中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见

1、中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见江苏省人民医院张伟锋概述结直肠癌（colorectal cancer, CRC)是我国常见恶性肿瘤。在西方发达国家，CRC发病率居恶性肿瘤的第2-3位。我国CRC发病率亦逐年升高，已跃居第35位。结直肠腺瘤 (colorectal adenoma，CRA)是CRC最主要的癌前疾病。通常认为结直肠肿瘤主要包括CRC和CRA。2012中国肿瘤登记年报 我国每分钟就有6人被确诊为癌症我国结直肠肿瘤的流行病学现状 我国CRC发生率和病死率正在上升 2007年全国肿瘤登记地区的CRC发病率较2003年升高 男性由25.6/10万升至32.5/10万女性由22

2、.7/10万升至26.7/10万。 CRC死亡率男性由12.3/10万升至15.6/10万,女性由11.1/10万升至12.7/10万。 50岁者的腺瘤发生率明显增加 进展性腺瘤即高危腺瘤(advanced adenoma)的危险性较高。 具备以下三项之一(进展性腺瘤) 息肉或病变直径10 mm； 绒毛状腺瘤或混合性腺瘤中绒毛样结构25； 伴高级别上皮内瘤变者。结直肠肿瘤病理 CRC是指穿透黏膜肌层浸润至黏膜下层及其以下的结直肠上皮性肿瘤，包括原位癌、浸润癌和转移癌 原位癌包括上皮内癌和黏膜内癌 浸润癌系指穿透黏膜肌层且浸润至黏膜下层及其以下的上皮性肿瘤 CRC分为5个组织学亚型，即腺癌、腺鳞

3、癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌和未分化癌。 腺癌包括筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头癌、黏液腺癌、锯齿状腺腺癌和印戒细胞癌。 观察组织病理学注意侵袭与转移迹象，血管、淋巴管和神经侵犯以及环周切缘情况。 “肿瘤芽”的出现与侵袭性有关。 检出淋巴结一般不能少于12枚。 需结合形态学和分子学特征确定CRC的组织学分级，一般分为3个级别。 建议应用美国癌症联合委员会(AJCC)国际抗癌联盟(UICC)CRC TNM分期系统(2009年第7版)对CRC行病理学分期。 结直肠息肉分为肿瘤性和非肿瘤性息肉前者为腺瘤。属上皮内瘤变范畴。 腺瘤包括早期腺瘤、传统腺瘤 (管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤)、锯齿状腺

4、瘤(传统锯齿状腺瘤、广基锯齿状腺瘤臆肉、混合性增生性息肉，锯齿状腺瘤)和杵状微腺管腺瘤等。 非肿瘤性息肉包括增生性息肉、错构瘤性息肉 (如幼年性息肉和黑色素斑胃肠多发息肉综合征即Peutz-Jeghors综合征等)、炎性息肉、淋巴性息肉和黏膜脱垂性息肉（肛管)等。 通常认为肠道息肉数目达100个以上者为肠道息肉病。 包括家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposisFAP)、锯齿状息肉病、Peutz-Jeghers综合征、幼年性息肉病综合征、Cowden综合征、CronkhiteCanada综合征、炎性息肉病、淋巴性息肉病等 上皮内瘤变是一种以形态学改变为特征

5、的上皮性病变，包括组织结构和细胞形态学改变，伴细胞增殖动力学和分化异常。 上皮内瘤变与之前所称的异型增生应为同义 可根据程度不同分为低级别和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变与I级上皮异型增生相对应 高级别上皮内瘤变是组织结构和细胞形态学 具有恶性特征的黏膜病变但无任何间质浸润证据包括重度(级)异型增生和原位癌。 应用上皮内瘤变概念的前提是标本切除完整。且能明确浸润深度。结直肠肿瘤的筛查 我国结直肠肿瘤的筛查目标人群建议为50-74岁人群。 我国人口众多且CRC发病率正在上升。宜采取初筛发现高危人群继而行全结肠镜检查的筛查方法。 筛查方法应包括FOBT、基于高危因素的问卷调查、全结肠镜或乙状结

6、肠镜检查等。 FOBT是目前应用最广泛的筛查方法之一,诊断敏感性为35 .6-79.4,建议至少检测2次。 高危因素问卷调查是一种简单而经济的筛查方法。 直肠指检可发现下段直肠肿瘤未行结肠镜检查的高危人群，建议予直肠指检。 全结肠镜是CRC筛查的必需方法有条件的地区应采用此筛查手段。 如对人群行持续性干预，筛查周期建议为3年。 粪便DNA检测、CT模拟全结肠镜检查等仅作为研究或试验使用。暂不建议用于人群筛查。 初筛后行全结肠镜检查的筛查方案作为结直肠肿瘤筛查的参考方案。 初筛后行全结肠镜检查筛查方案的目标人群为5074岁人群 对目标人群行高危因素问卷调查和2次免疫法FOBT检查。符合下列任一项

7、者即为CRC高危人群： FOBT阳性；一级亲属有CRC史；本人有肠道腺瘤史；本人有癌症史；符合下列6项中任意2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑。 对CRC高危人群应予全结肠镜检查检查发现的所有息肉样病变应取活检行病理诊断。诊断为腺瘤、CRC、伴高级别上皮内瘤变的其他病变患者应及时治疗。结直肠肿瘤的早期诊断 实验室诊断 目前结直肠肿瘤的血清学诊断仍缺乏灵敏、特异的方法。CEA和CA125、CA199等传统肿瘤抗原标记物血清学检测的操作简便，但敏感性和特异性有待提高。 FOBT阳性仅提示需进一步检查并非确诊手段。 粪便DNA和转铁蛋白

8、检测对诊断结直肠肿瘤的意义有限但有助于结直肠肿瘤的筛查。 临床可采用气钡灌肠双重对比造影作为结直肠肿瘤的辅助检查手段。但其诊断价值不如内镜。 CRC在气钡灌肠双重对比造影下表现为黏膜皱襞破坏、充盈缺损、龛影、管腔狭窄、管壁僵硬、蠕动消失、周围脏器受压迫和移位。但对结直肠弯曲部位和前后壁微小病灶的检出率较低。 CT结肠成像(CT coIonoscopy，CTC)属无创性检查对不能耐受结肠镜检查者有独到优势。但其早期诊断价值有限。影像学诊断内镜诊断 结肠镜配合病理检查是诊断结直肠肿瘤的标准方法。 结肠镜医师检查时应尽量避免以上因素所致的漏诊。肿瘤60岁、首次检查2个肿瘤者易漏诊内镜诊断 早期CRC

9、的内镜下形态分为两种基本类型 隆起型和平坦型。内镜下发现平坦型病变者建议不要取活检。 对平坦型病变单一部位取活检不能反映病变的全貌,且易致黏膜层和黏膜下层炎症造成其与固有肌层黏连致内镜下切除困难。 结肠镜下黏膜染色技术可显著提高微小病变尤其是平坦型病变的检出率可更清晰地显示所见病变的边界和表面结构有利于结肠镜下初步判断病变的性质。内镜诊断 用染色放大结肠镜技术结合腺管开口分型(pit patten)有助于判断病变的性质和浸润深度 结肠黏膜隐窝形态分类广泛采用1996年的日本工藤分型法 主要根据隐窝形态和大小分为IV型。 NBI提供的图像强调黏膜表面血管网和表面构造鉴别肠道肿瘤性和非肿瘤性病变早

10、期CRC内镜下治疗 浸润深度局限于黏膜层的黏膜内癌 浸润深度局限于黏膜下浅层的黏膜下层癌。早期CRC内镜下治疗的禁忌证 严重心、肺疾患不能耐受内镜检查者； 凝血功能障碍性疾病者； 生命体征不平稳者； 精神神志障碍不能配合治疗者； 怀疑或明确肠穿孔、肠坏死、严重腹膜炎者； 中毒性巨结肠或暴发性结肠炎者。内镜下治疗早期CRC的方法 高频电圈套法息肉切除术 热活检钳摘除术 内镜下黏膜切除术（EMR) 内镜下分片黏膜剥离切除术(EPMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD)等。 内镜切除的标本，病理医师评估肿瘤基底部和周边切缘是否有肿瘤累及、淋巴管、血管浸润等。判断是否需追加外科手术治疗。 对内镜切除的标本，

11、须摊开用大头针固定，测量病变大小。结直肠肿瘤内镜下处理后的监测与随访 内镜下摘除CRA一定程度上预防CRC的发生：但CRA有明显的再发倾向。 早期学者普遍认为内镜下摘除CRA和内镜随访可使CRC的发生率下降75以上。但近期有研究发现该法并不尽如人意。 筛查和临床随访中要重视间歇期CRC的发生和诊断。 间歇期癌定义为在筛查和筛查后监控中被诊断的癌。主要为新的快速生长、上次腺瘤处理不完全和上次检查漏诊等所致。结直肠肿瘤术后随访问期 进展性腺瘤患者应在36个月后再次行结肠镜检查： CRC患者手术后应在1年内再次行结肠镜检查： 其他息肉应在13年后再次行全结肠镜检查。 腺瘤性息肉病行外科保肛手术者。每

12、12个月随访1次结肠镜，重点检查直肠残端。结直肠肿瘤术后随访问期 早期CRC内镜下治疗后第1年的第3、6、12个月定期行全结肠镜随访。无残留或再发者。此后每年随访1次；有残留或再发者。追加外科手术切除。每3个月随访1次 大部分再发或残留病变多发生于第1年内。 内镜下摘除CRA不能预防再发。内镜下摘除CRA后有较高的再发率。 CRC化学预防应包括针对腺瘤初发的一级预防和预防腺瘤内镜下摘除后再发的二级预防。 腺瘤的一级预防措施包括：改善饮食结构。增加膳食纤维的摄入适当补充钙剂和维生素D；对血叶酸水平较低者，可适量补充叶酸戒烟。结直肠肿瘤高危人群 50岁. 男性、 有结直肠肿瘤或其他肿瘤家族史、 吸烟者、 超重、有胆囊手术史、血吸虫病史等 考虑予阿司匹林等非甾体消炎药(NSAIDs)和选择性环氧合酶(COX-2)抑制剂治疗 多观察性研究发现。规律服用阿司匹林可降低结直肠肿瘤的风险 美国哈佛医学院麻省总医院等的前瞻性研究不仅肯定了阿司匹林对CRC的预防作用且提出了阿司匹林产生预防作用的服用