电子病历技术

1、电子病历电子病历Electronic Medical Records 概念概念 作用与目的作用与目的 发展简史发展简史 病历书写规范病历书写规范病历病历n概念概念n种类种类n内容内容n实现实现电子病历电子病历1 1、病历、病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 公元前公元前5 5世纪世纪“医学之父医学之父”古希腊医生希古希腊医生希波克拉底提倡病历需实现两个目标波克拉底提倡病历需实现两个目标准确准确地反映疾病的过程；应指出疾病的可能原因。地反映疾病的过程；应指出疾病的可能原因。以时间为序的病历。以时间为序的病历。 191

2、9世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。1.1 1.1 病历简史（病历简史（1 1） 1880 1880年，美国外科医生年，美国外科医生William MayoWilliam Mayo，在自己，在自己的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。病人的就诊情况。19071907年创立了以一个病人为一个年创立了以一个病人为一个文件夹的文件夹的以病人

3、为中心以病人为中心的病历，并在的病历，并在19201920年要求必年要求必须在病历中须在病历中记录一组规定的最基本数据记录一组规定的最基本数据。它是。它是现代现代病历的基本框架病历的基本框架。2020世纪世纪6060年代，年代，WeedWeed改进了病历的结构，他提出以改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构问题为中心的病历结构SOAPSOAP。指定几个问题，每个。指定几个问题，每个问题都以问题都以S S（主观类，如主诉）（主观类，如主诉）O O（客观类，临床发（客观类，临床发现）现）A A（评估类，检验结果、诊断）（评估类，检验结果、诊断）P P（计划类，治（计划类，治疗和处理）单独表

4、述。疗和处理）单独表述。1.1 1.1 病历简史（病历简史（2 2）1.2 1.2 病历描述的格式病历描述的格式1 1）以时间为顺序的类型）以时间为顺序的类型19961996年年2 2月月2121日日呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检查：血压检查：血压150/90mmHg150/90mmHg，脉搏，脉搏9595次次/min/min，体温，体温39.339.3度。度。肺部肺部 有干有干啰啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林司匹林64mg64mg。可能是支气管炎，可能还并发心脏失代偿。可能是支气管炎，可能还并发心脏

5、失代偿。阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率（阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率（ESRESR）25mm/h,25mm/h,血红蛋白（血红蛋白（HbHb）78g/L78g/L，大便隐血。，大便隐血。胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。药物疗法：阿司匹林胶囊药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,500mg,每日每日2 2次，阿司匹林减量次，阿司匹林减量至至32mg32mg。19961996年年3 3月月4 4日日不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。检查：轻微干罗音，血压检查：轻微干罗音，血压160/95mmHg,160

6、/95mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/min。每日服用阿司匹林每日服用阿司匹林32mg32mg。Hg 82g/L,Hg 82g/L,大便隐血测试。大便隐血测试。2 2）以信息源为中心类型）以信息源为中心类型就诊就诊19961996年年2 2月月2121日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检查：血压检查：血压150/90mmHg150/90mmHg，脉搏，脉搏9595次次/min/min，体温，体温39.339.3度。肺部度。肺部有干有干啰啰音，腹部无压痛。音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林目前药物疗法是每日阿司匹林64mg64mg。可

7、能患急性支气管炎，。可能患急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。药物疗法药物疗法：阿司匹林胶囊：阿司匹林胶囊500mg,500mg,每日每日2 2次，阿司匹林减量至次，阿司匹林减量至32mg32mg。 19961996年年3 3月月4 4日：不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。日：不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检查：轻微干检查：轻微干啰啰音，血压音，血压160/95mmHg,160/95mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/min。每日。每日服用阿司匹林服用阿司匹林32mg32mg。Hg 82g/LHg 82g/L。

8、化验结果化验结果 19961996年年2 2月月2121日：日： 红细胞沉降率（红细胞沉降率（ESRESR）25mm/h,25mm/h,血红蛋血红蛋白（白（HbHb）78g/L78g/L，大便隐血。，大便隐血。 19961996年年3 3月月4 4日：日：Hg 82g/L,Hg 82g/L,大便隐血测试。大便隐血测试。X X线检查线检查19961996年年2 2月月2121日：胸透无肺不张现象，轻微心率失常。日：胸透无肺不张现象，轻微心率失常。1.2 病历描述的格式3 3）以问题为中心类型）以问题为中心类型(1)(1)问题问题1 1：急性支气管炎：急性支气管炎19961996年年2 2月月21

9、21日日S S：呼吸短促，咳嗽，发热。呼吸短促，咳嗽，发热。 O O：血压血压150/90mmHg150/90mmHg，脉搏，脉搏9595次次/min/min，体温，体温39.339.3度。肺部有度。肺部有干干啰啰音，腹部无压痛。音，腹部无压痛。ERS 25mm/hERS 25mm/h。胸透无肺不张现象，轻。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。微心率失常。A A：急性支气管炎。急性支气管炎。P P：药物疗法：阿司匹林胶囊药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,500mg,每日每日2 2次，阿司匹林减量次，阿司匹林减量至至32mg32mg。 19961996年年3 3月月4 4日日 S S：不再咳嗽，轻微

10、呼吸短促。不再咳嗽，轻微呼吸短促。 O O：检查：轻微干检查：轻微干啰啰音，脉搏音，脉搏8282次次/min/min。 A A：轻微支气管炎。轻微支气管炎。1.2 1.2 病历描述的格式病历描述的格式1.2 1.2 病历描述的格式病历描述的格式3 3）以问题为中心类型）以问题为中心类型(2)(2) 问题问题2 2：呼吸短促。：呼吸短促。19961996年年2 2月月2121日日S S：呼吸短促。：呼吸短促。O O：血压：血压150/90mmHg150/90mmHg，肺部有干，肺部有干啰啰音。无肺不张现音。无肺不张现象，轻微心率失常。象，轻微心率失常。A A：轻微心率失常。：轻微心率失常。199

11、61996年年3 3月月4 4日日S S：轻微呼吸短促。：轻微呼吸短促。O O：血压：血压160/95mmHg,160/95mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/min。A A：无呼吸困难。：无呼吸困难。1.2 1.2 病历描述的格式病历描述的格式3 3）以问题为中心类型）以问题为中心类型(3)(3)问题问题3 3：大便颜色深黑：大便颜色深黑19961996年年2 2月月2121日日 S S：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林64mg64mg。O O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb 78b/LHb 78b/LA:

12、A:：可能阿司匹林引起消化道初血。：可能阿司匹林引起消化道初血。P P：阿司匹林减量至：阿司匹林减量至32mg32mg。19961996年年3 3月月4 4日日S S：大便颜色正常。：大便颜色正常。O O：大便隐血检查。：大便隐血检查。A A：无消化道出血症状。：无消化道出血症状。P P：维持每日服用阿司匹林：维持每日服用阿司匹林32mg32mg。1.2 1.2 病历描述的格式病历描述的格式三种病历格式比较：以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的发以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的发展趋势展趋势以以WeedWeed的的SOAPSOAP格式表示的以问题为中心的病历，格式表示的以问题为中心的病

13、历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训练，只在虽然有较好的结构，但因需经较好的训练，只在临床记录中有人运用。临床记录中有人运用。多数是混合型描述格式，往往以信息源为中心，多数是混合型描述格式，往往以信息源为中心，并以时间先后为顺序。并以时间先后为顺序。 支持诊疗决策（是评估、决策医护工作的资支持诊疗决策（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源）源，医护者共享的资源） 支持临床教学支持临床教学 支持医疗研究（临床、流行病学研究）支持医疗研究（临床、流行病学研究） 评定医护质量评定医护质量 为医患双方提供法律依据为医患双方提供法律依据 医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费医疗管理和服务（支

14、持付帐和医保，支持费用管理等）用管理等） 1.3 1.3 病历的作用病历的作用1.4病历书写基本规范病历书写基本规范 第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他 卫生部2010.2.4发布，2010年3月1日起实施病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求（基本要求（1）第一条第一条病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。第二条第二条

15、 病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行为。第三条第三条 病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及时、完客观、真实、准确、及时、完整、规范整、规范。第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑病历书写应当使用蓝黑墨水墨水、碳素墨水，需、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机计算机打印的病历打印的病历应当符合病历保存

16、的要求。应当符合病历保存的要求。第五条第五条 病历书写应当使用病历书写应当使用中文中文，通用的外文缩写和，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。用外文。 病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求（基本要求（2）第六条第六条 病历书写应病历书写应规范使用医学术语规范使用医学术语，文字工整，字，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明错字上，保留原记

17、录清楚、可辨，并注明修改修改时间，时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有原来的字迹。上级医务人员有审查审查修改下级医务人员修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员人员签名签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业并签名。进修医务

18、人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。工作实际情况认定后书写病历。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求（3）第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间日期和时间，采用采用2424小时制记录。小时制记录。第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署应当由患者本人签署知情同意书知情同意书。患者不具备完全民。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，

19、无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。并及时记录。 病历书写引发的法律问题（1 1）病历中关键内容的伪造）病历中关键内容的伪造案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后

20、效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。后果后果 原鉴定因使用伪造病历而无效； 伪造的手术记录作废； 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； 医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿23万元）警示警示 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为 直接导致病历丧失法律证据的真实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被数倍扩大（2 2）病历内容的随意杜撰）病历内容的随意杜撰案例2：妇科住院医师小李管理病人较

21、多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？后果后果 提前写好的手术记录被指为“伪造病历” 真实手术记录反而无法进入病历 欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 医方不战而败，直接被推定责任 损失可能巨大

22、警示警示 严重违规杜撰病历等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 对病历的不严肃对待付出沉痛代价（3 3）病历的随意）病历的随意“整理整理”案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 还是灾难性的法律文书后果后果 被整理的病历同样被指“伪造” 证据因欠缺真实性

23、而可能“失效” 一旦失效将造成巨额损失 患方不合法取得的证据也有一定法律效力警示警示 一切源于对病历法律意义的无知 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 优秀病历要重新定义（4 4）细节）细节“小疏忽小疏忽”造成的造成的“大麻大麻烦烦”案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。提示：细节问题可能决定案件的命运后果后果 病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 一审判决已经

24、出现巨额赔偿 细节缺陷导致社会误解 对医院造成财产和声誉双损失警示警示 细节决定命运 医院精细管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 站在对手的角度思考问题（5 5）病历内容的自相矛盾）病历内容的自相矛盾案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。后果后果 自行矛盾的病历容易被指“伪造” 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信” 病历的法律证据效力丧失

25、或减低 医方在诉讼中处于被动警示警示 病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项 医护记录矛盾问题最突出 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨电子病历电子病历 概述 电子病历的内容 电子病历的实现纸质病历存在的问题纸质病历存在的问题 1 1）保存分散，难以查找，容易丢失。）保存分散，难以查找，容易丢失。 2 2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。容可能不完整，意思可能模糊。 3 3）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。 4 4）只能被

26、动地供医生作决策参考，不能实现）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。主动提醒、警告或建议。 纸质病历纸质病历 电子化病历电子化病历 方便携带、 可同时访问多处数据、 报告形式自由、 易读性、 数据易于浏览、 多种查询方式、 无须特殊训练、 支持结构化数据输入、不像计算机那样丢失数据。 决策支持、 支持其他数据分析、 支持电子数据交换和共享。CPR 计算机化的病人记录计算机化的病人记录( (Computerized Patient Record ) ) EPR 电子病历电子病历( (Electronic Patient Record) )EHR 电子健康记录电子健康记录(

27、(Electronic Health Record) )EMR 电子医疗记录电子医疗记录( (Electronic Medical Record).).电子病历的各种名称电子病历的各种名称 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, ,使使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息表、图形、数据、影像等数字化信息, ,并能实并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录现存储、管理、传输和重现的医疗记录, ,是病是病历的一种记录形式。历的一种记录形式。 （电子病历基本规范 （试行）2010.2.）电子病

28、历的定义电子病历的定义电子病历的作用和意义电子病历的作用和意义 提高医疗工作效率提高医疗工作效率 提高医疗工作质量提高医疗工作质量 规范病历书写规范病历书写 为医院管理服务为医院管理服务 患者信息的远程共享患者信息的远程共享 为宏观医疗管理服务为宏观医疗管理服务 为科研和教学服务为科研和教学服务电子病历的种类电子病历的种类 门急诊电子病历门急诊电子病历 住院电子病历住院电子病历 个人电子病历个人电子病历 社区电子病历社区电子病历 远程医疗电子病历远程医疗电子病历电子病历的内容电子病历的内容（一）信息来源与表现形式 来自患者、家属的自诉信息 来自医务人员的诊治信息 来自实验室或影像科的检查 （二

29、）信息内容患者的一般信息 症状信息体征信息实验室检查信息诊断信息 治疗信息疾病转归信息费用信息 医护人员信息电子病历相关技术电子病历相关技术 数据库与数据库管理系统 通信与网络技术 数据交换技术与术语标准 安全技术 数据挖掘技术 图像处理技术 与其它系统集成的接口技术 国外电子病历发展历程 http:/ 美国电子病历之痛 http:/ 电子病历：良药苦口 http:/ 电子病历 前途漫漫 任重道远 http:/ 电子病历应在风雨中前行 http:/ 公元前公元前5 5世纪世纪“医学之父医学之父”古希腊医生希古希腊医生希波克拉底提倡病历需实现两个目标波克拉底提倡病历需实现两个目标准确准确地反映疾

30、病的过程；应指出疾病的可能原因。地反映疾病的过程；应指出疾病的可能原因。以时间为序的病历。以时间为序的病历。 1919世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。1.1 1.1 病历简史（病历简史（1 1）1.2 1.2 病历描述的格式病历描述的格式3 3）以问题为中心类型）以问题为中心类型(2)(2) 问题问题2 2：呼吸短促。：呼吸短促。19961996年年2 2月月2121日日S S：呼吸短促。：呼吸短

31、促。O O：血压：血压150/90mmHg150/90mmHg，肺部有干，肺部有干啰啰音。无肺不张现音。无肺不张现象，轻微心率失常。象，轻微心率失常。A A：轻微心率失常。：轻微心率失常。19961996年年3 3月月4 4日日S S：轻微呼吸短促。：轻微呼吸短促。O O：血压：血压160/95mmHg,160/95mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/min。A A：无呼吸困难。：无呼吸困难。1.2 1.2 病历描述的格式病历描述的格式三种病历格式比较：以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的发以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的发展趋势展趋势以以WeedWeed的的SOAPSOAP格式表示的以问题为中心的病历，格式表示的以问题为中心的病历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训练，只在虽然有较好的结构，但因需经较好的训练，只在临床记录中有人运用。临床记录中有人运用。多数是混合型描述格式，往往以信息源为中心，多数是混合型描述格式，往往以信息源为中心，并以时间先后为顺序。并以时间先后为顺序。1.4病历书写