血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用

1、血液净化治疗在重症血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用胰腺炎中的应用 邯郸市中心医院邯郸市中心医院王王 鑫鑫血液净化技术血液净化技术v常规血液透析常规血液透析 vCAVHCAVH和和CAVHDCAVHDvCVVHCVVH系列及缓慢持续透析系列及缓慢持续透析 v连续肾脏替代治疗（连续肾脏替代治疗（CRRTCRRT）v连续血液净化连续血液净化（CBPCBP） v血液灌流血液灌流v腹膜透析腹膜透析 v血浆置换血浆置换- - 血液净化治疗在非肾脏领域的应用血液净化治疗在非肾脏领域的应用 v全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS) ：清除清除炎症介质炎症介质v急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸

2、窘迫综合征（ARDSARDS）: :血管血管外肺水的清除外肺水的清除，改善肺泡气体交换，改善肺泡气体交换 v挤压综合征挤压综合征: :降低肌红蛋白水平降低肌红蛋白水平v乳酸酸中毒乳酸酸中毒v心肺旁路（心肺旁路（cardiopulmonary cardiopulmonary bypass,CPBbypass,CPB）清除过多的容量负荷，）清除过多的容量负荷，减少肺内分流减少肺内分流 血液净化治疗在非肾脏领域的应用血液净化治疗在非肾脏领域的应用v慢性心衰慢性心衰v肝性脑病肝性脑病 v药物或毒物中毒药物或毒物中毒 v急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征 v先天性代谢障碍先天性代谢障碍 重症急性胰腺炎

3、重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,severe acute pancreatitis, SAP） 是一种伴有典型是一种伴有典型全身炎症反应综合全身炎症反应综合征（征（SIRS）的严重急腹症）的严重急腹症vSAP时腹腔内有胰酶渗出液（毒性腹水）时腹腔内有胰酶渗出液（毒性腹水）导致导致全身炎性反应全身炎性反应v胰腺外分泌的蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶胰腺外分泌的蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等进入血液，加上细胞因子、炎性介质等进入血液，加上细胞因子、炎性介质等，等，加重加重全身炎性反应全身炎性反应重症急性胰腺炎的发病机制重症急性胰腺炎的发病机制 v细胞因子和炎症介质级联反应细胞

4、因子和炎症介质级联反应SIRS期间大量炎性介质的释放期间大量炎性介质的释放,出现全出现全身毛细血管渗漏综合征身毛细血管渗漏综合征（systemiccapillaryleakeagesyndrome,SCLS)。由于大量体液丢失于第由于大量体液丢失于第3间隙间隙,血容量明血容量明显降低。显降低。 有效循环容量的急剧下降有效循环容量的急剧下降,导导致低血容量性体克。致低血容量性体克。同时大量炎性介质的释放以及胰腺炎时同时大量炎性介质的释放以及胰腺炎时白细胞过度激活等条件下导致机体的心、白细胞过度激活等条件下导致机体的心、脑、肾、肝等重要脏器的损害。脑、肾、肝等重要脏器的损害。 引起急性水肿性胰腺炎

5、向坏死性胰腺炎引起急性水肿性胰腺炎向坏死性胰腺炎转化。转化。 出现全身并发症的机制与过度炎出现全身并发症的机制与过度炎症反应密切相关：症反应密切相关： 首先在胰酶刺激下首先在胰酶刺激下,单核单核/巨噬细胞被激巨噬细胞被激活活,并释放多种初级细胞因子并释放多种初级细胞因子,通过这些初级通过这些初级细胞因子细胞因子,再激活粒细胞及内皮细胞产生更再激活粒细胞及内皮细胞产生更大量的次级细胞因子和黏附分子大量的次级细胞因子和黏附分子,介导胰腺介导胰腺和胰外器官血管内皮损伤和胰外器官血管内皮损伤,微循环障碍和血微循环障碍和血管通透性增加管通透性增加,从而引起胰腺和全身器官的从而引起胰腺和全身器官的功能损伤

6、功能损伤,并最终导致并最终导致MODS。 因此清除过度表达的炎性因子因此清除过度表达的炎性因子,并阻断并阻断其瀑布效应，成为预防和治疗其瀑布效应，成为预防和治疗SAP合并合并MODS的可能途径。的可能途径。v自身消化学说自身消化学说v胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍v肠道细菌易位肠道细菌易位v胰腺继发性感染胰腺继发性感染 血液净化治疗在血液净化治疗在SAP合并合并SIRS治疗中的作用随着人们对治疗中的作用随着人们对SAP发病机制认识的加深而被关发病机制认识的加深而被关注。注。 SIRS是基础是基础,MODS是是SIRS发展发展过程中的最严重后果过程中的最严重后果,也是重症急性也是重症急性胰腺炎的最

7、常见的死亡原因。因为胰腺炎的最常见的死亡原因。因为SIRS多发生在多发生在SAP的早期的早期,利用血液利用血液净化治疗这一手段早期干预净化治疗这一手段早期干预,抑制促抑制促炎因子的活化炎因子的活化,使促炎和抗炎细胞因使促炎和抗炎细胞因子病理状态下获得动态平衡子病理状态下获得动态平衡,可阻断可阻断SIRS发展为发展为MODS,明显降低其病死明显降低其病死率。率。胰腺持续坏死的三大主要机制胰腺持续坏死的三大主要机制v微循环障碍微循环障碍 v粒细胞过度激活粒细胞过度激活v细胞因子过度释放细胞因子过度释放血液净化治疗血液净化治疗SAPSAP的可能机理的可能机理 清清 除除v细胞因子，炎症介质和酶（细胞

8、因子，炎症介质和酶（2424小时）小时）v第三间隙过多的液体，减轻组织水肿，改善供第三间隙过多的液体，减轻组织水肿，改善供氧和器官功能氧和器官功能v乳酸、代谢产物，维持内环境稳定乳酸、代谢产物，维持内环境稳定v内毒素（内毒素（4小时）小时）v甘油三脂甘油三脂 组织氧代谢紊乱是组织氧代谢紊乱是SAP发展为发展为MODS的重要病理因素的重要病理因素,有研究观有研究观察到早期血液净化治疗可以增加察到早期血液净化治疗可以增加肺顺应性肺顺应性,减少肺内分流减少肺内分流,使使PaO2和和PaO2/FiO2明显提高明显提高,改善氧合改善氧合和组织氧代谢。和组织氧代谢。 血液净化改善组织氧代谢的机理尚血液净化

9、改善组织氧代谢的机理尚未完全明了未完全明了,可能与可能与:阻断炎症介质和细胞因子的过度表达阻断炎症介质和细胞因子的过度表达清除抑制实质细胞摄取氧的介质清除抑制实质细胞摄取氧的介质;清除细胞间质水肿清除细胞间质水肿,改善微循环与实质细改善微循环与实质细胞摄取氧的能力胞摄取氧的能力; 等有关。等有关。血液净化治疗血液净化治疗SAPSAP的可能机理的可能机理调调 节节vSAPSAP的免疫功能状态的免疫功能状态 早期：免疫过度激化早期：免疫过度激化 后期：免疫抑制后期：免疫抑制v水、电解质、血压水、电解质、血压用于用于SAPSAP治疗的血液净化方法治疗的血液净化方法 v血液透析（血液透析（HDHD）v

10、持续血液滤过（持续血液滤过（CHFCHF）v血浆置换（血浆置换（PEPE）v腹腔灌洗（腹腔灌洗（PLPL）和腹膜透析）和腹膜透析（PDPD）v多粘菌素多粘菌素B B固定内毒素吸附柱（固定内毒素吸附柱（PMXPMX） HD与与SAPv通过弥散的方式清除尿素、肌酐等通过弥散的方式清除尿素、肌酐等v指征：指征：SAP合并急性肾功能障碍；高钾合并急性肾功能障碍；高钾血症；药物难控制的高血压和药物不能血症；药物难控制的高血压和药物不能纠正的代酸纠正的代酸v缺点：对血流动力学影响大缺点：对血流动力学影响大v最适用于：最适用于：SAP后期，无严重应激反应后期，无严重应激反应和和SIRS的肾功能障碍病人的肾功

11、能障碍病人血液滤过的原理血液滤过的原理 血滤技术通过机器血滤技术通过机器( (泵泵) )或病人或病人自身血压，使血液流经体外回路自身血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用中的一个滤器，在滤过压的作用下，通过对流及跨膜压滤出大量下，通过对流及跨膜压滤出大量液体和溶质，即超滤液，同时补液体和溶质，即超滤液，同时补充电解质溶液，即置换液，以达充电解质溶液，即置换液，以达到血液净化目的。到血液净化目的。血液滤过的操作过程血液滤过的操作过程v血管通路开放v血滤机的调节和血滤器预冲(肝素生理盐水，5000IU/L)v连接机体血管通路v抗凝：低分子量肝素(100150IU/kg，推注)v置换液

12、：成品置换液或自配液体。v置换方式：前置换和后置换v胶体应用：补充足够的胶体血液滤过与血液滤过与SAPSAPv历史：历史： 19941994年年 GebhardtGebhardt CVVH CVVH治疗治疗1111例重症胰腺炎。例重症胰腺炎。持续血液滤过持续血液滤过( (超过超过2424小时以上小时以上) )适应症：适应症：vSAP早期，阻断过度炎症反应，预防病早期，阻断过度炎症反应，预防病情加重情加重v高脂血症性高脂血症性SAPvSAP合并急性肾功能障碍合并急性肾功能障碍vSAP合并严重水电酸碱平衡紊乱合并严重水电酸碱平衡紊乱持续血液滤过持续血液滤过缺点缺点：v易出血v过度抑制PMN的激活v

13、易矫枉过正与血液透析的区别与血液透析的区别v 血液透析是利用弥散的机理，中空纤维内血流的方向与中空纤维外侧的透析液的方向相反，透析液不直接进入血液。血液透析主要是针对小分子物质。v 血液滤过是利用对流的机理，将中分子物质和小分子滤出，对中分子的清除率高于小分子，同时补充置换液进入循环系统。暴发性胰腺炎的定义暴发性胰腺炎的定义 发病72小时内，任何时间同时满足下面5项指标中的任何2项或以上即可诊断为FSAP 1.APACHE20分 2.急性肾功能衰竭 3.ARDS 4.腹腔渗液超过3000ml 5.Glasgow评分小于8分持续血液滤过的地位持续血液滤过的地位v治疗暴发性胰腺炎的重要措施治疗暴发

14、性胰腺炎的重要措施v单一应用单一应用CVVHCVVH无法提高治愈率无法提高治愈率v与腹腔灌洗和或清创引流有机结合与腹腔灌洗和或清创引流有机结合v手术前后都可以应用手术前后都可以应用持续血液净化持续血液净化(CBP)(CBP)的应用体会的应用体会v并发并发MODS MODS 、APACHE 12APACHE 12者者宜用宜用vCBPCBP对控制脓毒症症状，纠正水电解质紊对控制脓毒症症状，纠正水电解质紊乱，治疗乱，治疗ARDSARDS，急性肾衰效果明显，急性肾衰效果明显v需用需用CBPCBP者宜早用（发病者宜早用（发病572h)72h)、大流量（大流量（HVHFHVHF，超滤量超滤量75L/d-1

15、00L/d)75L/d-100L/d)的的CBPCBP有较好效果有较好效果 高流量血液滤过高流量血液滤过可通过改善和恢可通过改善和恢复巨噬细胞活性复巨噬细胞活性,使其对内毒素产生使其对内毒素产生应答反应应答反应,从而改善机体细胞功能。从而改善机体细胞功能。研究显示研究显示,高流量血液滤过在清除炎高流量血液滤过在清除炎性介质和改善预后等方面明显优于性介质和改善预后等方面明显优于低流量血液滤过低流量血液滤过。采用高流量血液滤过治疗采用高流量血液滤过治疗SAP需注意需注意:v通过持续性血液滤过通过持续性血液滤过,细胞因子的细胞因子的“瀑布效瀑布效应应”被早期阻断被早期阻断,阻止了次级趋化因子和细阻止

16、了次级趋化因子和细胞因子释放的恶性循环胞因子释放的恶性循环,因此强调早期行血因此强调早期行血液滤过。血液滤过开始得越早液滤过。血液滤过开始得越早,患者预后越患者预后越好。好。vSAP合并合并MODS时时,不断释放的细胞因子相不断释放的细胞因子相互作用互作用,产生产生“瀑布效应瀑布效应”。在血液滤过治。在血液滤过治疗过程中疗过程中,使用新滤器时细胞因子的清除效使用新滤器时细胞因子的清除效果较好果较好;血液滤过后期血液滤过后期,当滤器的吸附作用当滤器的吸附作用饱和时清除能力下降饱和时清除能力下降,因此因此,频繁更换滤器频繁更换滤器可增加细胞因子的清除。所以我们采用可增加细胞因子的清除。所以我们采用

17、24h常规更换常规更换1次新滤器。次新滤器。2000年谢红浪等对年谢红浪等对SAP患者进行血液净患者进行血液净化治疗时观察到：新滤器对化治疗时观察到：新滤器对TNF- 、IL-1 等细胞因子的清除等细胞因子的清除6小时达高峰，小时达高峰，其后清除能力下降，其后清除能力下降，24小时后血中细胞小时后血中细胞因子水平又恢复至治疗前水平因子水平又恢复至治疗前水平短时血液滤过短时血液滤过( (不超过不超过2424小时小时) )v抑制抑制PMNPMN的激活的激活v并发症较少并发症较少v适合临床应用，易于推广适合临床应用，易于推广短时血液滤过短时血液滤过临床应用指征v发病发病7272小时以内小时以内v暂时

18、无手术指征暂时无手术指征v无严重的慢性房颤无严重的慢性房颤v无严重出血倾向无严重出血倾向( (纠正后仍可纠正后仍可) )短时血滤阻断胰腺持续坏死机制短时血滤阻断胰腺持续坏死机制v双水平双水平( (转录、翻译后转录、翻译后) )调控细胞因子调控细胞因子释放，既可建立促、抗炎细胞因子新的释放，既可建立促、抗炎细胞因子新的平衡，又不矫枉过正。平衡，又不矫枉过正。v改善微循环改善微循环v抑制抑制PMNPMN激活激活短时和持续血液滤过的疗效短时和持续血液滤过的疗效 短时血滤短时血滤 持续血滤持续血滤存活数存活数 27 4死亡数死亡数 2 7存活率存活率 93.1% (27/29) 36.4%(4/11)

19、v短时血滤适用于发病初伴短时血滤适用于发病初伴SIRSSIRS的病人。的病人。v短时血滤从分子生物学原理着手，在阻短时血滤从分子生物学原理着手，在阻止病情恶化，提高疗效，缩短病程，减止病情恶化，提高疗效，缩短病程，减少费用方面有良好作用，是可靠、有效、少费用方面有良好作用，是可靠、有效、安全的治疗方法。安全的治疗方法。血滤降低手术率的可能机制血滤降低手术率的可能机制v高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎v显著改善胰腺微循环显著改善胰腺微循环v感染率较低感染率较低v禁忌征禁忌征 严重出血倾向严重出血倾向停止血滤的临床指征停止血滤的临床指征vHR90HR90次次/ /分分vR20R20次次/ /分分v

20、T38T38 同时满足上述三个指标应停止血同时满足上述三个指标应停止血滤。一般经过滤。一般经过4 48 8小时的血液滤过，小时的血液滤过，绝大多数病人可以达到上述指标绝大多数病人可以达到上述指标。 如果如果8 8小时后仍不能达到上述小时后仍不能达到上述指标，但腹部体征已经显著改指标，但腹部体征已经显著改善，也可考虑停止血滤，但应善，也可考虑停止血滤，但应密切观察病人，如果病情恶化，密切观察病人，如果病情恶化，应再次行血滤。应再次行血滤。血浆置换与血浆置换与SAPSAP作用：作用：v降酶作用降酶作用v去除炎症介质去除炎症介质v降低血脂降低血脂v降低胆红素和血氨降低胆红素和血氨v增加吞噬细胞功能和

21、网状内皮系增加吞噬细胞功能和网状内皮系统清除功能统清除功能血浆置换与血浆置换与SAPSAP缺点：缺点：v需要大量血浆需要大量血浆v血制品的不良反应血制品的不良反应 如：输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD) 腹腔灌洗（腹腔灌洗（PLPL）与）与SAPSAPv以冲洗腹腔为主以冲洗腹腔为主v清除腹腔内的胰酶，介质和小的坏清除腹腔内的胰酶，介质和小的坏死组织死组织腹膜透析（腹膜透析（PDPD）与）与SAPSAPv将腹膜作为透析膜，用将腹膜作为透析膜，用PDPD透析液透析液v清除血中的胰酶，介质和代谢产物清除血中的胰酶，介质和代谢产物多粘菌素多粘菌素B B固定内毒素吸附柱（固定内毒素吸附柱（PMXPMX） v多粘菌素多粘菌素B B固定于纤维中填充在固定于纤维中填充在吸附筒内吸附筒内v通过血液灌流吸附血中