成人慢性收缩性心力衰竭治疗新视野(第4稿)

1、成人慢性收缩性心力衰竭成人慢性收缩性心力衰竭治治 疗疗 新新 视视 野野 心内科主任医师心内科主任医师 硕士生导师硕士生导师 薛松维薛松维 一一. .心力衰竭的概念及分类心力衰竭的概念及分类 （一）心力衰竭的概念（一）心力衰竭的概念 心功能不全心功能不全又称心力衰竭心力衰竭 （Heart FailureHeart Failure，HF HF 或或 Congestive Heart Failure ,CHFCongestive Heart Failure ,CHF）； 是指心脏疾病发展至一定的严重程度，心肌收缩力减弱或舒张功能障碍，心排血量减少心排血量减少，不能满足机体代谢需要；不能满足机体代谢

2、需要； 同时静脉血回流受阻，静脉系统瘀血，引发血液动力学、神经体液的变化，从而出现一系列的症状和体征，因此又称淤（充）血性心力衰竭。淤（充）血性心力衰竭。 心脏功能简言之“泵（泵（PumpPump）血”功能，因此心衰又称泵衰竭泵衰竭，常指急性心力衰竭。一一. .心力衰竭的概念及分类心力衰竭的概念及分类 （一）心力衰竭的概念（一）心力衰竭的概念 慢性收缩性心力衰竭概念慢性收缩性心力衰竭概念： 传统称之为充血性心力衰竭充血性心力衰竭，指心脏由于收缩和舒张功能严重低下或负荷过重，使泵血明显减少，不能满足全身代谢需要而产生的临床综合症，出现动脉系统供血不足和静脉系统淤血甚至水肿，伴有神经内分泌系统激活

3、的表现。 心力衰竭根据其产生机制可分为收缩功能（心室泵血功能）衰收缩功能（心室泵血功能）衰竭竭和舒张功能（心室充盈功能）衰竭舒张功能（心室充盈功能）衰竭两大类一一. .心力衰竭的概念及分类心力衰竭的概念及分类（二）心力衰竭的分类（二）心力衰竭的分类 1. 1.根据心衰发作状态根据心衰发作状态： 分为急性（急性（Acute HFAcute HF）和慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（chronic HFchronic HF）；）； 2. 2.根据心衰机制根据心衰机制： 分为收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭； 收缩性心竭（收缩性心竭（Systolic HFSystolic HF）

4、心室泵血功能下降引起 舒张性心衰（舒张性心衰（Diastolic HFDiastolic HF）心室充盈功能下降引起 DHF表现是有心衰症状体征，UCG提示左室顺应性降低，但LVEF正常或轻度下降（45%），对利尿剂治疗反应良好。一一. .心力衰竭的概念及分类心力衰竭的概念及分类（二）心力衰竭的分类（二）心力衰竭的分类 3. 3.根据心衰发生部位根据心衰发生部位： 分为左心衰竭（左心衰竭（Left HFLeft HF）和右心衰竭（右心衰竭（Right HFRight HF）；）； 左心衰竭可分为左心房衰竭、左心室衰竭；左心房衰竭、左心室衰竭； 还可分为全心衰竭全心衰竭； 大多数心脏病先出现左心

5、衰竭，然后出现右心衰竭。 4 4.根据治疗反应根据治疗反应还有难治性心衰难治性心衰的提法 难治性心衰难治性心衰是指经常规利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂和正性肌力药物积极治疗后，心力衰竭症状和体征无明显改善甚至恶化；其血液动力学特征是严重的肺和体循环淤血、水肿和SV、CO降低。一一. .心力衰竭的概念及分类心力衰竭的概念及分类( (三三) )心力衰竭理论和实践进展心力衰竭理论和实践进展 1. 1.解剖学阶段解剖学阶段 20世纪70年代以前认为心衰是心肌收缩力减弱所致 治疗核心为洋地黄强心药及利尿剂 2. 2.血液动力学阶段血液动力学阶段 20世纪70年代到90年代认识到心衰的血液动力

6、学机制， 心衰时心脏前后负荷的改变 治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物一一. .心力衰竭的概念及分类心力衰竭的概念及分类( (三三) )心力衰竭理论和实践进展心力衰竭理论和实践进展 3. 3.神经体液阶段神经体液阶段 20世纪90年代以后认识到心衰时交感神经和副交感神经，特别是RAS系统的作用，发现许多新的内分泌因子，认识到神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为预后的不利因素 治疗核心为ACEI、-阻滞剂等神经内分泌拮抗剂 4. 4.分子生物学阶段？分子生物学阶段？ 21世纪今后展望，心肌重塑及基因在心衰中的作用 可能的治疗：干细胞移植？基因治疗？一一. .心力衰竭的概念及分类心力衰

7、竭的概念及分类（四）心衰核心病变及影响因素（四）心衰核心病变及影响因素 心衰核心病变是心排血量减少心排血量减少，不能满足机体代谢需要不能满足机体代谢需要 心排血量心排血量= =每搏输出量每搏输出量* *心率心率； 影响心排血量的五个决定因素为： 1.心脏前负荷心脏前负荷（回心血量） 2.心脏后负荷心脏后负荷（动脉血压） 3.心肌收缩力心肌收缩力（心力） 4.心率心率 （速率） 5.心肌收缩的协调性心肌收缩的协调性（心律） 二二. .心力衰竭基本病因和诱因心力衰竭基本病因和诱因（一）基本病因（一）基本病因 心肌收缩力减弱、前负荷加重、后负荷加重、心肌收缩力减弱、前负荷加重、后负荷加重、 心室收缩

8、不协调、心室顺应性减低心室收缩不协调、心室顺应性减低（其影响舒张功能）（二）常见诱因（二）常见诱因 1. .感染（特别是肺部感染）感染（特别是肺部感染） 2.过重的体力劳动或情绪激动过重的体力劳动或情绪激动 3.心律失常（尤其是快速性心律失常）心律失常（尤其是快速性心律失常） 4.妊娠分娩妊娠分娩 5.输血输液（过快、过量）输血输液（过快、过量） 6.严重贫血或大出血严重贫血或大出血 7.电解质紊乱（如低钾、低镁）电解质紊乱（如低钾、低镁） 二二. .心力衰竭基本病因和诱因心力衰竭基本病因和诱因（三）避免诱因重要性（三）避免诱因重要性 心脏病一旦发展到心力衰竭阶段， 治疗上虽应考虑病因治疗，

9、但事实上祛除病因已经很难。 心衰的每一次加重常与诱因有关，心衰的每一次加重常与诱因有关， 控制了诱因也就延缓了心衰的发展；控制了诱因也就延缓了心衰的发展； 现阶段对心衰治疗是以祛除诱因为主的治疗， 基本病因难以祛除。三三. .心力衰竭心力衰竭发病机理及病理生理发病机理及病理生理（一）心功能代偿期（一）心功能代偿期 1.交感神经兴奋交感神经兴奋，心率加快 2.心室舒张末期容量增加心室舒张末期容量增加（Frank-StarlingFrank-Starling定律定律） 肾素一血管紧张醛固酮系统（RAS）兴奋 3.心肌肥厚心肌肥厚 上述代偿结果使心输出量不减少， 因此不表现为临床心衰症状。 三三.

10、.心力衰竭心力衰竭发病机理及病理生理发病机理及病理生理（二）心功能失代偿期（二）心功能失代偿期 由于过度代偿导致上述代偿结果走向其反面 1.心率过快心率过快，心排血量减少； 2.RAS 2.RAS系统过度兴奋系统过度兴奋，水钠潴溜，心排量减少，静脉压升高； 3.心室舒张末期血压增高心室舒张末期血压增高 ，静脉回流受阻 ，毛细血管外渗，心排量减少，组织水肿四四. .心力衰竭临床表现心力衰竭临床表现 （一）左心衰竭（一）左心衰竭 1.基本病理改变和核心症状基本病理改变和核心症状 由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减少 出现明显呼吸困难症状 肺循环淤血是左心衰竭基本病理改变肺循环淤血是左心衰竭基本病理改变

11、 呼吸困难是左心衰竭的核心症状呼吸困难是左心衰竭的核心症状四四. .心力衰竭临床表现心力衰竭临床表现（一）左心衰竭（一）左心衰竭2.2.左心衰竭的临床类型：左心衰竭的临床类型：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-最典型症状最典型症状经常性呼吸困难经常性呼吸困难休息性呼吸困难休息性呼吸困难（端坐呼吸）（端坐呼吸）肺水肿肺水肿（心源性哮喘）（心源性哮喘）心源性休克心源性休克心源性猝死心源性猝死四四. .心力衰竭临床表现心力衰竭临床表现 （一）左心衰竭（一）左心衰竭 3. 3.左心衰竭其它症状体征左心衰竭其它症状体征 咳嗽和咯血是左心衰竭常见症状咳嗽和咯血是左心衰竭常见

12、症状； 由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存， 咯血粉红色泡沫样或血样痰； 除原有心脏病体征外， 心尖区可有舒张期奔马律，P2亢进或分裂， 两肺底散在湿性罗音， 重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音， 常出现交替脉。 四四. .心力衰竭临床表现心力衰竭临床表现（二）右心衰竭（二）右心衰竭1.1.基本病理改变和核心症状基本病理改变和核心症状 右心衰竭的基本病理改变是体循环淤血；核心症状是水肿右心衰竭的基本病理改变是体循环淤血；核心症状是水肿2.2.主要临床表现主要临床表现颈静脉怒张颈静脉怒张 肝一颈静脉回流征阳性； 上腹部胀满，肝大上腹部胀满，肝大 肝区痛、肝淤血、心源性肝硬化；水肿水肿

13、 双下肢水肿（最常见）双下肢水肿（最常见）重者全身水肿，紫绀紫绀 注意严重贫血者紫绀可不明显；神经系统症状神经系统症状；心脏体征心脏体征 三尖瓣听诊区BSM，P2亢进，心率增快。四四. .心力衰竭临床表现心力衰竭临床表现（三）全心衰竭（三）全心衰竭 表现为左心衰竭和右心衰竭症状同时存在 也可以一侧为主 注意右心衰竭发生后注意右心衰竭发生后 左心衰竭的呼吸困难反而减轻左心衰竭的呼吸困难反而减轻五五. .心力衰竭诊断和鉴别诊断心力衰竭诊断和鉴别诊断（一）心功能分级与心力衰竭的关系（一）心功能分级与心力衰竭的关系 国内传统经典分级国内传统经典分级 心功能心功能0 0级级 正常心脏，无心衰； 心功能心

14、功能1 1级级 有心脏病，但一切劳动都不受限制（无症状）；心功能心功能2 2级（级（心衰心衰度度）能胜任一般日常劳动，但作较重体力 活动可引起心悸，气短等； 心功能心功能3 3级（级（心衰心衰度度） 休息时无任何不适，但作普通日常活 动时即有心功能不全表现； 心功能心功能4 4级（级（心衰心衰度度） 任何活动均有症状，即使在卧床休息 时，亦有心功能不全症状。五五. .心力衰竭诊断和鉴别诊断心力衰竭诊断和鉴别诊断 （二）纽约（二）纽约（NYHANYHA）心功能分级）心功能分级五五. .心力衰竭诊断和鉴别诊断心力衰竭诊断和鉴别诊断（二）纽约（二）纽约（NYHANYHA）心功能分级（简化版）心功能分

15、级（简化版） 级 日常活动无心衰症状（呼吸困难、乏力）； 级 日常活动出现心衰症状； 级 轻微活动出现心衰症状； 级 休息时出现心衰症状； 注意：心脏彩超左室收缩功能（LVEF） 与心功能分级症状并非一致五五. .心力衰竭诊断和鉴别诊断心力衰竭诊断和鉴别诊断（三）美国心脏病慢性心衰的分期（三）美国心脏病慢性心衰的分期 20052005美国美国ACC/AHAACC/AHA分期分期五五. .心力衰竭诊断和鉴别诊断心力衰竭诊断和鉴别诊断（三）美国心脏病慢性心衰的分期（三）美国心脏病慢性心衰的分期 20052005美国美国ACC/AHAACC/AHA分期分期 A A期期：有心衰危险因素、无症状、无心脏

16、结构性改变； B B期期：以上+ +无症状、有心脏结构性改变； C C期期：以上+ +有症状、或心衰病史； D D期期：指终末期心衰，常反复发作住院； 需静脉用药、机械辅助和心脏移植。五五. .心力衰竭诊断和鉴别诊断心力衰竭诊断和鉴别诊断 （四）急性心肌梗死的心功能分级（四）急性心肌梗死的心功能分级 1.Killip1.Killip分级：分级：主要依据临床体征和胸部X线征象五五. .心力衰竭诊断和鉴别诊断心力衰竭诊断和鉴别诊断 （四）急性心肌梗死的心功能分级（四）急性心肌梗死的心功能分级 2.Forrester2.Forrester分级：分级：主要依据血液动力学结果五五. .心力衰竭诊断和鉴别

17、诊断心力衰竭诊断和鉴别诊断 （五）六分钟步行试验（五）六分钟步行试验（6-MWT6-MWT） 此方法安全、简便、易行、已逐渐在临床应用， 不但能评定患者运动耐力，而且可预测患者预后。 根据美国卡维地洛研究卡维地洛研究设定的标准: 6分钟步行距离425m-550m为轻度心衰; 150-425m为中度心衰; 150m为重度心衰； 6 6分钟步行距离分钟步行距离300m300m提示预后不良提示预后不良五五. .心力衰竭诊断和鉴别诊断心力衰竭诊断和鉴别诊断（五）其他心功能评价指标（五）其他心功能评价指标 1.血浆脑利钠肽（血浆脑利钠肽（Brain NPBrain NP、BNPBNP） 及及N N末端末

18、端B B型利钠肽前体（型利钠肽前体（NT-proBNPNT-proBNP）测定）测定 脑利钠肽脑利钠肽 (BNP)(BNP)主要由心脏合成和分泌 ,其本质是心脏神经激素 ,只在血容积增加血容积增加和压力超负荷压力超负荷的情况下反应性地从心室分泌 ,有拮抗RAS激活作用，可直接扩张血管平滑肌和拮抗Ang，抑制肾素、醛固酮分泌，增加肾小球滤过率并抑制肾髓质集合管对钠的重吸收，而产生利钠、利尿效果。 BNPBNP可作为心衰血浆标志物心衰血浆标志物 ,用于心力衰竭诊断和预后判断 大多数心衰导致呼吸困难的BNPBNP在在400ng/L400ng/L以上。实际上BNP对慢性心衰诊断的敏感性和特异性均较低，

19、但对急性心衰及用但对急性心衰及用于鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难很有帮助。于鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难很有帮助。 BNP100ng/L BNP120ms）。 以上不同步现象均严重影响左室收缩功能五五. .心力衰竭诊断和鉴别诊断心力衰竭诊断和鉴别诊断（四）其他心功能评价指标（四）其他心功能评价指标 3.有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查（1）每搏量（每搏量（Stroke VolumeStroke Volume，SVSV）正常值60-120ml SV=CO/HR SV是反映心肌收缩功能的指标之一（2）心排血量（心排血量（Cardiac OutputCardiac Output，C

20、OCO）正常值4-8L/min CO=SV*HR CO是反映心功能最重要指标。（3）心指数（心指数（Cardiac IndexCardiac Index，CICI）正常值2.5-4.2 CI=CO/体表面积（m2） CI是反映心肌收缩功能的指标。 CI减少说明CO降低;CI1.8CI18mmHg有诊断意义,PWPPWP25mmHg考虑肺水肿。 PWPPWP是间接反映左心功能的可靠指标是间接反映左心功能的可靠指标。 PWPPWP增高主要为各种原因的左心功能不全、二尖瓣病变、心包病、容量负荷过重； PWPPWP降低表示左心充盈不足，低血容量状态； PWPPWP是反映左心前负荷的重要指标是反映左心前

21、负荷的重要指标，足够量的前负荷是维持心输出量必要前提，急性心肌梗塞时宜将PWPPWP保持在14-18mmHg，以保证最佳心排量，但20mmHg易发生肺淤血。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗（一）一般治疗（一）一般治疗 1.去除诱发因素去除诱发因素（重要） 2.检测体重检测体重（注意隐性水肿） 3.限钠限钠（轻度心衰2-3g/日；中重度心衰2g/日） 4.限水限水（严重低钠130mmol/L,水入量2L/日） 5.调整营养营养和饮食饮食(低脂、减重、恶病质者营养支持) 6.休息休息和适度运动 7.心理心理和精神治疗 8.氧气氧气治疗（用于治疗急性心衰、慢性心衰无应用指征）六六. .心力衰竭治疗

22、心力衰竭治疗（一）一般治疗（一）一般治疗 9. 9.避免使用的药物（避免使用的药物（类类C C级级）（1 1）非甾体类抗炎药）非甾体类抗炎药（2 2）皮质激素）皮质激素（3 3）类抗心律失常药类抗心律失常药（4 4）大多数）大多数CCBCCB（地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类）（5 5）心肌营养药）心肌营养药（辅酶Q10、抗氧化剂、生长激素、 磷酸果糖，上述药品疗效不确定） （以下治疗措施的指南主要是针对（以下治疗措施的指南主要是针对“成人成人”而言）而言）六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗 （二）利尿剂（二）利尿剂（ 20072007版版类类A A级级） 利尿剂通过抑制肾小管特定部位对氯或

23、钠的重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。 所有观察均表明，对有液体潴留的心衰，利尿剂是唯一能利尿剂是唯一能充分控制心衰症状的药物充分控制心衰症状的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。必不可少的组成部分。 合理使用利尿剂是其配合他治疗心衰药物取得成功关键因合理使用利尿剂是其配合他治疗心衰药物取得成功关键因素之一。素之一。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗 （二）利尿剂（二）利尿剂（20072007版版类类A A级级） 应用利尿剂后，即使心衰症状得到控制、临床状态稳定， 亦不能将利尿剂作为单一治疗单一治疗。 利尿剂一般应与利尿剂一般应与ACEIACE

24、I和和 受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。 利尿剂缓解症状最为迅速，数小时或数天内即见效， 而ACEI、 受体阻滞剂则需数周或数月， 故利尿剂必须最早应用。 常见不良反应不良反应：电解质丢失、低钾、低镁、心律失常。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗（二）利尿剂（二）利尿剂（ 20072007版版类类A A级级） 常用利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。 1. .噻嗪类：双氢克尿塞噻嗪类：双氢克尿塞（最大剂量100mg/日） 2.襻利尿剂襻利尿剂：呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）或托塞米托塞米 是多数心衰首选药物，剂量不限 3.留钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋啶留钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）、氨苯

25、喋啶 4.碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺 注意：联合、交替使用（2013版心衰指南利尿剂地位有所下降）六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗 （三）血管紧张素转换酶抑制剂（三）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEIACEI ）（）（类类A A级级） ACEI是RAS抑制剂中研究最多、最深入的药物， 对心衰、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病心衰、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病等 具有多种有益机制。 ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物， 也是循证医学证据累积最多的药物， 被公认是治疗心衰的基石被公认是治疗心衰的基石。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗 （三）血管紧张素转换酶抑制剂（

26、三）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEIACEI ）（）（类类A A级级） 不论有无症状不论有无症状, ,所有左室收缩功能不全（所有左室收缩功能不全（EF40-45%EF3mg/dl; ;（3）高血钾高血钾,5.5mmol/dl; ;（4）低血压低血压, ,SBP90mmHg;（5）左室流出道梗阻。左室流出道梗阻。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗（三）血管紧张素转换酶抑制剂（三）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEIACEI ）（）（类类A A级级） ACEI ACEI与肾功能与肾功能 肌酐增高5.5mmol/L,5.5mmol/L,应停用应停用ACEIACEI。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗

27、（四）血管紧张素（四）血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）（）（类类） 20132013版中国心衰指南对版中国心衰指南对ARBARB的用法和地位坚持首先推荐的用法和地位坚持首先推荐ACEIACEI和和B B受体阻滞剂，如受体阻滞剂，如对对ACEIACEI不能耐受方考虑不能耐受方考虑ARBARB替代，并非绝对不能合用，但要注意高血钾和肾功能损替代，并非绝对不能合用，但要注意高血钾和肾功能损伤的问题。伤的问题。 ARBARB可用于心衰最初阶段，以防心衰发生 可用于不能耐受ACEI的患者替代替代ACEIACEI作为一线治疗（作为一线治疗（a a类、A A级级） 对于常规治疗（包括ACEI

28、ACEI）后 心衰症状持续存在且LVEFLVEF低者，可加用加用ARBARB（a a类、 B B级级） ARBARB应用注意事项同ACEIACEI六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗 （四）血管紧张素（四）血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）（）（类类）六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗（五）（五） 受体阻滞剂（受体阻滞剂（类类A A级级） 慢性心衰时，持续、过度激活的肾上腺素能受体通路对心慢性心衰时，持续、过度激活的肾上腺素能受体通路对心脏有害。脏有害。衰竭的心脏是去甲肾上腺素的浓度足以产生对心肌细胞的损伤，并且长期肾上腺素能系统激活介导了心肌重构。而而 1 1受体信号致病性明显大

29、于受体信号致病性明显大于 2 2及及1 1受体。这是应用受体。这是应用 受体阻滞受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。剂治疗慢性心衰的根本基础。 受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰治疗。心衰治疗。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗（五）（五） 受体阻滞剂（受体阻滞剂（类类A A级级） 临床试验表明，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEFLVEF降低；但长期治疗（但长期治疗（33个月时），则一致改善心功能，个月时），则一致改善心功能，LVEFLVEF增加；治疗4-124-12个月个月，能降低

30、心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是 受受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应生物学效应”。 六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗 （五）（五） 受体阻滞剂（受体阻滞剂（类类A A级级） 受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药， 转而成为心衰常规治疗的一部分。 就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区， 发挥了长期治疗的“生物学”效应。 这是药物产生生物学效应的典型范例。这是药物产生生物学效应的典型范例。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗 （五）

31、（五） 受体阻滞剂（受体阻滞剂（类类A A级级） 迄今（20102010年之前）已有2020个以上安慰剂对照随机试验， 逾逾2 2万例慢性心衰患者应用万例慢性心衰患者应用 受体阻滞剂受体阻滞剂。 入选者均有心肌收缩功能障碍（LVEF35%-45%)LVEF35%-45%)， NYHANYHA分级主要为、级， 也包括病情稳定的级和心肌梗死后心衰患者。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗 （五）（五） 受体阻滞剂（受体阻滞剂（类类A A级级） 受体阻滞剂的禁忌证受体阻滞剂的禁忌证： （1）支气管痉挛性疾病、心动过缓支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率65岁）、药物、嗜酒。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治

32、疗（十三）心肌再同步治疗（十三）心肌再同步治疗 （Cardiac Resynchronization TherapyCardiac Resynchronization Therapy，CRTCRT）（）（1 1） NYHA -NYHA -患者1/31/3有QRS时间延长120ms,心室收缩不同步心室收缩不同步。 左右室不同步、左室间收缩不同步 可使心室充盈减少收缩力减低，心排血量下降， 同时增加死亡率。 CRT治疗可恢复正常室间同步激动，减轻二尖瓣返流，增加心输出量。 方法为双心室起搏双心室起搏。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗（十三）心肌再同步治疗（十三）心肌再同步治疗（CRTCRT）（）

33、（2 2） 晚近研究认为晚近研究认为: : CRT CRT联合联合PVIPVI（肺静脉前庭隔离术）（肺静脉前庭隔离术） 对于心衰合并慢性房颤会带来更多的收益对于心衰合并慢性房颤会带来更多的收益; ; CRT CRT对于窄对于窄QRSQRS波群的心衰无益处波群的心衰无益处; ; CRT CRT对于心衰合并右束支传导阻滞无益处。对于心衰合并右束支传导阻滞无益处。 总的评价：总的评价： CRT CRT是治疗窦性心律的、是治疗窦性心律的、 QRS QRS波群增宽的、波群增宽的、 中重度心衰的有效手段。中重度心衰的有效手段。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗 （十四）（十四）ICDICD治疗（治疗（类，

34、类，A A级级） 分析表明，中度心衰患者一半以上死于恶性室性心律失常恶性室性心律失常导致的猝死猝死，因此，ICD对预防心衰患者的猝死非常重要。 有条件尽量推荐安装ICD；无条件长期使用胺碘酮胺碘酮和 阻滞阻滞剂剂维持。 胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药物胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药物，用于心衰伴室性心律失常治疗，对生存终点呈中性效应对生存终点呈中性效应。六六. .心力衰竭治疗心力衰竭治疗 （十四）（十四）ICDICD治疗（治疗（类，类，A A级级）A条为接近心室扑动的室性心动过速，经条为接近心室扑动的室性心动过速，经ICD放电立即恢复为窦性心律；放电立即恢复为窦性心律；B条为心室颤动，经条为心室颤动，经ICD放电立即恢复为窦性