细菌耐药监测的方法和意义ppt课件

1、细菌耐药监测的方法和意义细菌耐药监测的方法和意义倪语星 教授、博导瑞金医院院感办主任临床微生物科主任一、细菌耐药监测的方法一、细菌耐药监测的方法常规药敏实验常规药敏实验特殊耐药机制的检测特殊耐药机制的检测耐药流行病学分析耐药流行病学分析抗生素敏感性实验概述抗生素敏感性实验概述 目的目的 检测细菌的敏感性，指点临床用药？检测细菌的敏感性，指点临床用药？ 检测细菌的耐药性，预测临床结果？检测细菌的耐药性，预测临床结果？AST 目的目的 检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果预测临床治疗结果 预测预测 不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释强调

2、对数据的解释 临床临床 不是指体外不是指体外ASTAST的结果，的结果， 强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效 治疗结果治疗结果 用胜利或失败衡量，用胜利或失败衡量， 强调实验室与临床的一致强调实验室与临床的一致实验室实验室 临床临床 评价评价 S S 胜利胜利 正确的预测正确的预测 R R 失败失败 正确的预测正确的预测 S SFSFS？ 失败失败 错误的预测错误的预测ASTAST体外体外RR体内体内R R，对，对R R的结果可以置信的结果可以置信体外体外SS体内体内S S，对，对S S的结果应持疑心态度的结果应持疑心态度定义：定义：AST AST 是一个检测细菌耐药性的是一个检测细菌耐

3、药性的 体外抑菌实验体外抑菌实验ARTART重要性假设没有细菌耐药性检测假设没有细菌耐药性检测治疗过度：用药不当，过度运用高档抗生治疗过度：用药不当，过度运用高档抗生素素治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机时机添加不用要的副作用添加不用要的副作用添加不用要的费用添加不用要的费用添加细菌的耐药性添加细菌的耐药性降低医疗效能的质量降低医疗效能的质量AST 方法方法1 1手工实验手工实验 1.1.纸片分散法纸片分散法S S，I I，R R 2.2.稀释法稀释法MICMIC 3.E test3.E testMICMIC2 2自动仪器自动仪器 VitekVitek

4、，MicroscanMicroscan， PhoenixPhoenix3 3分子实验分子实验 PCRPCR直接检测直接检测mecAmecA基因基因4 4酶实验酶实验 NitrocefinNitrocefin、ESBLESBL检测检测AST 结果的解释和报告结果的解释和报告R I S MIC时间依赖性：-内酰胺类，缩短投药间隔time above MIC %=血药浓度高于MIC90的维持时间h /给药间隔时间htimeMIC=4050% good 6070% very good浓度依赖性：氨基糖苷类，日剂量1次运用时间与浓度依赖抗生素的区分 特点与分类 代表药物 建议投药方法 时间依赖性 -内酰

5、胺类 缩短投药间隔，杀菌作用与血药浓度 青霉素类、第1、2、3代 尽量延伸血药浓度关系不大，无PAE或很短 头孢菌素类和氨曲南 超越MIC的时间 浓度依赖性 氨基糖苷类 提高血药浓度，杀菌作用与血药峰浓度 喹诺酮类 延伸投药间隔时间有关系，有较好PAE 介于二者之间 碳青霉烯类，第4代头孢 介于二者之间杀菌作用非浓度依赖， 菌素，大环内酯类，有一定PAE 林可霉素，万古霉素AST 结果的解释和报告续结果的解释和报告续三要素三要素 药物、机体、病原菌药物、机体、病原菌相关性相关性 体外和体内，抑菌和杀菌，单独和结合体外和体内，抑菌和杀菌，单独和结合预测性预测性 耐药表型耐药表型( (个体个体)耐

6、药机制耐药机制耐药表型耐药表型( (同类同类) ) ( (预测药物预测药物) () (同类药物同类药物) )重点监测的耐药菌株：重点监测的耐药菌株：MRS, PRP, VRE, ESBLMRS, PRP, VRE, ESBL发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话 AST 耐药性统计和分析耐药性统计和分析 WHONETWHONET 建立本院、本地域和本国的细菌耐药性建立本院、本地域和本国的细菌耐药性监测数据库和网络监测数据库和网络0 02020404060608080100100第一季度第一季度 第二季度第二季度 第三季度第三季度 第四季度第四季度东部东

7、部西部西部北部北部AST 小结小结药敏实验药敏实验 ASTASTARTART，用体外实验预测体内结果，用体外实验预测体内结果 未经解释、就事论事的报告未经解释、就事论事的报告经过解释、全面经过解释、全面的报告的报告 表型的检测表型的检测耐药机制的检测、耐药流行病学耐药机制的检测、耐药流行病学分析分析临床用药临床用药 Medical choice Medical choice Bacteriological choice Bacteriological choice 一常规药敏实验一常规药敏实验二特殊耐药机制的检测二特殊耐药机制的检测主要主要-内酰胺酶的挑选方法内酰胺酶的挑选方法1、ESBLs抑

8、制剂加强的纸片分散法抑制剂加强的纸片分散法头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸2、Plasmid-mediated AmpC IssuesLaboratory Testing DetectionFalse susceptibility Infection ControlNot laboratory based3、碳青霉烯类酶金属酶：几乎能水解一切-内酰胺抗生素对氨曲南水解才干弱能被EDTA、巯基丙酸抑制S. maltophilia Imipenem Imipenem + EDTA 四类酶的初步区别 CLAV CLOX EDTA广谱

9、、超广谱酶 耐抑制剂广谱酶 AmpC酶 金属酶 革兰阳性球菌的耐药机制革兰阳性球菌的耐药机制1 1、MRSMRS定义：耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西叮且多重耐药的葡萄球菌MRS 包括：MRSA、MRSCNStaphylococcus - OxacillinMIC (g/ml): Susc Int ResS. aureus 2 - 4CoNS 0.25 - 0.5DD (mm): Res Int SuscS. aureus 10 11-12 13CoNS 17 - 18报告MRS包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄球菌无论其体外实验的结果敏感与否，应报告对一切的-内酰胺类抗生素耐药，包括头孢菌素和亚胺配

10、南，由于大多数MRS感染者临床上对上述抗生素没有反响。Reporting Oxacillin MIC Results for Coagulase-Negative Staphylococci*ReportOxacillin Susceptible ReportOxacillin SusceptibleNegativeReportOxacillin ResistantPositivePerformmecA or PBP 2a Test0.5 - 2ReportOxacillin Resistant=4Oxacillin MIC ( g/ml)Reporting Oxacillin Disk Di

11、ffusion Results for Coagulase-Negative Staphylococci*ReportOxacillin Susceptible ReportOxacillin SusceptibleNegativeReport Oxacillin ResistantPositivePerformmecA or PBP 2a Test=17Oxacillin zone (mm)Disk Diffusion Screen for mecA-mediated Resistance in Staphylococci (cont) Cefoxitin zone (mm) S. aure

12、us 19* 20* CoNS 24* 25*Report as oxacillin resistant*Report as oxacillin susceptibleCoNS, coagulase-negative staphylococci2、PRSP过筛实验过筛实验: 苯唑青霉素纸片苯唑青霉素纸片1g/mlMHA+5%羊血，菌落直接接种，羊血，菌落直接接种，35，5%CO2，20-24 hQC: SPN ATCC 49619确定实验确定实验: 稀释法测定青霉素等的稀释法测定青霉素等的MIC或用或用E-testCAMHB+LHB2-5% v/v菌落直接接种，菌落直接接种，35， 20-24

13、 hQC: SPN ATCC 49619, ECO ATCC 35218 ( 测定测定-Lac/酶抑制酶抑制剂剂 )留意AMO、AMP、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、IMP、MRP可用于治疗SPN的感染。但对这些药物尚不存在可靠的纸片法药敏实验，最好用MIC法测定其体外抗菌活性。3、肠球菌PEN/AMP R 低亲和力低亲和力PBPs 产产-内酰胺酶少数内酰胺酶少数HLAR 氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶 APH2-AAC6VRE D-丙氨酸丙氨酸-D-丙氨酸丙氨酸 变成变成D-丙氨酸丙氨酸-D-乳酸乳酸VANA、B、D 或变成或变成D-丙氨酸丙氨酸-D-丝氨酸丝氨酸VANC、EHL

14、AR和VRE 意义GEN/STR-HLAR挑选实验 R：对作用于细胞壁的抗生素e.g., AMP、PEN和VAN无协同作用。 S：对作用于细胞壁的抗生素e.g., AMP、PEN和VAN有协同敏感作用。VRE挑选实验阳性 做MIC确认，并察看动力和色素鉴别菌种，以区分获得性耐药VanA和VanB及某些菌种存在的固有的中介8-16耐药VanC，后者在感染控制中的意义与VRE不同。留意肠球菌对头孢菌素，氨基糖苷类，克林霉素和SMZ/TMP 可在体外显示活性但临床无效，因此对上述药物不应该报告为“敏感三耐药流行病学分析三耐药流行病学分析20%14%13%10%9%8%6%5%4%4%3%1%1% 1

15、%1%大肠埃希菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌溶血葡萄球菌粪肠球菌表皮葡萄球菌鲍曼不动杆菌阴沟肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌屎肠球菌产气肠杆菌奇异变形杆菌摩根摩根菌弗劳地枸橼酸杆菌图1 瑞金医院2019年耐药监测3851株病原菌分布情况第二代头孢菌素对大肠、肺克的敏感率抑菌圈分布分析，瑞金医院2019ECO+KPN n=775RUIJIN 02 1-7 CEC %S 67.2 CXM %S 69.0交叉耐药分析MRSA 727与与MRSA有交叉耐药的抗生素有交叉耐药的抗生素一环丙沙星一环丙沙星MRSA 729与与MRSA无交叉耐药的抗生素无交叉耐药的抗生素二复方磺胺二复方磺胺411株嗜麦芽窄食

16、单胞菌耐药趋势分析，1994-20190 02020404060608080100100949496969898999900000101亚胺培南亚胺培南头孢他啶头孢他啶舒普生舒普生哌拉哌拉/他唑他唑替卡替卡/棒酸棒酸环丙沙星环丙沙星%特殊耐药菌的检出率分析，2019ESBLs数量/总数%大肠埃希菌190/73725.78克雷伯菌属85/37422.73MRSMRSA346/52466.03MRSCN439/55678.96注： ESBLs=超广谱内酰胺酶， MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌， MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌0.8 1.16.78.3

17、10.410.815.817.318.723.529.733.5 3435.135.436.940.495.8003.59.49.93.52.11.49.69.40.84.58.21.12.1 1.15.620.6121.9020406080100美罗培南亚胺培南头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他定阿米卡星头孢西丁阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟庆大霉素头孢呋辛环丙沙星头孢克洛头孢唑林头孢丙烯氨苄西林/舒巴坦哌拉西林氨苄西林%R%I克雷伯菌属374株，2019耐药率分析注： ESBLs=超广谱内酰胺酶细菌分析组合 菌株数量 (%)病人数量 (%)出现最多 第二位第三位pae - 211

18、 (15) 190 (19) OUT (19%) SUR (13%) EME (10%)pae M 173 (12) 161 (16) OUT (21%) SUR (13%) RES (12%)pae AG-PCFZI 123 (9)91 (9)ICU (40%) BUR (38%) SUR (12%)pae AGMPCFZI 115 (8)82 (8)BUR (30%) ICU (26%) SUR (21%)pae M Z 32 (2)31 (3)SUR (35%) OUT (35%) RES (6%)pae M I 31 (2)28 (3)ICU (29%) SUR (25%) HEM (

19、14%)pae AGM 29 (2)26 (3)EME (27%) SUR (15%) OUT (15%)pae GM 27 (2)26 (3)SUR (38%) OUT (15%) NSG (8%)pae - I 26 (2)23 (2)ICU (22%) SUR (17%) EME (17%)pae - Z 23 (2)23 (2)NEP (22%) OST (13%) EME (13%)pae AG- I 22 (2)17 (2)ICU (76%) SUR (6%)RES (6%)pae G- 22 (2)22 (2)SUR (23%) OUT (18%) NSG (14%)pae AG

20、- 22 (2)21 (2)OUT (29%) EME (29%) TSU (10%)pae - FZ 21 (2)21 (2)NEP (24%) EME (14%) OUT (10%)耐药组合分析，瑞金医院，近3年0 020020040040060060080080010001000120012001400140016001600JUL97JUL97JUL98JUL98JUL99JUL99JUL00JUL00DDDs /2月DDDs /2月亚胺培南亚胺培南头孢菌素头孢菌素氨基糖苷氨基糖苷环丙沙星环丙沙星头孢他啶头孢他啶哌拉西林-他唑巴坦哌拉西林-他唑巴坦3年间检测期间全部主要的静脉用抗生素,

21、 表示为 DDDs /2月。 环丙沙星包括口服的。 “头孢菌素指 头孢曲松和头孢噻肟。 Antimicrobial Agents Chemother 2019:46(9)2920-25用药量与细菌耐药的关系0 05 51010151520202525303035354040JUL97JUL97JUL98JUL98JUL99JUL99JUL00JUL00亚胺培南耐药率(%)亚胺培南耐药率(%)消耗量消耗量耐药耐药Antimicrsbial Agents Chenother 2019:46(9):2920:25避开细菌的耐药机制避开细菌的耐药机制指点合理用药指点合理用药二、细菌耐药监测的意义二、细

22、菌耐药监测的意义Avoiding Outbreaks of ResistanceBacteria will develop resistance given the opportunityUnderstand critical mass issues:ESBLs cephalosporins, aztreonam AmpCs 1st to 3rd gen cephalosporins, aztreonam Metallo-lactamases all -lactams except aztreonam ESBLs 治疗原那么防止用：防止用：青霉素、头孢菌素和氨曲南青霉素、头孢菌素和氨曲南可以用

23、：可以用：碳青酶烯类抗生素碳青酶烯类抗生素MEM，IMP-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂CSL，PTA头霉素类抗生素头霉素类抗生素FOX氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素AMKAmpC 治疗原那么防止用：防止用：青霉素、青霉素、13代头孢菌素和氨曲南、头霉代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、素类、 -内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂可以用：可以用：碳青酶烯类抗生素碳青酶烯类抗生素MEM，IMP第第4代头孢菌素代头孢菌素碳青霉烯类酶治疗原那么防止用：防止用：青霉素、头孢菌素和一切的青霉素、头孢菌素和一切的-内酰胺类内酰胺类碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂可以用：可以用：AP-氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素AP-FQCIP我国抗生素运用特点1、运用率高：卫生部50%，WHO 30%2、运用起点高无指症3、送检率低4、合理性低合理用药之我见一1、阅历用药不可防止2、阅历用药的根底是循