最新脑血管病

1、脑血管病脑血管疾病脑血管疾病Cerebrovascular Disease脑血管病n 脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍n 脑卒中(Stroke)是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。n 临床高发病率、高死亡率、高致残率概述颅内动脉颅内动脉破裂或闭塞破裂或闭塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑梗死脑梗死脑血管病X 中老年人最主要和常见的疾病原因之一X 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 X 脑卒中年发病率109.7217/10万X 年新发约200万X 男:女=1.31.7:1X 患病率719745.6/10万X 死亡率116141.8

2、/10万(年死亡约100万)X近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆(致残率高) 流行病学n 我国19861990年大规模人群调查资料脑血管病流行病学-种族差异脑血管病流行病学总体分布呈北高南低西高东低的特征发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关纬度每增高5脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万n 地域分布特征脑血管病流行病学发病率患病率死亡率随年龄增长65岁以上人群增长极显著75岁以上发病率是4554岁组58倍脑卒中的发病率/死亡率男性显著高于女性男:女=1.31.7:1n 年龄、性别差异脑血管病流行病学缺血性卒中 55.368.1%出血性卒中 34.140.

3、7%未分类 2.2%n 疾病类型分布：依据病理性质脑血管病Unknown 32%SAH13%ICH13%脑血管病脑卒中危险因素X 高龄X 性别X 种族X 气候X 卒中家族史n 不可干预的危险因素包括脑血管病u高血压(hypertention)高脂血症 糖尿病(diabetes)心脏病u体力活动减少高盐动物油高摄入饮食体重指数药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等u吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)uTIAu高同型半胱氨酸血症脑卒中危险因素n 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率n 可干预的危险因素脑血管病v 大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和

4、氧气的需求量极高v 成人脑重平均约1500g, 占体重的2%3%v 血流量丰富(8001 000ml/min), 占心搏出量20%v 脑组织耗氧量占全身的20%30%v 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理 脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害 神经科急症（Time Window）脑血管病颈内动脉系统供应：大脑前3/5部分脑组织包括：额、颞、顶、基底节1、颈内动脉分支 （1）眼动脉； （2）后交通动脉； （3）脉络膜前动脉； （4）大脑前A； （5）大脑中A 脑血液供应 -颈内动脉系统，椎基底动脉系统脑血管病2、椎基底动脉系统供应：大脑

5、半球后2/5包括：枕叶、颞叶的基底面、 丘脑、小脑、脑干 椎基底动脉系统分支： （1）大脑后A； （2）小脑上A； （3）内听A； （4）脑桥支； （5）小脑前下A； （6）小脑后下A； 脑血液供应 -颈内动脉系统，椎基底动脉系统脑血管病大脑前动脉大脑中动脉脉络膜前动脉大脑后动脉脑血管病o Willis动脉环组成： 两侧大脑前动脉 前交通动脉 两侧颈内动脉 后交通动脉 大脑后动脉 脑血液供应 -颈内动脉系统，椎基底动脉系统脑血管病脑血液供应脑血液供应-区域分布（区域分布（1） 脑血管病脑血液供应脑血液供应-区域分布（区域分布（2） 脑血管病脑血管病的基本病理生理改脑血管病的基本病理生理改变变

6、血管因素血流动力学 因素血液流变学 因素动脉硬化动脉瘤血管畸形高血压低血压血液病血粘度改变RBC变形性缺血（血管闭塞）出血（血管破裂）混合性中风TIA脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血脑血管病基本要素基本要素血管壁血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素、血流动力学、血液流变学三大因素病理生理病理生理脑血管病脑血管疾病的病因学血管病变血流动力学血液流变学高血压性动脉粥样硬化结核、梅毒、钩端螺旋体感染的动脉炎结缔组织疾病所致动脉炎先天性血管病（动脉瘤、血管畸形）各种原因的血管损伤血压的急剧波动风湿性或非风湿性瓣膜病心律失常（房颤）心功能异常、传导阻滞大动脉的狭窄高粘血症 脱水 红细胞增多症 高纤维蛋白原血

7、症 白血病凝血机制异常 DIC 应用抗凝药物 口服避孕药脑血管病侧枝循环的建立 Williss动脉环 血管之间 颅内-颅外缺血半暗带 Penumbra治疗目标半暗带半暗带( (可挽可挽救的组织救的组织) )坏死区坏死区缺血超早期时间6小时脑血管病脑血管疾病分类1995年脑血管疾病分类( 简表) 短暂性脑缺血发作 （5）无症状性脑梗死 1颈内动脉系统 （6）其他 2椎基底动脉系统 （7）原因不明脑卒中椎基底动脉供血不足 1蛛网膜下腔出血脑血管性痴呆 2脑出血高血压脑病 3脑梗死颅内动脉瘤 （1）动脉粥样硬化性脑梗死颅内血管畸形 （2）脑栓塞脑动脉炎 （3）腔隙性脑梗死其他动脉疾病 （4）出血性脑

8、梗死颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成脑血管病短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transient transient ischemic attackischemic attack，TIATIA）神经病学教研室 李冬梅脑血管病TIA：定义o 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。o 每次发作持续1020分钟，多在1小时内缓解，不超过24小时即完全恢复。o 常有反复发作。o 结构影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。脑血管病o TIA是公认的缺血性脑卒中最重要的独立危险因素n 一次TIA发作

9、后，脑卒中发生率： 1月内：4%8% 1年内: 2%13% 5年内：24%29%o 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报：TIA频繁发作者48小时内发生缺血性脑卒中的几率可达50%脑血管病TIA：病因与发病机制o TIA的病因尚不完全清楚o 与多种病因及多种途径有关n 动脉粥样硬化n 动脉狭窄n 心脏病n 血液成分改变n 血液动力学变化脑血管病o 可能的机制有：1. 微栓子学说(Fisher, 1954)TIA：病因与发病机制n 微栓子来源 动脉粥样硬化不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落 心源性栓子 胆固醇结晶 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解 临床症状多变 每次发作持续时间长脑血管病2. 血流

10、动力学改变 血管狭窄 血压急剧波动 临床症状刻板，发作频度高，持续时间短TIA：病因与发病机制脑血管病TIA：临床表现o 一般表现n好发年龄：中老年人（5070岁）n性别：男性多于女性。n常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。n发作性、短暂性：发作性、短暂性：突然起病，持续时间短（24小时），n可逆性：可逆性：局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复完全，不留后遗症状。n反复性：反复性：反反复发作，每次发作的症状相对较恒定。脑血管病TIA：临床表现o 颈内动脉系统TIA的表现n 常见症状：o 大脑中动脉供血区：对侧肢体的单瘫或轻偏瘫，面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲o 大脑前动脉供血区：

11、对侧下肢无力，人格和情感障碍脑血管病TIA：临床表现o 颈内动脉系统TIA的表现n特征性症状：o 眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍）。o Horner交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）。o 主侧半球受累可出现失语症。脑血管病TIA：临床表现o 椎基底动脉系统TIA的表现n 常见症状：o 眩晕、平衡障碍o 眼球运动异常和复视o 少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累脑血管病TIA：临床表现o 椎基底动脉系统TIA的表现。n 特征性症状：o 跌倒发作（drop attack）：表现患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起；系脑干网状结

12、构缺血所致。脑血管病TIA：临床表现o 椎基底动脉系统TIA的表现。n特征性症状：o 短暂性全面遗忘症（TGA）：发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分钟至数十分钟；发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致。脑血管病TIA：临床表现o 椎基底动脉系统TIA的表现。n 特征性症状：o 双眼视力障碍发作：因双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲。脑血管病TIA：辅助检查oEEG、CT或MRI检查大多正常。o弥散加权MRI可见片状缺血区。oDSAMRA/CTA或TCD可见血管狭窄、动脉粥

13、样硬化斑，TCD微栓子监测适合发作频繁的TIA病人。o血常规和生化检查也是必要的。o神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害。脑血管病TIA：诊断：诊断依据n有脑血管病危险因素：好发年龄、高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史n突然起病，呈反复发作性经过，每次发作的症状相对较恒定。n主要表现为局灶性神经功能缺损症状：单肢无力或轻偏瘫、单眼一过性黑蒙或失明等。n局限性神经功能障碍持续时间短（6060岁岁 年龄偏青（青壮年居多）年龄偏青（青壮年居多）起病状态起病状态 安静、休息时安静、休息时 动态起病（活动中或情绪激动）动态起病（活动中或情绪激动）进展情况进展情况 较缓（小时、日）较缓（小时、日） 最

14、急、最突然最急、最突然局灶症状局灶症状 明显明显 明显明显 高颅压表现高颅压表现 多无或轻多无或轻 多轻或可有多轻或可有 TIA TIA病史病史 多有多有 多无多无 头颅头颅CTCT 低密度影低密度影 低密度影低密度影 头颅头颅MRIMRI T1 T1低信号低信号T2T2高信号高信号 T1T1低信号低信号T2T2高信号高信号 DSA DSA 血管阻塞血管阻塞 血管阻塞血管阻塞 CSF CSF 多正常多正常 多正常多正常脑血管病出血性脑血管病出血性脑血管病n脑出血脑出血n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血管病脑出血脑出血v 原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿

15、，导致局灶性神经功能障碍内血肿，导致局灶性神经功能障碍v 临床上死亡率和致残率极高临床上死亡率和致残率极高v 主要病因：高血压合并动脉硬化主要病因：高血压合并动脉硬化v 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病少见病因：血管异常、肿瘤、血液病v 主要部位：主要部位：基底节基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内内囊、脑干、小脑、脑叶内v 大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉v 与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大v 供应深部脑组织的穿通支供应深部脑组织的穿通支脑血管病病理病理n 高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶脑干小脑齿状核各 10%大脑半球血液供应分布图 上：

16、冠状面 下：水平面脑血管病临床特征临床特征v 发病年龄：发病年龄：50-70岁，男岁，男女性女性v 起病状态：激动或活动中发病起病状态：激动或活动中发病v 既往史：多有高血压病史既往史：多有高血压病史v 进展情况：迅速、数小时达高峰进展情况：迅速、数小时达高峰v 局灶症状：明显（偏瘫等）局灶症状：明显（偏瘫等）v 昏迷、颅高压症状突出昏迷、颅高压症状突出脑血管病基底节基底节-内囊出血内囊出血v 最常见的出血部位，约占最常见的出血部位，约占80% v 典型的表现：典型的表现：v 病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧肢体的运动和感觉障碍v 病变对侧同向偏盲病变对侧同向偏盲v 如病变偏内侧，意识障碍

17、和颅高压重如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重v 可引起天幕裂孔疝可引起天幕裂孔疝v 引起应激性溃疡引起应激性溃疡脑血管病“三偏三偏”症状症状v 对侧偏身对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）偏瘫（上运动神经元性瘫痪）v 瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜v 瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）v 对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍v 瘫痪侧偏身的感觉减退瘫痪侧偏身的感觉减退v 对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）对侧同向偏盲（瘫痪侧视野） 脑血管病1、血肿对局部脑组织的破坏血肿对局部脑组织的破坏2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用血肿和继发水肿对周围脑组织的占位

18、作用天幕裂孔疝天幕裂孔疝神经影像学检查：脑内高密度灶神经影像学检查：脑内高密度灶脑血管病“天幕裂孔疝天幕裂孔疝”v 由大脑半球病变引起颅内压增高由大脑半球病变引起颅内压增高v 使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔v 压迫上脑干（中脑）压迫上脑干（中脑）v 典型表现：典型表现：v 病变侧瞳孔扩大、光反射消失病变侧瞳孔扩大、光反射消失v 病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪v 意识障碍意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大）昏迷、呼吸节律异常（深大）脑血管病病因多非高血压性脑出血病因多非高血压性脑出血v年轻患者多血管畸形年轻患者多血管畸形v年老患

19、者以淀粉样变性年老患者以淀粉样变性症状视出血部位不同而异症状视出血部位不同而异脑叶出血脑叶出血脑血管病桥脑出血桥脑出血v 既往报道死亡率极高既往报道死亡率极高v 典型表现：典型表现：v 深昏迷深昏迷v 中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪v 桥脑出血表现：桥脑出血表现：v 凝视瘫痪肢体凝视瘫痪肢体v 交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害脑血管病男性、男性、35岁，无高血压史。岁，无高血压史。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。脑

20、血管病小脑出血小脑出血v 急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳v 检查发现：眼球震颤、共济失调检查发现：眼球震颤、共济失调v 进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍v 可以引起枕大孔疝，导致病人死亡可以引起枕大孔疝，导致病人死亡脑血管病“枕骨大孔疝枕骨大孔疝”v 由后颅凹病变引起颅内压增高由后颅凹病变引起颅内压增高v 使小脑组织疝入枕骨大孔使小脑组织疝入枕骨大孔v 压迫压迫下脑干（延髓），影响生命体征下脑干（延髓），影响生命体征v 典型表现：典型表现：v 四肢瘫痪、深昏迷四肢瘫痪、深昏迷v 突然呼吸节律异常（不规则）、死

21、亡突然呼吸节律异常（不规则）、死亡v 神经科急症手术指征神经科急症手术指征-小脑出血小脑出血脑血管病脑室出血脑室出血o 约占脑出血的约占脑出血的3%3%5%5%o 脑室内脉络丛动脉脑室内脉络丛动脉& &室管膜下动脉破裂出血室管膜下动脉破裂出血o 小量脑室出血小量脑室出血( (多数多数) )n头痛头痛 呕吐呕吐 脑膜刺激征脑膜刺激征 血性血性CSFCSFn无意识障碍无意识障碍& &局灶神经体征局灶神经体征n酷似酷似SAH,SAH,可完全恢复可完全恢复, ,预后好预后好o 大量脑室出血大量脑室出血n起病急骤起病急骤, , 迅速陷入昏迷迅速陷入昏迷, , 频繁呕吐频繁呕吐n四肢弛缓性瘫四肢弛缓性瘫&

22、 &去脑强直发作去脑强直发作n针尖样瞳孔针尖样瞳孔, , 眼球分离斜视眼球分离斜视& &浮动浮动n病情危笃病情危笃, , 迅速死亡迅速死亡脑血管病 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 诊断&鉴别诊断1. 诊断 脑血管病 其他类型脑血管病其他类型脑血管病诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) (2) 外伤性脑出血外伤性脑出血( (闭合性头部外伤闭合性头部外伤) )(3) (3) 脑出血脑出血( (突然发病突然发病 迅速昏迷迅速昏迷) )须与须与v 全身性中毒全身性中毒( (酒精酒精 药物药物CO)CO)v 代谢性疾病

23、代谢性疾病( (糖尿病糖尿病 低血糖低血糖 肝昏迷肝昏迷 尿毒症尿毒症) )E 鉴别诊断鉴别诊断, , 线索线索-CT检查病史实验室检查脑血管病脑出血的治疗原则脑出血的治疗原则v 就地治疗就地治疗v 控制高血压控制高血压v 控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压v 防治并发症防治并发症v 手术治疗手术治疗脑血管病一般治疗一般治疗内科治疗+ 安静卧床+ 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化+ 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+ 加强护理, 保持肢体功能位脑血管病一般治疗一般治疗控制高血压控制高血压 v保持血压保持血压 30ml30ml）2 2、小脑半球血肿量、小脑半球血肿量10

24、ml10ml或蚓部或蚓部6ml6ml 血肿破入第四脑室血肿破入第四脑室& &脑池受压消失脑池受压消失 脑干受压脑干受压& &急性阻塞性脑积水征象急性阻塞性脑积水征象3 3、重症脑室出血导致梗阻性脑积水、重症脑室出血导致梗阻性脑积水4 4、脑叶出血、脑叶出血, , 特别是特别是AVMAVM所致所致& &占位效应明显者占位效应明显者 手术治疗手术治疗: :手术适应证手术适应证脑血管病神经外科手术禁忌：神经外科手术禁忌：1、高龄而有心脏或其他内脏疾患、高龄而有心脏或其他内脏疾患2、血压过高、生命体征很不稳定、血压过高、生命体征很不稳定3、血液病、出血倾向、血液病、出血倾向4、出血破入脑室系统、出血破

25、入脑室系统5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干干脑血管病问题问题-止血药物的应用（非常规使用）止血药物的应用（非常规使用）v 对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血药物药物v 对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物血时，应及时使用止血药物v 对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物止血药物脑血管病蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v 临床分类：临床分类：v 自发性自发性SAHv 外伤性外伤性SAH - 多

26、伴发于颅脑外伤多伴发于颅脑外伤v 继发性继发性SAH - 脑实质出血破入脑实质出血破入v 主要病因：主要病因：v 动脉瘤动脉瘤 - 占占SAH的的50%-80%，前循环多，前循环多见见80-90%v 先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：90%v 动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：7%v 感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：1%v 动静脉畸形（动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见次之，额顶区多见脑血管病临床特征临床特征v 发病年龄：青壮年多见（发病年龄：青壮年多见（35-65岁）岁）v 发病情况：起病急骤（数分钟计）发病情况：起病急骤（数分钟计）v 起病诱因：活动用力或激动病史起病诱因：活动用力或激动病史

27、v 局灶神经功能障碍少见局灶神经功能障碍少见v 脑膜刺激征表现突出脑膜刺激征表现突出*脑血管病临床表现临床表现v 突然发生突然发生“爆裂样爆裂样”头痛伴呕吐头痛伴呕吐v 一过性意识障碍一过性意识障碍v 脑膜刺激征：颈项强直、脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征征v 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）v 眼底检查：玻璃体下出血眼底检查：玻璃体下出血v 腰穿：腰穿： C.S.F呈均匀血性（三管实验）呈均匀血性（三管实验）v 急诊急诊CT示脑蛛网膜下腔积血示脑蛛网膜下腔积血脑血管病SAH的并发症的并发症v 再出血（复发）：再出血（复发）：v 3-4周内易复发，死亡率成倍增长周内易复发，死亡率成倍增长v 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：v 可在可在3天天 - 1月许发生，与出血量相关月许发生，与出血量相关v 脑积水（脑脊液吸收循环障碍）：脑积水（脑脊液吸收循环障碍）：v 急性阻塞性脑积水急性阻塞性脑积水v 交通性脑积水，发生较晚，交通性脑积水，发生较晚，1 - 2周后出现周后出现脑血管病脑血管病实验室辅助检查实验室辅助检查v CT：早期有价值，：早期有价值，24小时后开始转阴小时后开始转阴v 脑脊液检查：确定性诊断，但