肾内科——肾功能不全抗生素选择学习教案

1、会计学1肾内科肾内科肾功能不全抗生素选择肾功能不全抗生素选择(xunz)第一页，共34页。病史(bn sh)、体检、肾功能评级选择(xunz)适当的抗菌药物确定起始剂量计算维持剂量减少每次剂量增加用药间隔监测调整剂量第2页/共34页第二页，共34页。=（Scr1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个公式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的公式：第3页/共34页第三页，共34页。此处体重为实际体重第4页/共34页第四页，共34页。第5页/共34页第五页，共34页。第6页/共34页第六页，共34页。病史、体检(

2、tjin)评级肾功能选择适当选择适当(shdng)的抗菌药物的抗菌药物确定起始剂量计算维持剂量减少每次剂量增加用药间隔监测调整剂量第7页/共34页第七页，共34页。1尽量避免使用肾毒性药物2原型或代谢产物主要由肾脏排泄的药物需调整剂量第8页/共34页第八页，共34页。第9页/共34页第九页，共34页。第10页/共34页第十页，共34页。第11页/共34页第十一页，共34页。第12页/共34页第十二页，共34页。第13页/共34页第十三页，共34页。第14页/共34页第十四页，共34页。病史、体检(tjin)评级肾功能选择(xunz)适当的抗菌药物确定起始剂量计算维持剂量减少每次剂量减少每次剂量

3、增加用药间隔增加用药间隔监测调整剂量第15页/共34页第十五页，共34页。第16页/共34页第十六页，共34页。第17页/共34页第十七页，共34页。第18页/共34页第十八页，共34页。第19页/共34页第十九页，共34页。而其它的分子不能通过n水分子自由通过Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt盐Toxin毒素Semi-permeable Membrane半透膜第20页/共34页第二十页，共34页。第21页/共34页第二十一页，共34页。第22页/共34页第二十二页，共34页。品名品名半衰期（半衰期（h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不全者肾功能不全者青霉素类青霉素

4、类青霉素青霉素0.5h（约（约19%肝脏代谢，约肝脏代谢，约75%的给的给药量于药量于6h内经肾排泄）内经肾排泄）2.5-10h可清除，透析后给药可清除，透析后给药阿莫西林阿莫西林1-1.3h（肝脏代谢，约（肝脏代谢，约60%的口服药的口服药量于量于6h内以原形经肾排泄，内以原形经肾排泄，20%以以青霉噻唑酸随尿液排泄）青霉噻唑酸随尿液排泄）严重肾功能不全者严重肾功能不全者可延长至可延长至7h血透可有效清除药物，透血透可有效清除药物，透析期间以及透析后应额外析期间以及透析后应额外补充剂量补充剂量阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸1.5/1h可清除，透析中及透析后可清除，透析中及透析后加加1次剂量

5、次剂量哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约（哌拉西林不代谢，约69%原形肾排泄，原形肾排泄，约约10-20%随胆汁排泄随胆汁排泄，他唑巴坦以约，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）原形经肾排泄）延长延长2倍和倍和4倍倍一次最大剂量一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加，血透后追加0.75g第23页/共34页第二十三页，共34页。品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不全者肾功能不全者头孢菌素类头孢菌素类头孢唑林头孢唑林1.5-2h1.5-2h（不代谢，约（不代谢，约80-90%80-90%的给药量于的给药量于24h24h内以原形经肾排

6、泄）内以原形经肾排泄）12h12h血透清除缓慢，透析后补加血透清除缓慢，透析后补加0.25-0.5g0.25-0.5g头孢呋辛头孢呋辛1.2-1.6h1.2-1.6h（约（约89%89%的药物在给药的药物在给药8h8h内经肾内经肾排泄）排泄）延长延长血透可以清除药物，每次血透血透可以清除药物，每次血透后给予后给予0.75g0.75g头孢西丁头孢西丁肌注：肌注：41-59min41-59min静滴：静滴：64.8min64.8min（不代谢，给药（不代谢，给药24h24h后约后约80-90%80-90%的药物以原形经肾排泄的药物以原形经肾排泄）明显延长明显延长血透可清除血透可清除85%85%给药

7、量，透析给药量，透析后加后加1g1g头孢曲松头孢曲松7-8h7-8h（不代谢，主要以原形经（不代谢，主要以原形经肝和肾肝和肾排泄排泄，50-60%50-60%经肾，经肾，40-50%40-50%经肝脏）经肝脏）不明显不明显血透不能有效清除药物（三嗪血透不能有效清除药物（三嗪环）环）头孢唑肟头孢唑肟1.7h1.7h（不代谢，（不代谢，24h24h内约内约80%80%的给药量以原的给药量以原形经肾排泄）形经肾排泄）延长延长血液透析患者透析后可不追加血液透析患者透析后可不追加剂量，但应在透析后给剂量，但应在透析后给药药头胞哌酮舒巴坦头胞哌酮舒巴坦1.7h/1h1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经（

8、头孢哌酮不代谢，主要经胆汁胆汁排泄排泄，其次经尿液排泄（，其次经尿液排泄（25%25%）；）；舒巴坦肾排泄）舒巴坦肾排泄）延长延长血透可清除部分药物血透可清除部分药物头孢吡肟头孢吡肟2h2h（85%85%原形肾排泄）原形肾排泄）延长延长血透可清除药物，血透后给药血透可清除药物，血透后给药，血透患者，血透患者1g1g负荷，以负荷，以后后0.5g0.5g，q24hq24h第24页/共34页第二十四页，共34页。品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不全者肾功能不全者单环单环内酰胺环类内酰胺环类氨曲南氨曲南1.4-2.21.4-2.2（大部分原形，肾脏）（大部分原形，肾脏

9、）4.7-6.04.7-6.0血透可清除部分药物，血透后血透可清除部分药物，血透后追加追加1/81/8负荷量负荷量碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁1h1h2.9-4h/13.3-2.9-4h/13.3-17.1h17.1h血透可以清除药物，建议血透血透可以清除药物，建议血透后补充后补充1 1次剂量次剂量帕尼培南倍他米隆（克帕尼培南倍他米隆（克倍宁）倍宁）70min/40min70min/40min（肾排泄）（肾排泄）延长延长美罗培南美罗培南1h1h（原形，肾排泄）（原形，肾排泄）延长延长血透可清除药物，血透时增加血透可清除药物，血透时增加剂量剂量氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星

10、阿米卡星2-2.5h2-2.5h（不代谢，肾排泄）（不代谢，肾排泄）延长延长透析后给予正常剂量的透析后给予正常剂量的2/32/3庆大霉素庆大霉素2-3h2-3h（不代谢，肾脏原形排泄）（不代谢，肾脏原形排泄）40-50h40-50h血透后可根据感染程度，补加血透后可根据感染程度，补加1 1次次1-1.7mg/kg1-1.7mg/kg依替米星依替米星1.5h1.5h（24h24h尿中排除尿中排除80%80%原形药物）原形药物）明显延长明显延长血液透析可以清除该药，血透血液透析可以清除该药，血透后给药后给药第25页/共34页第二十五页，共34页。品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常

11、人正常人肾功能不全者肾功能不全者喹诺酮类喹诺酮类左氧氟沙星左氧氟沙星6.7-7.4h6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄）（主要以原形肾脏排泄）延长延长血透可以清除药物，首剂血透可以清除药物，首剂500mg500mg，250mg250mg，q48hq48h莫西沙星莫西沙星11-15h11-15h（22%22%原形和原形和50%50%代谢物经肾排泄代谢物经肾排泄，25%25%经粪便排泄经粪便排泄）肝肾功能不全的肝肾功能不全的病人，药病人，药动学无明动学无明显变化（显变化（肝脏代谢肝脏代谢，不依赖，不依赖CYPCYP）血液透析不能清除本品血液透析不能清除本品多肽类多肽类万古霉素万古霉素6h6h（8

12、0%-90%80%-90%在在24h24h内经肾以原形排泄）内经肾以原形排泄）7.57.5天天血透不能有效清除本药（大血透不能有效清除本药（大分子）（但是有报道分子）（但是有报道表明，血液灌注或血表明，血液灌注或血液过滤可提高血清除液过滤可提高血清除率）率）去甲万古霉素去甲万古霉素6-8h6-8h（24h24h内内80%80%以上药物以原形经肾排以上药物以原形经肾排泄）泄）无尿者可延长至无尿者可延长至8-108-10日日血透不能有效清除本药（大血透不能有效清除本药（大分子）分子）替考拉宁替考拉宁70-100h70-100h（80%80%以上的药物在以上的药物在1616日内以原日内以原形经肾排泄）形经肾排泄）延长延长血透不能有效清除本药（大血透不能有效清除本药（大分子）（推荐剂量分子）（推荐剂量6mg/kg6mg/kg，每，每3 3天一次）天一次）第26页/共34页第二十六页，共34页。n腹膜透析液温度、腹膜炎时，可使药物清腹膜透析液温度、腹膜炎时，可使药物清除增加。除增加。第27页/共34页第二十七页，共34页。第28页/共34页第二十