白血病细胞检查的演进教学课件.

1、白血病细胞检查的演进白血病细胞检查的演进 形态学（形态学（M）（组织化学）、免疫表型（）（组织化学）、免疫表型（I）、细胞遗传学（）、细胞遗传学（C）、分子生物学（）、分子生物学（M）的发）的发展过程。展过程。MICMG（基因）（基因） 的可能。的可能。一一. 形态学形态学（一）历史回顾（一）历史回顾17世纪显微镜世纪显微镜1880 Ehrlich细胞染色法细胞染色法Wright，Giemsa1890原粒，原粒，1910巨核，血小板巨核，血小板功能形态功能形态活体染色活体染色细胞化学细胞化学 活体活体 中性粒活泼地活动中性粒活泼地活动线粒体（原始细胞多）线粒体（原始细胞多） 组化组化核酸，核酸

2、，RNA，糖原（，糖原（PAS） 脂质（苏丹黑），酶（脂质（苏丹黑），酶（POX，非特异性酯酶），非特异性酯酶）二次世战后二次世战后 50年代位相显微镜（立体）年代位相显微镜（立体） 透视电镜，功能与形态结合；荧光显微镜，激光扫描共透视电镜，功能与形态结合；荧光显微镜，激光扫描共聚焦显微镜聚焦显微镜1944Blackman小儿血液图谱小儿血液图谱1949Custer血液和骨髓图谱血液和骨髓图谱1954Bessis血细胞电镜血细胞电镜1950解放初解放初实验诊断学讲义，上医实验诊断学讲义，上医1965徐福燕徐福燕临床血液细胞学临床血液细胞学1967沈阳医学院沈阳医学院血液和细胞学图谱血液和细胞学

3、图谱熊树民熊树民: 血液肿瘤骨髓诊断图谱血液肿瘤骨髓诊断图谱,上海科技上海科技 出出 版社版社 2003 结合结合WHO分型分型姬美容姬美容:临床疑难血液病细胞形态诊断精要临床疑难血液病细胞形态诊断精要, 上海科技文献出上海科技文献出 版社版社,2002浦权浦权:血液病骨髓组织病理学彩色图谱血液病骨髓组织病理学彩色图谱,上海上海科技文献出科技文献出 版社版社,20001976 FAB分型法分型法1985 修订补充提出修订补充提出AL FAB分型诊断标准分型诊断标准1980 全国白血病分类分型建议全国白血病分类分型建议1986 AL分型的形态学诊断标准分型的形态学诊断标准 MIC 分型分型200

4、1 WHO 分型分型 髓系及淋系恶性增生性疾病的分类髓系及淋系恶性增生性疾病的分类 髓细胞系统恶性增生性疾病髓细胞系统恶性增生性疾病1.骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病MPD 慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病(CML) 真红真红 原发性血小板增多症原发性血小板增多症 原纤原纤2.骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS) RA,RAS,RAEB,RAEBT3. MPD/MDS4. 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病 M17,其他其他 淋巴系统增生性疾病淋巴系统增生性疾病 一一.免疫性或反应性淋巴增生性疾病免疫性或反应性淋巴增生性疾病- 非典型淋巴增生非典型淋巴增生(AIL) 病毒病毒 病毒相

5、关病毒相关AIL,EBV 引起的传单引起的传单,MCV,HIV,HTL-1, SARS,HHV8等等 移植后淋巴增生性疾病移植后淋巴增生性疾病(PTLD) 药物药物 免疫抑制剂免疫抑制剂,有的与有的与EBV 有关有关, 有的不明有的不明 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 类风关类风关,干燥综合征干燥综合征,发生淋巴增生、恶性变发生淋巴增生、恶性变 的危险性较正常人群高的危险性较正常人群高40倍正常倍正常人高人高,可达可达40倍倍 遗传性免疫缺陷遗传性免疫缺陷 原因不明的不典型淋巴增生原因不明的不典型淋巴增生 * Castleman 病病 病毒（病毒（HHV8)引起引起,有浆细胞增生有浆细胞增生,

6、高球蛋白血症高球蛋白血症, IC 病的表现病的表现(血管、肾脏等）血管、肾脏等） 组织细胞性坏死性淋巴结炎组织细胞性坏死性淋巴结炎坏死性淋巴结炎坏死性淋巴结炎,病毒性淋巴结炎病毒性淋巴结炎.Kikuchi (菊池菊池) 病病,1970年报道年报道.多见于东方人多见于东方人(日本、中国）日本、中国）发生在青壮年，女稍多于男发生在青壮年，女稍多于男发热，颈部淋巴结肿大，可有痛，白细胞增高或减少发热，颈部淋巴结肿大，可有痛，白细胞增高或减少，外周血中有异形淋巴细胞。，外周血中有异形淋巴细胞。 淋巴结活检，淋巴结中淋巴结活检，淋巴结中可见组织细胞增多，可见组织细胞增多， CD8+T 细胞，有坏死灶细胞

7、，有坏死灶抗生素治疗无效。病程数周至数月。激素可退热抗生素治疗无效。病程数周至数月。激素可退热 基因突变基因突变-FAS突变引起的自身免疫突变引起的自身免疫 淋巴增生综合征淋巴增生综合征(ALPS)*1967年初次报导年初次报导,又名又名Canale-Smith综合征综合征*常染色体显性遗传常染色体显性遗传,外显率不一外显率不一.大多发生在儿童大多发生在儿童,成人也成人也可发病可发病*肝、脾、淋巴结肿大，血液中淋巴细胞增多，生存期延肝、脾、淋巴结肿大，血液中淋巴细胞增多，生存期延长长*自身免疫性溶贫自身免疫性溶贫,血小板减低少血小板减低少,粒细胞减少粒细胞减少*淋巴细胞上淋巴细胞上FAS基因突

8、变，凋亡受阻。可演变为淋巴瘤基因突变，凋亡受阻。可演变为淋巴瘤二二.恶性增生性疾病恶性增生性疾病 1.急慢性淋巴细胞性白血病急慢性淋巴细胞性白血病 多毛细胞性白血病多毛细胞性白血病 大颗粒淋巴细胞白血病大颗粒淋巴细胞白血病 NK 细胞白血病细胞白血病 间变大细胞白血病间变大细胞白血病 恶性组织细胞增生症恶性组织细胞增生症 2.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 WHO 分型分型(2001) 霍奇金病霍奇金病 B、T 、NK 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 T细胞和细胞和NK细胞肿瘤细胞肿瘤前体前体T细胞肿瘤细胞肿瘤 前体前体T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（白血病（T-LBL/ALL）成熟（周围）成熟（周围

9、）T细胞肿瘤细胞肿瘤 T-细胞幼淋巴细胞白血病（细胞幼淋巴细胞白血病（T-PLL） T-大颗粒淋巴细胞白血病（大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 侵袭性侵袭性NK细胞白血病（细胞白血病（ANKCL） 成人成人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病（白血病（ATCL/L） 结外结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 肠病型肠病型T细胞细胞/淋巴瘤（淋巴瘤（ITCL） 肝脾肝脾T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 蕈样真菌病蕈样真菌病/Sezary综合征（综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）B细胞肿瘤细胞肿瘤 前体

10、前体B细胞肿瘤细胞肿瘤 前体前体B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（淋巴瘤（B-ALL/LBL） 成熟（周围）成熟（周围）B细胞肿瘤细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL） B-细胞幼淋巴性细胞白血病（细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL） 淋巴浆细胞淋巴瘤（淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） Burkitt淋巴瘤（淋巴瘤（BL） 多毛细胞白血病（多毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（浆细胞瘤（PCM/PCL） 脾边缘区脾边缘区B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（绒毛状淋巴细胞（SMZL） 结外

11、边缘区结外边缘区B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，MALT型（型（MALT-MZL） 结型边缘区结型边缘区B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，单核细胞样单核细胞样B细胞（细胞（MZL） 滤泡性淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤（FL） 套细胞淋巴瘤（套细胞淋巴瘤（MCL） 弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBCL） 淋巴瘤侵犯外周血或淋巴瘤侵犯外周血或/和骨髓和骨髓淋巴瘤类型淋巴瘤类型 外周血外周血 % 骨髓骨髓%T-ALL/淋巴瘤淋巴瘤 成人成人TALL/淋巴瘤淋巴瘤 前前B细胞淋巴母细胞淋巴瘤细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病白血病 80CLL/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤(SLL) 1/3(SLL)淋巴浆细胞

12、淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 4649滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 24边缘区边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 绒毛淋巴细胞绒毛淋巴细胞 1044Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 20套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 2080弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 1015间变性大淋巴细胞淋巴瘤间变性大淋巴细胞淋巴瘤 30 (一一)形态学检查形态学检查 Wright, Giemsa 染色染色,组化组化, 电镜电镜急非淋白血病急非淋白血病组化组化 Ml M2 M3 M4 M5 M6 M7POX + + + + -苏丹黑苏丹黑 + + + + -酯酶酯酶 + + + + + + +氟化钠抑制氟化钠抑制 部分部分 部分部分 部分部

13、分 部分部分 抑制抑制 不抑制不抑制PAS - - - - - + +细胞形态学及组化检查举例细胞形态学及组化检查举例原原 始始 细细 胞胞原粒细胞过氧化物酶染色阳性原粒细胞过氧化物酶染色阳性原单核细胞原单核细胞 糖原染色阳性糖原染色阳性 原单核细胞原单核细胞非特异性酯酶染色非特异性酯酶染色 氟化钠抑制试验氟化钠抑制试验早幼粒细胞早幼粒细胞 特异性酯酶染色阳性特异性酯酶染色阳性AMOL透射电镜透射电镜AMOL扫描电镜扫描电镜CML-AKP染色染色 伴绒毛淋巴细胞脾性淋巴瘤伴绒毛淋巴细胞脾性淋巴瘤 (Parry-Jones N Br J Haematol 2003,123:370)N=129 年

14、龄中位年龄中位 69 (39-90) 男男:女女 0.9临床特点临床特点: 脾大脾大. 临巴结及肝肿大少见临巴结及肝肿大少见 白细胞白细胞 1600,血小板血小板 145000, Hb 11.8gm转归转归: 27% 不治不治, 10% 转变为高危淋巴瘤转变为高危淋巴瘤 中位生存期中位生存期 13 年年 治疗治疗: 脾切除有效脾切除有效HCL 骨髓象骨髓象HCL骨髓象骨髓象ALL透射电镜透射电镜ALL-扫描电镜扫描电镜多毛细胞白血病透射电镜多毛细胞白血病透射电镜HCL ACP染色染色 +酒石酸盐酒石酸盐T-LGL 血象血象T-LGL血象血象 大颗粒淋巴细胞大颗粒淋巴细胞(LGL)增生增生四种类

15、型四种类型 CD3,CD4,CD8,TCR, +,CD56、CD57+1.反应性一过性增生反应性一过性增生 继发于感染继发于感染,如结核等如结核等,逆转录病逆转录病毒、毒、HTLV-1感染活化感染活化T细胞导致细胞导致(克隆性克隆性)增生增生2.慢性慢性LGL增生增生,34%血液中有自身抗体血液中有自身抗体,IgG,CIC增高增高,类类风湿因子风湿因子2%阳性阳性, 病程可达病程可达4年年3.惰性惰性LGL白血病白血病 大多发生在老年人大多发生在老年人,3040%无临床表无临床表现现,但有粒细胞减少、贫血、多发性关节炎，但有粒细胞减少、贫血、多发性关节炎，MTX，环，环孢素，孢素，CTX治疗有

16、效治疗有效4.侵袭性侵袭性LGL白血病白血病 病程短病程短,预后差预后差 激光扫描共聚焦显微镜激光扫描共聚焦显微镜最先进的分子细胞生物学分析仪之一最先进的分子细胞生物学分析仪之一,测定物质在细胞内定位测定物质在细胞内定位,如钙离子如钙离子,两种两种物质是否在同一部位物质是否在同一部位血细胞形态学及增生情况检查的血细胞形态学及增生情况检查的重要性重要性1.意义意义血细胞形态血检查仍是血液血细胞形态血检查仍是血液病诊病诊 断的基础断的基础 意义意义2.骨髓增生情况与预后骨髓增生情况与预后 (516 例例AML) 増生程度増生程度 CR% 中位生存中位生存 1+ 76 2+ 67 1+2+ 23M

17、3+ 73 4+ 60 3+4+ 14M 二二.免疫表型免疫表型*方法方法 用单抗标记免疫荧光用单抗标记免疫荧光*表达方法表达方法 以以CD+%表达表达, CD=分化抗原丛分化抗原丛 CD 166 T细胞的免疫表型细胞的免疫表型 胸腺祖细胞胸腺祖细胞 胸腺细胞胸腺细胞 成熟成熟T细胞细胞 CD1 +CD2 + +CD3 +cCD3 + +CD4 + +CD5 + +CD6 +CD7 + + +CD8 + +TdT + + 抗原抗原 早期前早期前B 前前B 过渡过渡B 未成熟未成熟B 成熟成熟B 浆细胞浆细胞TdT 链重排链重排 链重排链重排链重排 cIg sIgHLA-DRCD10CD19CD

18、20CD21CD22CD23CD24CD38 CD34 +(祖细胞祖细胞) (一一)急性白血病的免疫学分型急性白血病的免疫学分型淋巴淋巴 CD3，CD4，CD5,CD8，CD2，CD7， T细胞细胞 CD19，CD20，CD21，CD22， B细胞细胞髓单细胞髓单细胞 MPO,CD13，14，15, CD33造血前体细胞造血前体细胞 CD34巨核血小板巨核血小板 CD41，42AML-CD33(+)ALL-CD19(+)AML-MPO(+)ALL-CD20(+)MAL 萤光标记萤光标记 ：黄（：黄（CD19 ）红（）红（CD13）(二二)免疫学分型的意义免疫学分型的意义 补充形态学检查的不足、

19、证实补充形态学检查的不足、证实 (1)髓系髓系 补充补充,证实证实,有无淋系有无淋系CD表达表达1.(2)淋系淋系:分分T、B，急性，急性B淋巴细胞白淋巴细胞白血病，前体（无标血病，前体（无标 记），普通型记），普通型 前前B细胞型和细胞型和B细胞型，区分有些亚型细胞型，区分有些亚型FAB 分型分型AML Mo,M1,M2,M3,M4,M4Eo M5a,M5b, M6,M7ALL L1,L2,L3 FAB L1 25% 属属T;75%属属B;早期前早期前B 前前B 90%;10%B(T:B=1:3) FAB L3 75%属属B FAB L2 5%属属T; T:B=1:20;10%早期早期 B;

20、15%B,10%前前B B-ALL 的免疫表型的免疫表型类型类型 HLA-DR CD19 CD10 CD22 CD20 CY Sm IgM Ig无标记型无标记型 + -/+ - - - - -普通型普通型 + + + - -前前 B + + + + + + - B ALL + + +/ - + + - +慢性慢性B淋巴系白血病淋巴系白血病分型分型抗原抗原HLA-DRCD5CD19 CD20 CD21 CD22 CD23 CD25CLL + + + + + + + -HCL + - + + - + - PLL + - + + + + - -*大颗粒淋巴细胞性白血病大颗粒淋巴细胞性白血病 CD3+

21、,CD57+ T细胞细胞 85% CD3-/CD56+ NK细胞细胞 15%*慢性慢性LGL淋巴细胞增生淋巴细胞增生 CD56- 或或CD56+dim CD11b(-/+dim), CD7(-/+dim), CD2+, CD11c,CD38(-/+dim)*间变性大细胞淋巴瘤合并白血病间变性大细胞淋巴瘤合并白血病 CD30(Ki-1)+ *恶组恶组 反映单核反映单核-巨噬细胞免疫表型巨噬细胞免疫表型 CD11c,CD14,CD33,CD45,CD68+2. 与预后的关系与预后的关系（1）AML表型越不成熟，预后越差，表表型越不成熟，预后越差，表达淋系达淋系(双表型双表型)预后差预后差 AML

22、CD7大多大多M1，多见于青壮年，多见于青壮年，外周血中原始、幼稚细胞较高，化，外周血中原始、幼稚细胞较高，化疗反应差疗反应差AMLo POX(一一) 淋、巨核表型（一）预后差淋、巨核表型（一）预后差（2）ALL 普通型普通型CD19+ CD10+预后好预后好 成人成人ALL若表达髓系抗原，若表达髓系抗原，CR较低较低 成人成人T-ALL 亚型比较亚型比较(658 例例) 前前T-ALL 成熟成熟T-ALL 免疫表型免疫表型 CD1, CD7 CD3 发生率发生率 19% 81% CR 71% 90% 治疗失败治疗失败 9% 5% 5年生存率年生存率 42% 46% 12年生存率年生存率 39

23、% 46% AML 202 例例,用用21种单抗检测种单抗检测(M3除外除外) 表达全髓抗原表达全髓抗原 6067M4EOin(16)t(16;16) 92 891562M2, M4del(7q) 33 8260M1, M4-5q 36 5040M1, M2正常正常 650 711233M3t(15;17)806 9284 老年人老年人AL 核型与预后核型与预后 低危低危 高危高危 例数例数 11 13 核型核型 t( 8;21) -5/5q- t(15;17) -7/7q- inv(16) CR 64% 23% OS 6m 1m四四. 分子生物学分子生物学(M)检查检查 方法发展很快方法发展

24、很快,自动化自动化 (一一)结果结果 t(11q) M4,M5 t(8;21) AML1-ETO融合基因融合基因 t(9;22) BCR-ABL融合基因融合基因 t(15;17)PML-RARa aPML-RARa aRARa a -PMLPMLRARa a15171517 (二二)意义意义1。诊断与治疗。诊断与治疗 补充补充MIC的不足的不足,PH1-BCR-ABL+ 要达分子缓解要达分子缓解,半定量半定量,考贝数考贝数 如如M3的的PML-RARA,CML的的BCR-ABL2. 预后预后 ALL若若Ph1（+）、）、AML若高表达若高表达FLT3，RAS基因突变，则预后差基因突变，则预后差

25、3. 发病机制发病机制 具有再现性细胞遗传学异常的具有再现性细胞遗传学异常的AML (苏医苏医153/329,46,5%)WHO分型分型 例数例数 FAB分型结果分型结果t(8;21) 或或AML1/ETO 58 M1、M2、M3t(15;17)或或PML/RARA 85 M2、M3Inv(16)或或CBF/MYH11 4 M411q23或或MLL 6 M5 329例例AML的的MIC分型分型(苏医苏医)(05)FAB n 特异性染色体或基因异常特异性染色体或基因异常(例数例数) 异常异常% t(8;21) 7(15;17) inv/del(16) 11q23M1 41 3 27M2 103

26、54 1 69M3 100 1 84 89M4 25 44M4EO 6 4 67M5 50 6 44M6 20 对发病机制有了进一步的认识对发病机制有了进一步的认识 累及基因累及基因 染色体部位染色体部位 病型病型 影响功能影响功能 LCK t(1;7)(p34;q34) T-ALL 蛋白激酶蛋白激酶 TCR 7q34 如如t(7;9)(q34;q34.4) T-ALL T受体激受体激 活活 TCRa a/ 14q11如如t(14;14)(q11;q32) T-ALL HOX11 10q24 如如t(10;14)(q24;q11)T-ALL t(7;10)(q34;q24) T-ALL 干扰正

27、常干扰正常 T细胞调节细胞调节, 阻断细胞凋亡阻断细胞凋亡 JAK2 12p13 如如t(9;12)(p24;p13) T-ALL TK激活激活 ALL类型类型 染色体移位染色体移位 受累基因受累基因B细胞系细胞系前前B-ALL t(12;21)(p13;q22) TEL;AML前前B-ALL t(4;11)(q21;q23) AF4;MLL(HRX)前前B-ALL t(1 ;11)(p32;q23) AFIP;MLL前前B-ALL t(6;11)(q27;q23) AF6;MLL前前B-ALL t(11;19)(q23;p13) MLL;ENL/MEN前前B-ALL t(1 ;19)(q23

28、;P13) E2A-PBX1前前B-ALL t(17 ;19)(q22;P13) HLF;E2A前前B-CLL t(14 ;19)(q32;q13) IgH;BCL3前前B-CLL/ALL t(8;12 )(q24;q22) MYC;BTG 4.靶向药物治疗的靶点靶向药物治疗的靶点（1）ATRA,ATO 降解降解PML-RARA融合蛋白融合蛋白（2）格力卫）格力卫 抑制抑制BCR-ABL的酪氨酸激酶的酪氨酸激酶(TK),治疗治疗CML,表达表达c-Kit 的白血病的白血病,PH1+的急性白的急性白血病血病（3）抗）抗CD33 单抗接上裂解单抗接上裂解DNA的抗生素的抗生素 Mylotarg 治

29、疗治疗AML（4） FLT3抑制剂治疗抑制剂治疗FLT3+的的AMLC-Kit 基因基因(CD117)的表达的表达 类型类型 n 阳性例数阳性例数 % AML 151 102 68 ALL 158 3 2 CLL 5 0 0 CML 4 0 0 CML急变急变 5 4 80 *c-Kit基因中有酪氨酸激酶基因中有酪氨酸激酶(TK),有有 CD117 高表达的高表达的AML 用格力卫治疗可用格力卫治疗可 以奏效以奏效 *CD33+的难治性的难治性AML用用CD33单抗单抗体上体上接上接上裂解裂解DNA药物药物(Mylotarg) 难治难治AML用用Mylotarg(抗抗CD33单抗单抗+）Year 报告者报告者 n 有效率有效率 CR % % 2002 Roboz 43 14 9 AML,RAEBT2001 Sievers 142 30 2003 Sievers 277 26 ag