疗4123药物转律与心室率控制药物转律与心室率控制 急性房颤的处理急性房颤的处

14、理5一、抗栓治疗u2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHA2DS2VASc 评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者u在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险HASBLED 评分CHA2DS2VASC积分积分危险因素危险因素积分积分CHF/LV功能障碍功能障碍(C)1高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）2糖尿病（糖尿病（D）1卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）2血管疾病（血管疾病（V）1年龄年龄65-74（A）1性别（女性）（性别（女

15、性）（Sc）1总积分总积分9CHA2DS2VASC积分积分非瓣膜性非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素（主要危险因素（2分）分）临床相关的非主要危险因素临床相关的非主要危险因素（1分）分）卒中卒中/TIA/全身栓塞史全身栓塞史年龄年龄75岁岁HF /中重度中重度LV功能障碍功能障碍（EF0.4）高血压高血压糖尿病糖尿病女性女性年龄年龄 65-74岁岁血管疾病血管疾病AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则危险因素危险因素CHADS2-VASc 积分积分抗栓建议抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林

16、75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC: 口服抗凝药口服抗凝药抗凝治疗原则u保持INR 2.02.5 可能较为适合中国人群u对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝u当房颤持续时间不明或48h，临床可有两种抗凝方案 （1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.03.0 三个星期后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗 （2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR2.0 停用肝素，继续应用华法林。在转

17、复为窦性心律后均需再行抗凝治疗至少4周u急性中风的房颤病人在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在3434周后周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗房房颤颤持持续时间续时间不明或不明或48h华华法令法令(INR2.0-3.0)食管超声食管超声（3W3W）心房无血栓心房无血栓药药物物转转复复为窦为窦律后律后静注肝素静注肝素华华法令（法令（4W）药药物物转转复复为窦为窦律后律后肝素或肝素或华华法令直到法令直到INR为为2.0，停

18、用肝素，停用肝素HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分积分积分3 3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查严重出血处理u当发生严重出血，可采取以下治疗措施 （1）停用华法林：停用华法林，INR可在数天内恢 复正常。 （2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素 K1可在24 h 内将INR 降至

19、正常，但应注意高 剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内 再使用华法林时其抗凝效果不佳。 （3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复 合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用二、药物转律（2010年指南）u指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔（类适应证）。u对于急性期转律治疗具体选择如下： （）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（类适应证，证据水平）； （）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（类适应证，证据水平）； （）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服

20、是有效、安全的（ 类适应证，证据水平）； （）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（ a类适应证，证据水平）。u胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（类适应证，证据水平），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（类适应证，证据水平）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（类适应证，证据水平）。u另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（a类适应证，证据水平）。常用转复急性房颤的药物及剂量药物药物初始剂量初始剂量维

21、持剂量维持剂量风险风险胺碘酮胺碘酮5 mg/kg 5 mg/kg 静脉推注静脉推注1 1小时小时50 mg/h50 mg/h静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复窦律时间延迟窦律时间延迟氟卡尼氟卡尼2 mg/kg2 mg/kg静脉推注静脉推注10 min10 min或或200200300 mg300 mg口服口服无相关报道无相关报道不适合有器质性心脏病的患者；可能延长不适合有器质性心脏病的患者；可能延长QRSQRS时程和时程和QTQT间期，由于转为房扑时间期，由于转为房扑时1:1 1:1 房室传导增加室率房室传导增加室率. .伊布利特伊布利特1 mg1 mg静

22、脉推注，静脉推注，10 min10 min1 mg1 mg静脉推注静脉推注10min10min，间隔，间隔10 min10 min延长延长QTQT间期和尖端扭转性室间期和尖端扭转性室速速（TdPTdP），），监测到异常的监测到异常的T-UT-U波或波或QTQT间期延长，减慢间期延长，减慢心室率心室率普罗帕酮普罗帕酮2 mg/kg2 mg/kg静脉推注静脉推注10 min10 min，或，或450450600 mg600 mg口服口服. .不适合有器质性心脏病的患者，可能延长不适合有器质性心脏病的患者，可能延长QRSQRS时程，轻度减慢室率，由于转为房时程，轻度减慢室率，由于转为房扑时扑时1:1

23、1:1房室传导，可能增加心室率房室传导，可能增加心室率决奈达龙决奈达龙3 mg/kg3 mg/kg静脉推注静脉推注10 min10 min第二次第二次 2 mg/kg2 mg/kg静脉推注静脉推注10 10 minmin，间隔，间隔15 15 min min 后后目前只在临床试验中评价目前只在临床试验中评价依据合并基础心脏病选择AAD 轻度或者无器质性 心脏病 严 重 器 质 性 心 脏 病 基础疾病治疗 预防重构-ACEI/ARB/他叮类决奈达隆/氟卡尼普罗帕酮/索他洛尔决奈达隆决奈达隆 胺碘酮 胺碘酮 胺碘酮用于维持窦性节律的抗心律失常药物用于维持窦性节律的抗心律失常药物药药物物 每天用量

24、每天用量 可能存在的不良反应可能存在的不良反应索他洛尔索他洛尔 3535mg/ Kg, mg/ Kg, 分分2 2次次 充血性心衰，尖端扭转型室速，充血性心衰，尖端扭转型室速， 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 奎尼丁奎尼丁 0.2 0.2 q8hq8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快尖端扭转型室速，房室结传导加快 胃肠道不适胃肠道不适普罗帕酮普罗帕酮 10 10mg/Kg, mg/Kg, 分分3 3次次 充血性心衰，室速，充血性心衰，室速， 房室结传导加快房室结传导加快双异丙吡胺双异丙吡胺 400750 400750mgmg 尖端扭转型室速，心力衰竭，尖端扭转型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，

25、口干青光眼，尿潴留，口干胺碘酮胺碘酮 100200 100200mgmg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变，光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速尖端扭转型室速( (罕见罕见) )，肝毒性，肝毒性适度的心室率控制u对于心室率控制的程度，新的指南提出，对于永久性房颤患者，如果没有较快 的心室率导致的严重症状，可采用适度的心室率控制(休息时心室率110bpm)； 严格的心室率控制(休息时心室率80bpm)仅用于有症状的患者。u新版指南中指出 （1）血流动力学稳定:口服受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 （2）伴有血流动力学不稳定:首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂 （3）对于伴有血

26、流动力学不稳定及严重心力衰竭:应当选择胺碘酮作为控制心室率的一线用药（类适应证，证据水平）。只有当心室率控制不佳时才考虑加用地高辛。u若药物控制心室率不佳，则可选择消融房室结（类，证据水平）；起搏器选择上，若患者伴有心功能不全（LVEF 45）可选择CRT（ 类）；阵发性房颤首选DDD，持续性房颤或慢性房颤则首选VVIR，以上均为 类推荐。u新版指南中将决奈达龙亦作为控制心室率的类药物，但是具体推荐却没有做出说明，这提示新版指南已经接受了决奈达龙在心室率控制上的地位。用于心室率控制的抗心律失常药物用于心室率控制的抗心律失常药物药物药物 每天用量每天用量 可能存在的不良反应可能存在的不良反应地尔

27、硫卓地尔硫卓 120360120360mgmg 低血压，传导阻滞，心衰低血压，传导阻滞，心衰 美托洛尔美托洛尔 25100 25100mgmg 低血压，传导阻滞，心衰，哮喘低血压，传导阻滞，心衰，哮喘 心动过缓心动过缓 维拉帕米维拉帕米 120360 120360mgmg 低血压，传导阻滞，心衰低血压，传导阻滞，心衰西地兰西地兰 400750 400750mgmg 洋地黄中毒，传导阻滞，洋地黄中毒，传导阻滞， 心动过缓，心动过缓， 胺碘酮胺碘酮 100200 100200mgmg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变，光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速尖端扭转型室速( (罕见罕见) )

28、，肝毒性，肝毒性心室率控制策略心室率控制策略心室率控制心室率控制无症状或症状可耐受无症状或症状可耐受宽松的室率控制策略宽松的室率控制策略有明显症状有明显症状严格的室率控制策略严格的室率控制策略体力活动时心率过快体力活动时心率过快应行运动试验应行运动试验定期定期HolterAAD治疗原则治疗原则u治疗的目的在于减轻房颤相关症状治疗的目的在于减轻房颤相关症状uAAD维持窦性心律的效果有限维持窦性心律的效果有限u抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤）（而不是消除房颤）u一种一种AAD无效时可换用其他无效时可换用其他AADu药物的促心律失常效

29、应和心外不良反应常见药物的促心律失常效应和心外不良反应常见u同同疗效疗效相比，更应重视相比，更应重视AAD应用的应用的安全性安全性三、同步直流电复律DCCu20102010年指南中对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现个或个以上的年指南中对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现个或个以上的 波，才记为转律成功。波，才记为转律成功。u对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复 律（律（类适应证）；类适应证）；u直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（

30、直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（ 类类 适应证，证据水平）。适应证，证据水平）。u除非已经过除非已经过3 3周充分的抗凝或明确发颤发作时间周充分的抗凝或明确发颤发作时间4848小时，否则都需要排除心房血栓。小时，否则都需要排除心房血栓。u如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。u院外院外/ /救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行DCCDCC。电复律后，。电复律后， 需要对于患者行需要对于患者行3 3小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。u对于洋地黄中毒的患者，禁用对于洋地黄中毒的患者，禁用DCCDCC同步电复律多在紧急处理时采用能量：房颤复律常需100150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J建议建议分类分类等级等级消融术前或术中记录到的典型房扑消融术前或术中记录到的典型房扑I IB B药物治疗无效、症状明显阵发药物治疗无效、症状明显阵发AFAFIIaIIaA A药物治疗无效、症状明显持续药物治疗无效、症状