1998-2005年台湾地区肠病毒71型感染之流行病学

1、1998-20051998-2005年台湾地区肠年台湾地区肠病毒病毒7171型感染之流行病学型感染之流行病学成功大学医学院公成功大学医学院公共共卫生研究所卫生研究所 陈国东陈国东 副教授副教授引言引言 19981998年肠病毒年肠病毒7171型在台湾造成大流行型在台湾造成大流行 大约有大约有1313万人被感染万人被感染 405405位重症，位重症，7878人死亡人死亡 由这次流行我们学习到很多处理传染由这次流行我们学习到很多处理传染病的方法病的方法肠病毒肠病毒7171型型 19741974年首度由年首度由Schmidt Schmidt 等提出等提出 他们是根据他们是根据1969-1974196

2、9-1974年间在年间在美国加州美国加州2020位病例资料位病例资料 脑膜炎或脑炎为主要症状脑膜炎或脑炎为主要症状 特徵与特徵与Coxsackie ACoxsackie A病毒相似病毒相似肠病毒特性肠病毒特性属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径30nm、内含一条单股RNA不耐强硷、紫外线可降低病毒活性、560C以上高温会失去活性甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性肠病毒致病机转肠道黏膜复制黏膜下淋巴组织区域淋巴结小型毒血症网状组织大型毒血症组织 (皮肤, 心肌, 肝脏)中枢神经肠病毒的诊断 临床诊断 病毒培养 抗体检验 分子生物学检验方法肠病毒主要临床表徵

3、肠病毒主要临床表徵 疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎 手足口病手足口病 无菌性脑膜炎和脑炎无菌性脑膜炎和脑炎 急性心肌炎和心包炎急性心肌炎和心包炎 般是良性且自动痊愈般是良性且自动痊愈疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎 特徵为突发性发烧、呕吐及咽峡部出现小水泡或溃疡，病程为4-6天。多数病例轻微，少数并发无菌性脑膜炎。 克沙奇A1-A10、A16、A22型病毒、肠病毒71型 手足口病手足口病 特徵为发烧及身体出现小水泡，主要分布于口腔粘膜及舌头，其次为软颚、牙龈，和嘴唇。四肢则是手掌、脚掌及膝盖，手指及脚趾间，通常因口腔溃疡而无法进食，有些需要住院给予点滴，病程为7-10天。 克沙奇A16、A4、A5、A9、A

4、10、B2、B5型病毒，肠病毒71型 肠病毒种类肠病毒种类( (共共6868种种) ) 小儿麻痹病毒小儿麻痹病毒(types 13)(types 13) 克沙奇病毒克沙奇病毒A A型型 (types 122,24) (types 122,24) 克沙奇病毒克沙奇病毒B B型型 (types 16)(types 16) 伊科病毒伊科病毒(types 17, 9, 11-27, 29-34)(types 17, 9, 11-27, 29-34) 肠病毒肠病毒(types 6872) (types 6872) 小儿麻痹 预防与根除 预定2010年根除 小儿麻痹疫苗 3 种血清型 沙克(IPV) 不活

5、化的疫苗 沙宾 (OPV) 活的减毒疫苗肠病毒肠病毒7171型流行型流行 19731973年年 日本日本 19751975年年 保加利亚保加利亚 19781978年年 匈牙利匈牙利 19781978年年 日本日本 19971997年年 马来西亚马来西亚 19981998年年 台湾台湾肠病毒肠病毒7171型主要特徵型主要特徵 手足口症手足口症 病毒性咽峡炎病毒性咽峡炎 肺水肿或出血肺水肿或出血 严重神经并发症严重神经并发症 intention tremorintention tremor ataxiaataxia myoclonusmyoclonus 19981998年台湾肠病毒年台湾肠病毒71

6、71型感型感染流行染流行1998 1998 年年 4 4 月开始，小孩手足口月开始，小孩手足口症及并发脑神经症状的病人有症及并发脑神经症状的病人有增加趋势增加趋势Number of Cases and Outcome of Severe Hand-Foot-Mouth Disease and Herpangina in Taiwan , 1998.1998年肠病毒感染死亡病例居住地分布图 这是肠病毒这是肠病毒7171型爆发流行吗？型爆发流行吗？ 如是，为何会引起流行？如是，为何会引起流行？手足口症通报系统手足口症通报系统 定点医师通报系统定点医师通报系统定点医师监视系统之建立定点医师监视系统之

7、建立1.1.自自19901990年开始运作年开始运作 2.2.由热心的开业医师自愿参与的方式由热心的开业医师自愿参与的方式3.3.目前有目前有450450个定点医师监测点个定点医师监测点4.4.分布台湾地区个乡镇分布台湾地区个乡镇通报定义通报定义 因手足口病或疱疹性咽峡炎门因手足口病或疱疹性咽峡炎门诊之病人诊之病人重症病例通报系统重症病例通报系统 定义定义病例出现典型的手足口病或病毒性咽病例出现典型的手足口病或病毒性咽峡炎同时并发脑炎、肢体麻痹症候峡炎同时并发脑炎、肢体麻痹症候群、心肌炎、婴儿全身性感染群、心肌炎、婴儿全身性感染图 1998-2005年每年手足口症众病例数表 1998-2005

8、年台湾地区1548位手足口症重病人人口学特徵变项总数 N =1548EV 71 (+)N = 594EV 71(-)N = 95495% CI性别 男性938 (61)380 (64)558 (58)1.26 (1.01-1.57)* 女性 610 (39)214 (36)396 (42)Referent年龄群 (岁) 5127 (8)31 (5)96 (10)0.67 (0.41-1.08)居住地 北部514 (33)127 (21)387 (40)referent 中部455 (29)202 (34)253 (27)2.43 (1.84-3.23)* 南部541 (35)259 (44)2

9、82 (30)2.80 (2.14-3.67)* 东部38 (3)6 (1)32 (3)0.57 (0.21-1.47)*死亡 是246 (16)109 (18)137 (14)1.34 (1.01-1.78)* 不是1302 (84)485 (82)817 (86)变项人数(%) ; CI, 信赖区间; * p 0.05; * p 0.001 19981998至至20052005年：年：重症病例共有重症病例共有15481548例例死亡共死亡共246246例例致死率为致死率为15.9%15.9%表 1998年至2005年台湾地区肠病毒重症致死率年重症数死亡数致死率 (%)19984057819

10、.3199935925.720002914114.120013935814.820021623018.5200370811.4200450510.020051421611.3总计154824615.9图 1998-2005年手足口症重症病例致死率趋势统计方式NAC = + ev71EV71 + Cox ACox A +CoxBCox B +echoECHO, “NAC 是每年病例数列; “EV71 “CoxA “CoxB “ECHO 是检验阳性的百分比 是截距；s 是回归系数 Figure. 1998-2005年肠病毒分离率 Severe case vs. CoA（r=0.1650）; Sev

11、ere case vs. CoB（r=-0.74893）; Severe case vs. Echo（r=0.26269）; Severe case vs. Polio（r=-0.37827） Severe case vs. EV71（r=0.77056*） *P-value0.05肺水肿或出血肺水肿或出血Source: NEJM 1999;341肺水肿或出血肺水肿或出血 神经性造成并非心因性神经性造成并非心因性 19571957年年Baker bulbar Baker bulbar poliomyelitispoliomyelitis 迷走神经背核及内网细胞受迷走神经背核及内网细胞受损损肠病

12、毒71型病理机转 手足口症手足口症/ /咽峡炎咽峡炎病毒血症直接侵袭 脑脊髓炎脑脊髓炎(cephalomyelitis(cephalomyelitis) )神经性神经性 (neurogenic(neurogenic) )发炎反应发炎反应 (inflammatory response)(inflammatory response) 心肺溃堤心肺溃堤 (cardiopulmonary collapse)(cardiopulmonary collapse)后遗症或死亡后遗症或死亡康复康复血清流行病学研究血清流行病学研究Source: J. Med. Virol. 2002;67肠病毒肠病毒7171型

13、传染的危险因子型传染的危险因子 家庭内传染家庭内传染 年纪较轻年纪较轻 家里小孩人数家里小孩人数 居住在乡村居住在乡村 家庭成员有接触史家庭成员有接触史 上幼儿园上幼儿园由手足口症輕症與死亡病人所分由手足口症輕症與死亡病人所分離出的腸病毒離出的腸病毒71型，其基因相型，其基因相似性達似性達97%至至100% Shih et al. Virus Res 2000;68:127-36.其他同时存在的肠病其他同时存在的肠病毒毒表 1998 to 2005年台湾地区门诊及住院病人肠病毒分离比较 肠病毒病例数 病人型态相对危险(95% CI)P 值 住院门诊EV711954594 (30)1360 (7

14、0)2.43 (2.15-2.74)0.0001Cox A162677486 (18)2191 (82)0.94 (0.84-1.07) 0.35其他3581418 (12)3163 (88)0.42 (0.37-0.47)0.0001病毒学病毒学由手足口症喉咙检体培养由手足口症喉咙检体培养出肠病毒出肠病毒7171型可能说明型可能说明除了粪口传染途径之外，除了粪口传染途径之外，飞沫等接触传染的可能飞沫等接触传染的可能性也不可忽略性也不可忽略病毒基因分析病毒基因分析 基因型别基因型别A A群群 19701970年代以前年代以前 保加利亚保加利亚 匈牙匈牙利利 基因型别基因型别B B群群 1972-1988 1972-1988 美国美国 澳大利亚澳大利亚 1994 1994 哥伦比亚哥伦比亚 1997 1997 马来西亚马来西亚 基因型别基因型别C C群群 1 1985985以后以后 美国美国 加拿大加拿大 中国中国 肠病毒肠病毒7171型基因序列分析显示不同型基因序列分析显示不同地理区、不同时代分离的肠病毒地理区、不同时代分离的肠病毒7171型不同型不同 19971997及及19981998年日本、马来西亚、台年日