放射性碘治疗

1、浅谈放射性浅谈放射性131131碘治疗碘治疗GravesGraves甲亢现代认甲亢现代认识与体会识与体会主要参考文献 中华医学会核医学分会中华医学会核医学分会: 131 I治疗格雷夫斯甲亢治疗格雷夫斯甲亢指南指南，2013年版年版.（简称（简称131 I治疗甲亢治疗甲亢指南）指南） 中华医学会内分泌分会和核医学分会：中华医学会内分泌分会和核医学分会：中国甲状中国甲状腺疾病诊治指南腺疾病诊治指南， 2007年版年版.（简称中国甲状腺（简称中国甲状腺指南）指南） 陆再英、钟南山主编：内科学陆再英、钟南山主编：内科学.北京：人民卫生出版北京：人民卫生出版社，社， 2008年第年第7版版.（简称内科学

2、）（简称内科学） 中华医学会编著：临床技术操作规范核医学分册中华医学会编著：临床技术操作规范核医学分册.北北京：京：人民军医出版社，人民军医出版社，2004.（简称规范）（简称规范） 邢家骝，主编邢家骝，主编. 131碘治疗甲状腺疾病碘治疗甲状腺疾病.北京：人民北京：人民卫生出版社，卫生出版社，2002 放射性131碘治疗 抗甲状腺药物治疗 手术治疗 介入治疗 中医中药治疗目前尚缺乏针对Graves病病因病机的治疗方法利 弊中华医学会核医学分会: 131 I治疗格雷夫斯甲亢指南，2013年版 1942年年 Hertz和和Robertet首次用首次用131I治疗甲亢。治疗甲亢。 1996年前全世

3、界超过年前全世界超过200万例万例,中国超过中国超过20万例万例 美国临床内分泌医师协会（美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国甲状腺和美国甲状腺学会（学会（ATA）甲亢和甲减治疗甲亢和甲减治疗指南中将指南中将131I作为甲作为甲亢治疗的首选方法亢治疗的首选方法 据据Slomon等调查，对等调查，对1名假设的名假设的GD病人，病人，197名名ATA会会员中，员中，69%首选首选131I治疗治疗，30%首选首选ATD治疗，仅治疗，仅1%首首选手术治疗选手术治疗 我国内分泌科医师秉持我国内分泌科医师秉持相对保守相对保守的治疗态度和尽可的治疗态度和尽可能追求甲状腺功能正常化的治疗理念：能追求甲状腺

4、功能正常化的治疗理念： 中华医学会核医学分会问卷调查全国的内分泌科医师中华医学会核医学分会问卷调查全国的内分泌科医师391份：份：32首选首选131I治疗甲亢；在对治疗甲亢；在对131I治疗的主要顾虑治疗的主要顾虑中，中，78担心担心131I治疗后甲减，治疗后甲减，14担心影响生育，担心影响生育，8担心致癌问题担心致癌问题在美国及北欧国家131I已成为甲亢的首选治疗在美国及北欧国家在美国及北欧国家131I已成为甲亢的已成为甲亢的首选治疗首选治疗 国际权威性医学巨著西氏内科学国际权威性医学巨著西氏内科学1995年（第年（第16版）版）总结：总结：“总的说来，由于放射性总的说来，由于放射性131I

5、无短期并发症无短期并发症以及其有效性，它是目前最有效的治疗方法。以及其有效性，它是目前最有效的治疗方法。” 我国越来越多选用131I治疗，但与国外比，在认知程度和实际应用方面，有相当的差距,应掌握好适应症，规范应用,避免滥用，做好治疗后随访 需要加强交流,求得更多共识主要内容131131碘治疗甲亢的焦点问题131131碘治疗适应症和禁忌症131131碘治疗前的准备131131碘用量的计算和治疗的实施131131碘治疗后的有关问题放射性放射性131131I I治疗几个焦点问题的讨论治疗几个焦点问题的讨论131I治疗有无致癌性治疗有无致癌性131I治疗会不会降低生育能力，对后代有无影响治疗会不会降

6、低生育能力，对后代有无影响131I治疗能否引起甲亢危象治疗能否引起甲亢危象131I治疗能否引起突眼加重治疗能否引起突眼加重 如何认识如何认识131I治疗引起的甲减（后述）治疗引起的甲减（后述） 131I治疗甲亢后没有增加癌症的发生率。治疗甲亢后没有增加癌症的发生率。131I治疗甲亢后没有影响生育能力和增加遗传损害。治疗甲亢后没有影响生育能力和增加遗传损害。131I治疗甲亢治疗甲亢没有没有增加增加甲状腺癌和白血病等癌症的发生率甲状腺癌和白血病等癌症的发生率 电离辐射是致癌的重要因素之一，电离辐射是致癌的重要因素之一，1945年广岛年广岛原子弹爆炸后的幸存者甲状腺癌或白血病的发病原子弹爆炸后的幸存

7、者甲状腺癌或白血病的发病率增加。率增加。 131I治疗？治疗？ 国外国外19601979年共报告年共报告131I治疗甲亢后发生白治疗甲亢后发生白血病血病23例例,国内至国内至1986年共报道年共报道5例例,均小于自然均小于自然人群白血病发病率人群白血病发病率3.654.13/10万。万。 美国：美国：19461964年年23 000名名131I治疗的甲亢治疗的甲亢病人中，病人中，甲状腺癌和白血病等癌症的发生率均未甲状腺癌和白血病等癌症的发生率均未增高。增高。 中国：用中国：用131I治疗甲亢已超过治疗甲亢已超过20万例，迄今只报万例，迄今只报告告2例甲状腺癌低于人群的发病率例甲状腺癌低于人群的

8、发病率3.9/10万。万。 131131I I治疗甲亢后治疗甲亢后没有引起没有引起甲状腺癌增多的原因甲状腺癌增多的原因131131I I使正常的甲状腺滤泡受到损害使正常的甲状腺滤泡受到损害, ,滤泡细胞不能滤泡细胞不能重新分裂，因而不能形成恶性生长。重新分裂，因而不能形成恶性生长。 另一种假设，即另一种假设，即131131I I破坏了甲亢合并的微小甲状腺破坏了甲亢合并的微小甲状腺癌病灶癌病灶, ,使以后发生甲状腺癌的机会减少使以后发生甲状腺癌的机会减少 。Harbert JC. Nucl Med,1996,963Harbert JC. Nucl Med,1996,963131I治疗甲亢没有增加

9、甲状腺癌和白血病等癌症的发生率131I治疗不影响生育能力，不增加遗传损害的治疗不影响生育能力，不增加遗传损害的发生率，妊娠前使用对后代无不良影响（一）发生率，妊娠前使用对后代无不良影响（一） 人体一次全身照射小于人体一次全身照射小于0.5Gy时，受照射者一般时，受照射者一般没有可见的临床效应，骨髓造血功能一般没有损没有可见的临床效应，骨髓造血功能一般没有损伤，对外周血中血细胞成分、心肝肾等脏器的功伤，对外周血中血细胞成分、心肝肾等脏器的功能都没有明显的不良影响。能都没有明显的不良影响。Wilson MA(ed). Textbook of Nucl Med. Philadelphia:Lippi

10、ncott Raven,1998,487-495 Robertson等辐射学研究表明，育龄妇女接受等辐射学研究表明，育龄妇女接受1次次131I治疗，卵巢吸收剂量大约是治疗，卵巢吸收剂量大约是0.02Gy，与与X线钡透或静脉肾盂照影相似，远不足引起生育能线钡透或静脉肾盂照影相似，远不足引起生育能力的改变。力的改变。 131I的生物学作用特点131I 主要蓄积在甲状腺内,其余多由尿排出,其他脏器的吸收剂量很小. 甲功正常成人131I 370 MBq(10mCi)后脏器吸收剂量(rads,RAIU25%) 脏器 MIRD ICRP Oak Ridge 损伤剂量和效应 (1975) (1987) (1

11、996) (rads) 甲状腺 13 000.00 13320.00 13000.00 红骨髓 2.60 2.60 3.10 1次600,可再生 卵巢 1.40 1.60 1.80 500-1000,不育 睾丸 0.88 0.99 1.00 500-1000,不育 肝脏 4.80 1.30 3.90 3000,放射性肝炎 胃壁 14.00 17.0 13.0 1500/10天,无损伤 肾脏 - 2.10 1.30 2000,放射性肾炎 全身 7.10 - - 100,WBC减少 MIRD . J Nucl Med,1975,16:857-860 ICRP Publications 53.198

12、7,18(1-4) Stabin MG.ORISE Publication,April 30,1996 1Gy=100rad;1 rad=1cGy=10mGy131I治疗不影响生育能力，不增加遗传损害的治疗不影响生育能力，不增加遗传损害的发生率，妊娠前使用对后代无不良影响（二）发生率，妊娠前使用对后代无不良影响（二） SafaSafa等等: :1949-1968 1949-1968 131I治治8787例，例，3-183-18岁，随访岁，随访5-245-24年，病人及年，病人及后代均无死亡，无白血病等。甲减后代均无死亡，无白血病等。甲减3535/ /7676例例 (46 (46) ) 。N E

13、ngl J Med,1975,292N Engl J Med,1975,292：167167 Hamburger: 1961-1984 Hamburger: 1961-1984 131I 91 91例例(3-18(3-18岁岁) )，后代，后代6363名，无先天名，无先天异常异常增加。增加。 J Clin Endocrinol Metab, 1985，60：1019 国内钟尚炎（国内钟尚炎（1992）：）：107名名1925岁甲亢病人，岁甲亢病人，131I治疗后随治疗后随访访222年，其子女共年，其子女共83名，生长发育均正常。名，生长发育均正常。 沈有谋等（沈有谋等（1993）：）：41名病

14、人名病人131I治疗后随访治疗后随访720年，共顺产年，共顺产50胎，正常胎，正常49胎，尿道下裂胎，尿道下裂1胎。胎。 邢家骝等：用邢家骝等：用131I治疗后病人的生育能力和后代发育均在正常范围。治疗后病人的生育能力和后代发育均在正常范围。1名乳头状甲状腺癌女病人，名乳头状甲状腺癌女病人，5个月内用个月内用131I治疗治疗13次，每次次，每次3702 960MBq（1080mCi），），总量总量14 245 Mbq（385mCi），），1年后结婚，以后生年后结婚，以后生2个男孩，均健在。个男孩，均健在。 19861986年，年，GrahamGraham提出限制用提出限制用131131I I

15、治疗儿童和青少年甲亢是没有根据的。治疗儿童和青少年甲亢是没有根据的。 Ann Intern Med,1986,105:900-905 Ann Intern Med,1986,105:900-905 19981998年，年，RivkessRivkess等综述儿童甲亢的等综述儿童甲亢的131131I I治疗问题，后代中先天畸形的发病率与普通人群比较也没有显著性治疗问题，后代中先天畸形的发病率与普通人群比较也没有显著性差异。差异。131I治疗青少年甲亢问题 ATA:ATA:131131I I治疗甲亢不会降低病人生育能力治疗甲亢不会降低病人生育能力, ,无致癌性，对无致癌性，对2020岁以下的甲亢患者

16、岁以下的甲亢患者, ,虽有争虽有争议议, ,但使用已较普遍但使用已较普遍 。 JAMA,1995,273:808JAMA,1995,273:808 美国美国1/31/3的医生：的医生：131131I I治疗作为治疗作为1919岁以上中岁以上中度至重度甲亢女性病人的常规治疗。度至重度甲亢女性病人的常规治疗。 在英国在英国, ,对对1010岁以上儿童特别是甲状腺大和岁以上儿童特别是甲状腺大和/ /或对或对ATDATD治疗依从性差者治疗依从性差者, ,也用也用131131I I治疗。治疗。Raine JE, et al.Practical Endocrinology and Diabetes Rai

17、ne JE, et al.Practical Endocrinology and Diabetes in Children .London: Blackwell Science, 2001,95in Children .London: Blackwell Science, 2001,95131I治疗青少年甲亢问题131I治疗青少年甲亢问题治疗青少年甲亢问题 ATD仍是儿童及青少年甲亢首选治疗方法，年幼儿童（小于5岁）应避免使用131I治疗E （131 I治疗甲亢指南） 经ATD或手术治疗无效或复发儿童及青少年甲亢者，可选择131I治疗B （131 I治疗甲亢指南） 甲状腺肿大明显，而且质地硬，

18、甲状腺肿大明显，而且质地硬，ATD治疗不能使其缩小，影治疗不能使其缩小，影响美观，尤其是女性青少年（包括家长）对此思想负担较重；响美观，尤其是女性青少年（包括家长）对此思想负担较重； 病人合并白细胞减少、肝功异常等，不宜用病人合并白细胞减少、肝功异常等，不宜用ATD治疗；治疗； 病人合并心脏病、病人合并心脏病、1型糖尿病等，需要尽快控制甲亢，如果型糖尿病等，需要尽快控制甲亢，如果这些病人和家长不愿意手术治疗或有禁忌症，可选用这些病人和家长不愿意手术治疗或有禁忌症，可选用131I治治疗。疗。131131I I治疗的年龄尚未定论。儿童治疗的年龄尚未定论。儿童131131I I治疗的总数还较少，治疗

19、的总数还较少，远期随访结果也不多，仍应持慎重态度。远期随访结果也不多，仍应持慎重态度。131I治疗是否引起甲亢危象治疗是否引起甲亢危象有些学者认为有些学者认为131I治疗可使甲状腺激素释放入治疗可使甲状腺激素释放入血，甲亢加重甚至引起危象血，甲亢加重甚至引起危象 McDermott等等(1983年年):131I治疗后治疗后16例甲亢例甲亢危象危象的资料（死亡的资料（死亡4例）例） 10例并有房颤、高血压或糖尿病等病例并有房颤、高血压或糖尿病等病 7例例131I治疗前用过至少治疗前用过至少3个月的个月的ATD治疗，治疗，2例用例用过普萘洛尔，过普萘洛尔，1例用过苯巴比妥例用过苯巴比妥 6例未用过

20、药物治疗例未用过药物治疗 但并不能确认但并不能确认131I就是甲亢危象的原因，但对就是甲亢危象的原因，但对131I 治后可能发生甲亢危象的高危病人，包括老年甲亢、治后可能发生甲亢危象的高危病人，包括老年甲亢、甲亢合并心脑血管疾病、糖尿病以及甲状腺很大、甲亢合并心脑血管疾病、糖尿病以及甲状腺很大、多结节性甲状腺肿和病史很多结节性甲状腺肿和病史很 久的病人久的病人,应先用应先用ATD使甲亢控制后再用使甲亢控制后再用131I治疗。治疗。Am J Med,1983,75:353-359131I治疗是否引起甲亢危象治疗是否引起甲亢危象131I治疗后引起甲亢危象的原因可能是多方面治疗后引起甲亢危象的原因可

21、能是多方面的的131I治疗前一般不用治疗前一般不用ATD预治疗，但应积极处预治疗，但应积极处理伴随疾病理伴随疾病 Creutzig等：用等：用131I治疗甲亢治疗甲亢46例，除例，除3例例T3、T4稍增高外，其余没有变化稍增高外，其余没有变化 孙守正等：用孙守正等：用131I治疗甲亢治疗甲亢35例，治疗前和治疗例，治疗前和治疗后后1、3、7 天天T3、T4结果无显著性变化结果无显著性变化 Koornstra等：用等：用131I治疗甲亢治疗甲亢21例、毒性多结例、毒性多结节甲状腺肿节甲状腺肿11例及毒性甲状腺腺瘤例及毒性甲状腺腺瘤2例，不用例，不用ATD预治疗，观察治疗前和治疗后预治疗，观察治疗

22、前和治疗后1、2、8、11、18、25天症状和天症状和T3、T4变化，其中变化，其中19例有一过例有一过性性T3、T4升高，其中升高，其中11例是毒性多结节甲状腺肿，例是毒性多结节甲状腺肿，但无但无1例症状加重例症状加重 刘元庆刘元庆2500例和谭天秩例和谭天秩3000例无一例发生甲亢例无一例发生甲亢危象危象131I治疗是否引起甲亢危象治疗是否引起甲亢危象从理论到实践不少资料支持如下观点从理论到实践不少资料支持如下观点131I治疗甲亢的剂量一般不会引起放射性甲状腺炎，一般不会引起甲亢危象治疗甲亢的剂量一般不会引起放射性甲状腺炎，一般不会引起甲亢危象 引起放射性甲状腺炎的阈剂量为引起放射性甲状腺

23、炎的阈剂量为20 000rad，超过此剂量约有超过此剂量约有5%病人发生病人发生甲状腺炎，并每增加甲状腺炎，并每增加10 000 rad ，约增加约增加5%甲状腺炎。甲状腺炎。131I治疗甲亢的剂量不超过治疗甲亢的剂量不超过110Ci/g，甲状腺吸收剂量不超过，甲状腺吸收剂量不超过10 000rad131I治疗是否引起甲亢危象治疗是否引起甲亢危象 对于甲亢危象的高危病人先用对于甲亢危象的高危病人先用ATD等药物使甲亢控制后再用等药物使甲亢控制后再用131I治疗治疗 老年甲亢、合并心脑血管疾病、糖尿病、甲状腺很大、多结节性甲状腺肿老年甲亢、合并心脑血管疾病、糖尿病、甲状腺很大、多结节性甲状腺肿及

24、病史很久的病人及病史很久的病人 强调加强综合治疗强调加强综合治疗131I治疗是否引起突眼加重治疗是否引起突眼加重 甲亢浸润性突眼是否采用甲亢浸润性突眼是否采用131I治疗一直有争议治疗一直有争议131I治疗是突眼的高危因素之一 部分学者认为131I治疗可使突眼加重 突眼的其它高危因素突眼的其它高危因素 吸烟、治疗前T3和TRAb高水平、 131I治疗后甲减 吸烟加重131I治疗后突眼 如何有效地预防和治疗甲亢眼病是一个认真探讨和重视的课题如何有效地预防和治疗甲亢眼病是一个认真探讨和重视的课题131I治疗是否引起突眼加重治疗是否引起突眼加重 131I治疗不是加重和产生新的眼病的主要原因治疗不是加

25、重和产生新的眼病的主要原因目前有大量事实表明：目前有大量事实表明： 20%突眼出现在甲亢之前突眼出现在甲亢之前 39%在患甲亢同时出现在患甲亢同时出现 41%在甲亢诊断之后在甲亢诊断之后131I治疗是否引起突眼加重治疗是否引起突眼加重131I治疗后突眼变化治疗后突眼变化 多数患者有改善，部分患者无变化，极少数患者恶化。多数患者有改善，部分患者无变化，极少数患者恶化。 (内科学内科学) 马寄晓观察（马寄晓观察（131I治疗甲亢突眼）治疗甲亢突眼）113例例 突眼消失突眼消失53.1% 部分改善部分改善36.3% 加重加重 0 西安交通大学医学院重点分析了西安交通大学医学院重点分析了480例甲亢中

26、例甲亢中230例例突眼的突眼的131I的疗效，总有效率的疗效，总有效率80%，其中，其中 39%（90例）恢复例）恢复 41%（96例）好转例）好转 19%（45例）无变化例）无变化 0.85%（2例）加重例）加重131I治疗是否引起突眼加重治疗是否引起突眼加重甲亢伴浸润性突眼不是甲亢伴浸润性突眼不是131I治疗的禁忌症治疗的禁忌症 部分学者认为部分学者认为ATD、手术、手术、131I治疗在眼病加重或出现新的眼病方面没有治疗在眼病加重或出现新的眼病方面没有差别，因许多病人未接受治疗也发生眼病或眼病加重。差别，因许多病人未接受治疗也发生眼病或眼病加重。 随甲亢的治愈，随甲亢的治愈，36个月后，多

27、数患者有改善，突眼减轻或消失。部分个月后，多数患者有改善，突眼减轻或消失。部分患者无变化，极少数患者恶化。患者无变化，极少数患者恶化。 另有学者报告另有学者报告ATD、手术、手术、131I治疗：治疗： 治疗前无眼病而治疗后发生眼病者分别为治疗前无眼病而治疗后发生眼病者分别为6.7%、7.1%、4.7% 治疗前有眼病而治疗后加重者分别为治疗前有眼病而治疗后加重者分别为18.9%、19.2%、22.7%。131I治疗是否引起突眼加重治疗是否引起突眼加重 治愈甲亢（如治愈甲亢（如131I治疗等）是治疗突眼的基础治疗等）是治疗突眼的基础131I治疗甲亢不是加重和产生新的眼病的主要原因，治疗甲亢不是加重

28、和产生新的眼病的主要原因，131I治疗后只有极少数出现眼病进展 甲亢伴浸润性突眼不是甲亢伴浸润性突眼不是131I治疗的禁忌症治疗的禁忌症 甲亢伴非活动性GO患者选择131I治疗时，不需要同时使用糖皮质激素 轻度活动性GO（尤其是吸烟患者）选择131I治疗时，推荐同时使用糖皮质激素B 甲亢伴中度、重度活动性GO或威胁视力的活动性GO患者，建议选用ATD或手术治疗B（131 I治疗甲亢指南）随着对随着对131I生物学效应的理解和经验的积累，及其生物学效应的理解和经验的积累，及其对以上问题的讨论对以上问题的讨论对对131I治疗甲状腺病的正确理解和再认识、扩大了治疗甲状腺病的正确理解和再认识、扩大了1

29、31I治疗甲亢的适用范围有重要的指导意义治疗甲亢的适用范围有重要的指导意义主要内容131131碘治疗甲亢的焦点问题131131碘治疗适应症和禁忌症131131碘治疗前的准备131131碘用量的计算和治疗的实施131131碘治疗后的有关问题131I治疗甲亢的治疗甲亢的适应症适应症适应症适应症（131 I治疗甲亢指南） 成人甲亢的首选治疗方法之一A 尤其适用于 对ATD过敏或出现其他不良反应 ATD疗效差或多次复发 有手术禁忌证或手术风险高 有颈部手术或照射史 病程较长 老年患者（特别是有心血管疾病高危因素者） 合并肝功能损伤 合并白细胞或血小板减少 合并心脏病等131I治疗甲亢的治疗甲亢的禁忌症

30、禁忌症禁忌证包括（131 I治疗甲亢指南）： 妊娠、哺乳 GD患者确诊或临床怀疑甲状腺癌(此时首选手术治疗) 不能遵循放射性治疗安全指导 在未来6个月内计划妊娠的女性也不适用131 I治疗，育龄期女性在131 I治疗前应注意排除妊娠难治性重度甲亢的优势 不能用ATD治疗的重度甲亢、甲亢性心脏病、甲亢并有肝功明显异常和/或黄疸、甲亢并有重度血细胞减少等难治性重度甲亢病人，往往病情危重，ATD无效或不能用ATD/手术治疗 应在综合治疗的基础上及时用131I治疗甲亢，甚至是唯一挽救生命的疗法 对于老年甲亢和甲亢并心脏病等病人，迄今国内外许多专著和“指南”、“共识”都要求预先用ATD使甲功正常或好转后

31、再用131I治疗 ATA甲亢处理指南（2011年）：对于老年甲亢病人、伴有心血管疾病的甲亢病人、甲亢症状严重或血中甲状腺激素水平高于正常上限23倍的甲亢病人，应该考虑用ATD预治疗，而且在131I治疗后3-7天恢复ATD治疗 Ross DS.Radioiodine Therapy for Hyperthyroidism. NEJM, february 10, 2011, 364:542-50难治性重度甲亢的优势32 医生最有把握的方式 病人最情愿的方式诊治方式的选择要兼顾双方既要保证有效性，也要保证安全性这个方法，这个手术适合这个病人和病；而不是让这个病人和病适合你的方法或手术主要内容1311

32、31碘治疗甲亢的焦点问题131131碘治疗适应症和禁忌症131131碘治疗前的准备131131碘用量的计算和治疗的实施131131碘治疗后的有关问题治疗前的准备治疗前的准备停用抗甲药物停用抗甲药物（甲巯咪唑甲巯咪唑3d3d1 1周以上周以上, ,丙基硫氧丙基硫氧咪啶咪啶2 2周以上）周以上）停用甲状腺素、停用甲状腺素、含碘药物、食物含碘药物、食物（如海产品）、中（如海产品）、中草药草药4 4周，其中海周，其中海带、紫菜和有机碘带、紫菜和有机碘照影剂的影响时间照影剂的影响时间长。长。影响因素 停用时间 （131 I治疗甲亢指南） 受体阻滞剂、镇静药等治疗以缓解病人症状，使心率低于受体阻滞剂、镇静

33、药等治疗以缓解病人症状，使心率低于100100120120次。一般选用心得安（普萘洛尔），次。一般选用心得安（普萘洛尔），有气管、肺病者选用比索洛尔或氨酰心安等药。有气管、肺病者选用比索洛尔或氨酰心安等药。不停原来所用的抗心律失常、心绞痛、心衰、高血压、糖尿病等病的药物。不停原来所用的抗心律失常、心绞痛、心衰、高血压、糖尿病等病的药物。 5. 5.无感冒等感染疾病。无感冒等感染疾病。治疗前的准备治疗前的准备6.收集并记录收集并记录临床资料临床资料：包括详细询问病史，：包括详细询问病史，症状及其变化，治疗情况（手术、症状及其变化，治疗情况（手术、ATD等），等），全面查体，采集实验室检查结果，包

34、括血尿全面查体，采集实验室检查结果，包括血尿常规、血清常规、血清FT3、FT4、TSH、TRAb、TGAb、TPO以及肝肾功能、胸片、心电图、以及肝肾功能、胸片、心电图、骨密度测定等。了解全身情况、有无合并疾骨密度测定等。了解全身情况、有无合并疾病等。病等。 7.计算计算甲状腺重量甲状腺重量：甲状腺显像、甲状腺：甲状腺显像、甲状腺B超超与经验触诊相结合。同时了解甲状腺形态、与经验触诊相结合。同时了解甲状腺形态、大小、有无结节、结节性质。大小、有无结节、结节性质。8. 测定测定吸吸131I率率和和有效半衰期有效半衰期。最高吸。最高吸131I率率大于大于30%，有效半衰期大于，有效半衰期大于3天，

35、可确立用天，可确立用131I治疗治疗治疗前的准备治疗前的准备9.作好病人工作：进行健康教育，向病人详细介作好病人工作：进行健康教育，向病人详细介绍治疗过程以消除恐惧心理，交代治疗中应注意绍治疗过程以消除恐惧心理，交代治疗中应注意的事项和治疗效果及有可能发生的近、远期并发的事项和治疗效果及有可能发生的近、远期并发症、突眼治疗效果等情况，症、突眼治疗效果等情况，签定治疗知情同意书签定治疗知情同意书（131 I治疗甲亢指南）10.一般不用一般不用ATD作治疗前准备，因作治疗前准备，因ATD增加病人增加病人对对131I的不敏感性和减少的不敏感性和减少131在甲状腺内的停留，在甲状腺内的停留，降低降低I

36、131的治疗效果。的治疗效果。 11.对重度甲亢、老年性甲亢，特别伴心血管并发对重度甲亢、老年性甲亢，特别伴心血管并发症（如心衰、房颤）或其他相关的严重疾病者，症（如心衰、房颤）或其他相关的严重疾病者，可先用药物短程治疗（通常可先用药物短程治疗（通常48周）周）治疗前的准备治疗前的准备 综合治疗问题： 规范提出“病情较重的患者，131I治疗前应采取综合措施进行准备性治疗” 使患者达到最佳接受程度，减轻由甲亢导致的各种并发症状 内分泌科、核医学科及其它相关科室主要内容131131碘治疗甲亢的焦点问题131131碘治疗适应症和禁忌症131131碘治疗前的准备131131碘用量的计算和治疗的实施13

37、1131碘治疗后的有关问题确定131131I治疗剂量的方法有3种(1)计算剂量法或个体化剂量方案 （下面详解）(2)半固定剂量法：根据甲状腺大小分3类 较小 (50g) ： 555MBq（15mCi）(3)固定剂量法： 给予固定剂量，即370740MBq（10-20mCi） 简单，一次缓解率高，但甲减发生率也高三个重要参数重量重量吸吸131131碘率碘率有效半衰期有效半衰期确定甲状腺重量 甲状腺重量是甲状腺重量是最重要最重要的影响因素，也是的影响因素，也是不易不易准确准确控制的一个参数控制的一个参数 至今没有一种公认、很准确的确定甲状腺重至今没有一种公认、很准确的确定甲状腺重量的方法量的方法

38、体外估算方法有：体外估算方法有： 临床检查法临床检查法: 20世纪世纪40年代年代 扫描仪或单光子电子计算机断层仪（扫描仪或单光子电子计算机断层仪（SPECT）: 20世纪世纪50年代年代 超声超声: 20世纪世纪70年代年代 CT、MRI、PET：虽然比较准确，但价昂、烦虽然比较准确，但价昂、烦琐、无法临床推广，而且对浅表甲状腺腺体的优琐、无法临床推广，而且对浅表甲状腺腺体的优势并不优于势并不优于B超。超。确定甲状腺重量临床估算法临床估算法：简单：简单,有很大不准确性，平均误差有很大不准确性，平均误差40%。甲状腺肿大的分度和重量估计甲状腺肿大的分度和重量估计分度分度 甲甲 状状 腺腺 检检

39、 查查 估计重量（估计重量（g） 0 看不见摸不着看不见摸不着 25 吞咽时可以看到和触到吞咽时可以看到和触到 2530 不吞咽时也可看到，不吞咽时也可看到， 3040 两叶横径两叶横径6cm左右左右 甲状腺明显可见，甲状腺明显可见， 4060 两叶横径两叶横径68cm，厚度，厚度2cm左右左右 甲状腺明显肿大，颈部变形，胸锁乳突肌隆起甲状腺明显肿大，颈部变形，胸锁乳突肌隆起 60100 两叶横径两叶横径810cm，厚度，厚度23cm 甲状腺极度肿大，颈部显著变形甲状腺极度肿大，颈部显著变形 100 两叶横径两叶横径10cm以上，以上， 厚度厚度3cm以上，以上， 多数伴有结节多数伴有结节确定

40、甲状腺重量B超测量法超测量法 具有精确度高、重复性好，简便无创等优点，最大误差具有精确度高、重复性好，简便无创等优点，最大误差8%。是。是目前应用最广泛的一种使用可靠的方法，多采用实时法。目前应用最广泛的一种使用可靠的方法，多采用实时法。 B超配置超配置10.0MHz探头，测量每叶的最大三径，并按标准圆堆探头，测量每叶的最大三径，并按标准圆堆体或经验系数进行矫正，计算每叶体积，三叶体积相加。公式体或经验系数进行矫正，计算每叶体积，三叶体积相加。公式如下：如下： 体积体积（ml）=最大长径最大长径（ cm ）宽宽（ cm）高高（ cm）/6 按比重按比重1（或（或1.06）g/ml换算出重量换算

41、出重量 甲状腺肿大甲状腺肿大度以下，度以下，B超测重小于临床估重，相差超测重小于临床估重，相差1/3甚至甚至1/2，度以上度以上B超测重接近或大于临床估重超测重接近或大于临床估重 计算公式是假设甲状腺叶是一个椭圆体，实际上并不是椭圆形计算公式是假设甲状腺叶是一个椭圆体，实际上并不是椭圆形的。的。 B超不能判定质地，也不能判定结节的功能状态。超不能判定质地，也不能判定结节的功能状态。确定甲状腺重量核素平面显像核素平面显像：扫描仪或单光子电子计算机断层仪（扫描仪或单光子电子计算机断层仪（SPECT）较准确，平均误差较准确，平均误差20%。PET测量较为准确，但目前测量较为准确，但目前尚不能普及尚不

42、能普及 可测甲状腺表面可测甲状腺表面面积、两叶高度面积、两叶高度，所测得的大小接近，所测得的大小接近病人甲状腺面积的大小和形状，比较病人甲状腺面积的大小和形状，比较直观直观，还可反映，还可反映甲状腺的甲状腺的功能功能和重量和重量 能显示甲状腺结节是热结节、稳结节或冷结节。能显示甲状腺结节是热结节、稳结节或冷结节。 主要缺点是主要缺点是不能获得甲状腺的厚度不能获得甲状腺的厚度。 计算重量方法计算重量方法 目前国内应用目前国内应用SPECT带有软件，可直接进行计算带有软件，可直接进行计算 用求积仪算出其表面积（用求积仪算出其表面积（S，cm2）及用尺测量甲状腺两叶及用尺测量甲状腺两叶的高度（的高度

43、（h,cm），），算出平均高度（算出平均高度（h,cm），），再用一个常数再用一个常数K，将三者相乘，算出甲状腺的重量，即：甲重（将三者相乘，算出甲状腺的重量，即：甲重（g）=ShK，K是一个常数（各医院不同）是一个常数（各医院不同）甲状腺最高摄甲状腺最高摄131I率率 是反映个体敏感性的指标之一：摄是反映个体敏感性的指标之一：摄131I率高，投入剂量就少；反之就多。率高，投入剂量就少；反之就多。 临床很难准确获得最高摄临床很难准确获得最高摄131I率：连续测定以期获得该切点，并定期监测，率：连续测定以期获得该切点，并定期监测，以保证准确性。以保证准确性。 含碘食物、药物的影响。含碘食物、药物

44、的影响。 示踪剂量的摄示踪剂量的摄131I率不完全等于治疗量的摄率不完全等于治疗量的摄131I率。率。 有效半衰期有效半衰期(Teff)根据服碘后第根据服碘后第2和和4或或6天甲状腺计数应用指天甲状腺计数应用指数公式计算数公式计算Teff。显著影响显著影响131I治疗效果：治疗效果：Teff越长，吸收剂量越长，吸收剂量越大，所需越大，所需131I量越小量越小 甲亢甲亢Teff个体差异很大个体差异很大1.67.5天天 ，一般，一般3.5 4.5天天 Graves病较毒性结节性甲状腺肿短。病较毒性结节性甲状腺肿短。 缺碘地区相对较长。缺碘地区相对较长。 摄摄131I率高峰提前，率高峰提前，Teff

45、缩短。缩短。有效半衰期有效半衰期(Teff)短有效半衰期短有效半衰期 有效半减期短为有效半减期短为131I治疗的相对禁忌症。治疗的相对禁忌症。 用药物处理后使其有效半衰期延长至大于用药物处理后使其有效半衰期延长至大于3天以后再用天以后再用131I治疗。治疗。 碳酸锂用量碳酸锂用量0.25，3次次/d，连续服用连续服用24周后重复作甲状腺摄周后重复作甲状腺摄131I率，率，可使有效半减期延长至可使有效半减期延长至3天以上天以上 急需急需131I治疗者，可将用公式计算的剂量（治疗者，可将用公式计算的剂量（5/ Teff ）投给病人）投给病人 （影响（影响Teff 因素较多，此法计算误差和风险较大）

46、因素较多，此法计算误差和风险较大）剂量的计算(一) “最佳剂量最佳剂量”是一种理想状态，即可靠地给是一种理想状态，即可靠地给一个即避免治疗后复发而又不最终导致甲减一个即避免治疗后复发而又不最终导致甲减的一个剂量的一个剂量 无法无法达到这种境界。达到这种境界。“难难” 目前尚没有十全十美的计算方法目前尚没有十全十美的计算方法 剂量个体化剂量个体化是普遍认同的目标是普遍认同的目标 相对简便的剂量计算和临床经验相结合是符合国相对简便的剂量计算和临床经验相结合是符合国情的使用方法。根据患者的实际情况进行剂量的情的使用方法。根据患者的实际情况进行剂量的加减，以达到较高治愈率的同时，使甲减发生率加减，以达

47、到较高治愈率的同时，使甲减发生率降低至可以接受的水平。降低至可以接受的水平。 一般采用的公式离不开一般采用的公式离不开甲状腺最高摄甲状腺最高摄131I率率、甲甲状腺重量状腺重量及及有效半衰期有效半衰期3个参数，而确定具有个个参数，而确定具有个体化的最佳剂量的关键就是较准确地获取这些参体化的最佳剂量的关键就是较准确地获取这些参数。数。剂量的计算(二)甲状腺重量甲状腺重量： 一般每克甲状腺组织计划量为一般每克甲状腺组织计划量为25902590444440kBq40kBq（7070120Ci120Ci）. .（规范）（规范） 轻度轻度 100 100Ci/gCi/g 中度中度 110 110Ci/g

48、Ci/g 重度重度 120 120Ci/gCi/g 剂量的计算(三)计算公式计算公式给定每克甲状腺实际摄取给定每克甲状腺实际摄取131I的量的量为最常用的公式为最常用的公式 131I剂量（剂量（MBq）= 计划量（计划量（MBq/g）甲状腺的重量（甲状腺的重量（g）/甲状腺最高吸甲状腺最高吸131I率（率（%） 该公式均假设甲状腺内该公式均假设甲状腺内131I有效半衰期为有效半衰期为56天。天。给定每克甲状腺的吸收剂量给定每克甲状腺的吸收剂量 131I剂量（剂量（MBq）=22甲状腺重量（甲状腺重量（g）（）（5090）Gy/24小时摄小时摄131I率率（%）有效半衰期（天）有效半衰期（天）剂

49、量的计算(四)响影响剂量的其他因素影响剂量的其他因素增加剂量的因素增加剂量的因素减少剂量的因素减少剂量的因素甲状腺较大甲状腺较大质地较硬质地较硬结节性甲状腺肿伴甲亢、自主性结节结节性甲状腺肿伴甲亢、自主性结节性甲状腺肿性甲状腺肿年老年老病程较长、病情重、病程较长、病情重、抗甲状腺药物长期治疗效果不佳者抗甲状腺药物长期治疗效果不佳者首次服首次服131I治疗无效或疗效不佳者治疗无效或疗效不佳者摄摄131I率高峰提前，有效半衰期短率高峰提前，有效半衰期短甲亢性心脏病、甲亢性肌病等合并症甲亢性心脏病、甲亢性肌病等合并症甲状腺较小，甲状腺重量低于甲状腺较小，甲状腺重量低于30g者者质地较软质地较软年轻年

50、轻病程短、病情轻病程短、病情轻未经任何治疗的初发者未经任何治疗的初发者首次首次131I治疗后，症状明显改善，但未治疗后，症状明显改善，但未痊愈者痊愈者经手术次全切除后复发者经手术次全切除后复发者TPO（+）、）、TGA（+）且病程短者且病程短者（但病程长者由于甲状腺细胞破坏抗（但病程长者由于甲状腺细胞破坏抗原释放增加可使抗体阳性，仍可不减原释放增加可使抗体阳性，仍可不减量）量）给药方法给药方法 总剂量在总剂量在555MBq（15mCi）以下者采用一次性口服法（规范）以下者采用一次性口服法（规范） 治疗量大于治疗量大于555MBq（15mCi）可可采用分采用分2次给药法（规范）次给药法（规范）

51、首次剂量为总剂量的首次剂量为总剂量的2/3，间隔，间隔23天后服其余天后服其余1/3 131I治疗的注意事项治疗的注意事项 服服131I前应空腹，前应空腹，131I治疗后治疗后2h进餐，以免影进餐，以免影响响131I的吸收；的吸收； 服服131I治疗后继续忌口治疗后继续忌口24周（包括含碘药物周（包括含碘药物和食物），以免影响和食物），以免影响131I的吸收而降低疗效；的吸收而降低疗效； 门诊病人如口服门诊病人如口服131I剂量过大时应留院观察，剂量过大时应留院观察，最少观察最少观察8小时，如有反应对症处理；小时，如有反应对症处理； 131I治疗后嘱患者注意休息，预防感染、避免治疗后嘱患者注意

52、休息，预防感染、避免精神刺激及触摸甲状腺以防病情加重。精神刺激及触摸甲状腺以防病情加重。1周内卧周内卧床休息，床休息，1月内不做剧烈活动。月内不做剧烈活动。 重病人可按综合治疗原则加以处理，注意处重病人可按综合治疗原则加以处理，注意处理伴发病，以免因体内环境变化，使甲亢加重理伴发病，以免因体内环境变化，使甲亢加重或诱发甲亢危象。或诱发甲亢危象。评价疗效的参考标准(1)完全缓解(临床治愈)：随访半年以上，患者甲亢症状和体征完全消失，血清TT3、 TT4、FT3、FT4恢复正常(2)部分缓解：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清TT3、 TT4、FT3、FT4明显降低，但未降至正常水平(3)无效：患者

53、的症状和体征均无改善或反而加重，血清甲状腺激素水平无明显降低(4)复发：达完全缓解标准之后，再次出现甲亢症状和体征，血清甲状腺激素水平再次升高(5)甲减：”1I治疗后出现甲减症状和体征，血清甲状腺激素水平低于正常，TSH高于正常通常(1)、(2)、(5)均被认为”1I治疗“有效”一次治疗的缓解率为一次治疗的缓解率为50-80%，总有效率，总有效率95%以上，以上，复发率复发率1-4%，无效率，无效率2-4%重复治疗重复治疗 首次治疗未愈、无效或病情加重者首次治疗未愈、无效或病情加重者可在可在3 3个月个月后行第后行第2 2次次131131I I治疗治疗，其剂量应较首次增加，其剂量应较首次增加1

54、/21/3左右左右 首次首次治疗后症状好转但未痊愈治疗后症状好转但未痊愈，6 6月后根据病月后根据病情可考虑再次治疗（规范）情可考虑再次治疗（规范），剂量应较首次，剂量应较首次减少减少1/21/3左右左右 如如131I治疗后甲状腺明显缩小，但仍有部分症治疗后甲状腺明显缩小，但仍有部分症状存在，可考虑小剂量状存在，可考虑小剂量ATD治疗，不必急于治疗，不必急于投入第二次剂量以免甲减的发生投入第二次剂量以免甲减的发生 对两次对两次131131I I治疗无效时，可考虑第三个疗程的治疗无效时，可考虑第三个疗程的治疗，应特别慎重，如三个疗程仍无效时应治疗，应特别慎重，如三个疗程仍无效时应放弃放弃1311

55、31I I治疗治疗 主要内容131131碘治疗甲亢的焦点问题131131碘治疗适应症和禁忌症131131碘治疗前的准备131131碘用量的计算和治疗的实施131131碘治疗后的有关问题 早期反应 胃肠道反应 乏力 皮肤瘙痒 甲状腺胀痛 晚期反应 甲状腺功能低下 粒细胞减低 ？ 血小板减低 ？ 肝肾功能受损？ 特殊情况 甲状腺危象 Graves眼病治疗反应和处理治疗反应和处理治疗反应和处理早期反应早期反应：指在周内出现的反应指在周内出现的反应 131I无药物和免疫性毒副作用，也无碘过敏反应。无药物和免疫性毒副作用，也无碘过敏反应。 采用采用131I治疗大多数患者（治疗大多数患者（7580%）一般

56、无不适。）一般无不适。全身反应：少数患者服全身反应：少数患者服131I后后1周内出现轻微的毒性反应，主周内出现轻微的毒性反应，主要表现为乏力、食欲差、口干、恶心、皮肤瘙痒等。与个体要表现为乏力、食欲差、口干、恶心、皮肤瘙痒等。与个体敏感性有关，这些反应多数在数天后自行消失无须任何处理，敏感性有关，这些反应多数在数天后自行消失无须任何处理，必要时对症治疗。必要时对症治疗。甲亢症状加重。较少见，一般可对症处理，症状严重者可加甲亢症状加重。较少见，一般可对症处理，症状严重者可加用用ATD。131I治疗后极少发生危象，一般为病情较重或治疗后极少发生危象，一般为病情较重或131I治治疗中并发感染时可诱发

57、。疗中并发感染时可诱发。局部反应：见于个别病人，主要是引起甲状腺水肿及放射性局部反应：见于个别病人，主要是引起甲状腺水肿及放射性甲状腺炎所致。甲状腺部位发痒、压迫感、喉部、颈部疼痛甲状腺炎所致。甲状腺部位发痒、压迫感、喉部、颈部疼痛不适等症状，常持续数日或数周，一般会自愈不需特别处理。不适等症状，常持续数日或数周，一般会自愈不需特别处理。症状严重者给予对症治疗。症状严重者给予对症治疗。131I治疗后甲减131I治疗后甲减131I治疗后治疗后甲减甲减国内：第国内：第1年的发生率年的发生率4.585.4% 每年递增每年递增12% 10年后可达年后可达5060%国外：第国外：第1年的发生率年的发生率

58、20% 每年递增每年递增23% 10年后可达年后可达3070%131I治疗后治疗后甲减甲减早期甲减早期甲减：多发生在治疗后：多发生在治疗后26个月，其中个月，其中80%发生在发生在23月内月内 由于甲状腺破坏，与由于甲状腺破坏，与131I的剂量和对辐射的敏感性有关的剂量和对辐射的敏感性有关 多为暂时性，多数多为暂时性，多数1年内恢复正常。年内恢复正常。 131I治疗后治疗后甲减甲减晚发甲减晚发甲减：甲亢治愈后：甲亢治愈后1年以上发生的甲减。机制年以上发生的甲减。机制不清不清 与与131I剂量无关，可能与个体对放射线的敏剂量无关，可能与个体对放射线的敏感性感性 甲状腺细胞受辐射后寿命缩短甲状腺细

59、胞受辐射后寿命缩短 免疫反应状态免疫反应状态v目前没有有效预防措施目前没有有效预防措施v永久性甲减并非永久性甲减并非131131I I治疗所特有，它也可出现治疗所特有，它也可出现于甲状腺次全切除术后或抗甲状腺药物治疗于甲状腺次全切除术后或抗甲状腺药物治疗之后。之后。v还有人未经任何治疗也自发的出现永久性甲还有人未经任何治疗也自发的出现永久性甲减（减（16%16%）。）。v甲亢自然病史的一部分，大约每年甲亢自然病史的一部分，大约每年3%3%的比例发生。的比例发生。131I治疗后治疗后甲减甲减 不管是早发、晚发或是亚临床甲低都应及时给予甲状腺激素制剂治疗不管是早发、晚发或是亚临床甲低都应及时给予甲

60、状腺激素制剂治疗规范规范 小剂量药物替代治疗者，但应在小剂量药物替代治疗者，但应在1 1年末停药年末停药4646周后回访，以排除永久性甲减周后回访，以排除永久性甲减如何认识如何认识131I治疗引起的甲减治疗引起的甲减 国外：甲减是国外：甲减是131I治疗后可以接受的结果，甚至治疗后可以接受的结果，甚至认为是治疗的目标认为是治疗的目标 国内国内 不少人把甲减作为不少人把甲减作为131I治疗的并发症，甚至有认为治疗的并发症，甚至有认为“把一个病治成另一个病把一个病治成另一个病” 需终生服药需终生服药 担心医疗纠纷担心医疗纠纷 可以接受的认识可以接受的认识131I治疗的目的是甲状腺功能正常治疗的目的