痛性周围神经病变ppt课件

1、疼痛性周围神经病变疼痛性周围神经病变（PPN)PPN)的诊疗的诊疗第一页，共四十九页。1cause周围敏化 中枢敏化PN 伴有 疼痛什么是PPN ?第二页，共四十九页。2 痛性感觉神经病 痛性感觉和运动神经病主要表现：神经病理性疼痛 ！PPN第三页，共四十九页。3PPNv 薄髓纤维薄髓纤维 ( A)v 无髓纤维无髓纤维 ( C )v 有髓纤维有髓纤维 v 独立的疾病实体独立的疾病实体v系统性疾病的一部分系统性疾病的一部分第四页，共四十九页。4小纤维神经病小纤维神经病 (small fiber neuropathy, SFN)A和和C纤纤维维受受损损痛、痛、温温觉觉和和自自主主神神经经功功能能障

2、障碍碍“痛痛性性周周围围神神经经病病”第五页，共四十九页。5分类cause遗传性 获得性PPN第六页，共四十九页。6晚发型GM2 神经节苷脂沉积症 遗传性感觉和自主神经病I型感觉神经病卟啉病家族性淀粉样变性神经病Fabry病遗传性第七页，共四十九页。7创伤和压迫性代谢性感染性肿瘤相关性营养性免疫性中毒性隐匿性获得性第八页，共四十九页。8代谢性代谢性甲状腺性 !尿毒症性糖尿病性第九页，共四十九页。9 酒精性酒精性 Vit. B1缺乏缺乏 Vit. B6缺乏和过多缺乏和过多 Vit. B12缺乏缺乏营养性第十页，共四十九页。10Text嵌压性神经病腕管综合征 肘管综合症肘管综合症跗管跗管 综合征综

3、合征Mortons神经瘤神经瘤股外侧皮神经病急性或慢性创伤性神经病创伤和压迫性创伤和压迫性第十一页，共四十九页。11 GBS1 淀粉样变性2 血管炎3 副蛋白血症4 结节病5免疫性第十二页，共四十九页。12感染性感染性HIVLyme麻风麻风, 等等第十三页，共四十九页。13药物药物 呋喃唑酮、呋喃唑酮、异烟肼、异烟肼、 长春新碱长春新碱、胺碘酮、胺碘酮 氯喹、苯妥因、氯喹、苯妥因、 甲硝唑等甲硝唑等 毒物或重金属毒物或重金属药物或其他中毒性第十四页，共四十九页。14肿瘤相关肿瘤相关 直接侵蚀远隔效应(副肿瘤性)第十五页，共四十九页。15隐匿性隐匿性 特发性痛性感觉神经病特发性痛性感觉神经病第十

4、六页，共四十九页。16疼痛感觉障碍PN其他表现其他表现慢性疼痛焦虑抑郁睡眠障碍临床表现临床表现第十七页，共四十九页。17疼痛的特征疼痛的特征疼痛自发性非自发性 (诱发性)纯感觉型 8-17%第十八页，共四十九页。18自发性疼痛自发性疼痛 持续性 间歇性 v 跳痛跳痛v 电击样痛电击样痛v 刀割样痛刀割样痛v 刺痛刺痛v 痉挛样痛痉挛样痛v 啮咬样疼痛啮咬样疼痛v 烧灼样痛烧灼样痛v 酸痛、压迫样痛酸痛、压迫样痛v 触痛触痛v 撕裂样痛撕裂样痛第十九页，共四十九页。19非自发性（诱发性）疼痛非自发性（诱发性）疼痛感觉过敏感觉过敏感觉倒错感觉倒错v感觉过度感觉过度v感觉异常感觉异常第二十页，共四十

5、九页。20局部性神经根病神经根病坐骨神经痛坐骨神经痛放射性由远端到整个肢体由远端到整个肢体扩散性疼痛的特点疼痛的特点第二十一页，共四十九页。21牵涉痛v 胆囊炎胆囊炎 右肩痛右肩痛v 心绞痛心绞痛 左侧肩左侧肩-臂痛臂痛灼痛含自主神经纤维较多的含自主神经纤维较多的周围神经不全损伤，如正周围神经不全损伤，如正中神经损伤中神经损伤疼痛的特点疼痛的特点第二十二页，共四十九页。22 体征体征深感觉障碍浅感觉障碍感觉障碍第二十三页，共四十九页。23阳性体征疼痛疼痛感觉过敏感觉过敏感觉过度感觉过度感觉倒错感觉倒错阴性体征 感觉减退感觉减退 感觉迟钝感觉迟钝 感觉缺失感觉缺失浅感觉障碍第二十四页，共四十九页

6、。24有或无 不同程度深感觉障碍不同程度深感觉障碍PPN 主要为浅感觉障碍且更突出深感觉障碍第二十五页，共四十九页。25 刺激症状 束颤，痉挛，等 抑制或麻痹性表现 主要为肌无力、肌肉萎缩运动障碍第二十六页，共四十九页。26 通常减弱或消失 如仅累及小纤维：腱反射相对保留腱反射腱反射第二十七页，共四十九页。27少汗及无汗少汗及无汗体位性低血压体位性低血压v 无反应性瞳孔无反应性瞳孔v 汗液、眼泪及唾液分泌减少汗液、眼泪及唾液分泌减少v 性功能障碍性功能障碍v 膀胱直肠功能异常膀胱直肠功能异常v 肠道扩张等肠道扩张等其它 最常见自主神经功能障碍第二十八页，共四十九页。28 辅辅 助助 检检 查查

7、第二十九页，共四十九页。29 神经传导测定 针极肌电图 皮肤交感反应（SSR） 定量感觉检查（QST）神经电生理检测第三十页，共四十九页。30v 感觉和运动神经感觉和运动神经v 脱髓鞘、轴索变性脱髓鞘、轴索变性v 非特异性非特异性神经传导检（NCS）第三十一页，共四十九页。31v 运动神经轴索功能状态运动神经轴索功能状态v PPN肯定肯定 无需针极无需针极EMG针极EMG第三十二页，共四十九页。32v 检测检测C纤维的电生理特点纤维的电生理特点v 客观评价自主神经系统功能客观评价自主神经系统功能皮肤交感反应（SSR）第三十三页，共四十九页。33 通过皮肤对冷、热、冷痛、热痛觉的敏感判断通过皮肤

8、对冷、热、冷痛、热痛觉的敏感判断A-和和C纤维功能纤维功能定量感觉检测（QST）第三十四页，共四十九页。34皮肤活检皮肤活检 - 诊断诊断SFN的金标准的金标准v定量分析表皮内神经纤维密度定量分析表皮内神经纤维密度 (intraepidermal nerve fiber density, IENFD)v观察表皮内神经纤维形态观察表皮内神经纤维形态第三十五页，共四十九页。35v 超声：神经嵌压，创伤超声：神经嵌压，创伤v MRI：神经肥大，神经根压迫，：神经肥大，神经根压迫，PN肿瘤肿瘤影像学第三十六页，共四十九页。36v 糖代谢相关检查：空腹及餐后糖代谢相关检查：空腹及餐后2小时；小时；HbA

9、1c；OGTTv毒物筛查毒物筛查v免疫球蛋白免疫球蛋白v 维生素维生素v 血清抗体血清抗体血生化第三十七页，共四十九页。37v WBC: 感染性感染性PN或神经根病或神经根病v 抗体检测抗体检测: 某些免疫介导的某些免疫介导的PNv副肿瘤相关抗体副肿瘤相关抗体CSF第三十八页，共四十九页。38神经病理性疼痛的诊断神经病理性疼痛的诊断PN有效治疗后疼痛减轻或消失 疼痛由PN引起 疼痛的来源完全由PN解释第三十九页，共四十九页。39诊断流程诊断流程LFNSFN疼痛及病史PEPPN多发性局灶或多灶性SSR, QST, 皮肤活检, 自主神经功能检查NCS + EMG 血生化、免疫学、代谢、基因、毒物检

10、测 病因学诊断：10%SFN；30%PPN 特发性或隐匿性感觉神经病第四十页，共四十九页。40DM性 控制血糖控制血糖 戒酒及补充戒酒及补充Vit. B酒精性免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫性病因治疗对症治疗治疗治疗疼痛的处理！神经病理性疼痛未被充分认识许多患者未得到治疗第四十一页，共四十九页。41疼痛稳定控制及有效治疗原发病后 每6个月评估疼痛基线 减量或停药 部分患者需原始量维持治疗周期(专家经验) 个体化个体化疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗第四十二页，共四十九页。42PPN临床试验均根据临床试验均根据DPPN药物选择疼痛的药物治疗 最小剂量开始；增加最小剂量开始；增加1个剂量单位个剂量单位/3

11、7d 逐渐增加剂量至满意疗效逐渐增加剂量至满意疗效单药治疗v单药控制欠佳，增加剂量后出现无法耐受的副作用单药控制欠佳，增加剂量后出现无法耐受的副作用v选用不同机制的药物选用不同机制的药物v此前应至少应用此前应至少应用4-6周足量治疗时间周足量治疗时间 联合用药 换药第四十三页，共四十九页。43 加巴贲丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、加巴贲丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯抗惊厥药常用药物 三环类抗抑郁剂（阿米替林），三环类抗抑郁剂（阿米替林），5-HT和去甲肾和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀、文拉法辛）上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀、文拉

12、法辛）抗抑郁药 曲马多、羟考酮、吗啡曲马多、羟考酮、吗啡 鸦片类局部用药辣椒素、利多卡因第四十四页，共四十九页。44不同不同PPN的药物治疗的药物治疗参考欧洲神经病学会（参考欧洲神经病学会（EFNS）推荐）推荐EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88.第四十五页，共四十九页。45 1. 温热疗法 2. 寒冷疗法 3. 水疗 4. 光疗 经皮神经电刺激 脊髓刺激神经阻滞、针刀疗法，射频疗法脊髓电刺激，硬膜外腔镜治疗方法物理疗法功能外科介入治疗疼痛的其它治疗疼痛的其它治疗第四十六页，共四十九页。46痛觉传导径路