2018年上半年度质量分析

1、 神经泌尿外科神经泌尿外科 ：杨芳：杨芳20182018年年上半年度上半年度护理质量护理质量 （安全）分析（安全）分析护理质量存在的突出问题护理质量存在的突出问题 主要内容主要内容主要工作指标完成情况主要工作指标完成情况护理安全管理护理安全管理 护理质量持续改进措施护理质量持续改进措施项目1月2月3月4月5月6月平均病区管理合格率（90）95%96959796979696消毒隔离合格率（90）90%97979796949796安全管理合格率（95）95%95979597969796护理文书合格率（95）95%96959697959595.6急救器械与药品（100）100%99100100100

2、10010099.8基础护理（95）95%98969797969696.6危重病人（95）95%96959695969595.5健康教育（95）95%97969797979897专科护理（95）95%95959695959795.5压疮发生率00000606跌倒/坠床发生率0100000120182018年年1 16月护理质量指标月护理质量指标05101520253035404550556065707580859095100病区管理合格率（90）95%消毒隔离合格率（90）90%安全管理合格率（95）95%护理文书合格率（95）95%急救器械与药品（100）100%基础护理（95）95%危重病

3、人（95）95%健康教育（95）95%专科护理（95）95%压疮发生率0跌倒/坠床发生率02018年1-6月护理质量指标1月2月3月4月5月6月平均01三短六洁不三短六洁不到位：指甲到位：指甲长、不清洁、长、不清洁、胡须长、血胡须长、血迹。迹。020304二、护理质量存在的主要问题二、护理质量存在的主要问题床单位不整床单位不整洁，病洁，病房内杂房内杂物摆放物摆放过多。过多。患者使用患者使用充电器，充电器，用后未及用后未及时拔掉时拔掉。各类巡视卡各类巡视卡提前记录，提前记录，或漏记录。或漏记录。（一）病人质量：（一）病人质量：原因分析原因分析：01020304缺乏自我主动服缺乏自我主动服务意识，

4、未按照务意识，未按照护理等级执行各护理等级执行各项常规诊疗。项常规诊疗。护患沟通不到位，未取得支护患沟通不到位，未取得支持、配合。持、配合。护士缺乏责任心，对待工护士缺乏责任心，对待工作不注重细节。作不注重细节。安全意识缺乏，没有预见安全意识缺乏，没有预见性，未能给患者营造明亮性，未能给患者营造明亮舒适安全的治疗环境。舒适安全的治疗环境。1、对新入职护士进行基础护理工作培训，做好患者三短六洁工作。2、加强护士责任心，提高护理人员在工作中的安全风险意识，要有预见性，保护患者，保护医护人员。3、规范病房管理，严格按照医院规章制度摆放各项设施，保持病房整洁明亮。整改措施：整改措施：1导管滑脱评估单分

5、值导管滑脱评估单分值评估不准确。评估不准确。3病房内各项登记本，登病房内各项登记本，登记不规范，写错、漏写、记不规范，写错、漏写、涂改现象严重。涂改现象严重。2体温单漏写眉兰、大小便、体温单漏写眉兰、大小便、体温脉搏涂改、连线不规体温脉搏涂改、连线不规范现象。范现象。4入院评估单存在漏选项目，入院评估单存在漏选项目，未根据病情及时评估。未根据病情及时评估。（二）、护理文书（二）、护理文书010302年轻护士较多，对各年轻护士较多，对各类表格评分方法欠缺。类表格评分方法欠缺。04原因分析原因分析：书写各项护理记录单时书写各项护理记录单时不够仔细，随意性大不够仔细，随意性大护士书写完毕后，未护士书

6、写完毕后，未进行自查进行自查医嘱打印不及时，护士换班医嘱打印不及时，护士换班未能签医嘱。未能签医嘱。1、护士长及科室一级质控员每周对病例进行抽查，对存在的问题及时告知整改。2、教会护士学会自查，每天下班时认真检查自己的工作，防止漏写、错写现象。3、加强护士责任心，组织共同学习各项评估单的评估方法。整改措施：整改措施：（三）、安全管理：（三）、安全管理：输液瓶无双人核查签字。输液瓶无双人核查签字。1234患者有过敏史，腕带患者有过敏史，腕带及病历无记录。及病历无记录。发放口服药时未核查发放口服药时未核查腕带。腕带。多个病人存在未挂输液巡多个病人存在未挂输液巡视卡，及漏签字现象。视卡，及漏签字现象

7、。科室新入职护士较科室新入职护士较多，对各项流程不多，对各项流程不能全面掌握。能全面掌握。 主班护士未按照主班护士未按照医嘱查对制度执医嘱查对制度执行。行。责任护士护理安责任护士护理安全意识薄弱，没全意识薄弱，没有预见性。有预见性。没有严格按照输没有严格按照输液安全管理制度液安全管理制度执行。执行。责任护士对所管责任护士对所管病人缺乏责任心病人缺乏责任心及主动服务意识。及主动服务意识。原因分析原因分析：1、严格交接班制度，做好各项交接。交班时发现的问题由上一班护士负责。2、严格执行输液安全管理制度，对新护士进行指导，跟踪查看操作流程。3、组织全科护理人员学习，加强对给药制度和查对制度的培训，各

8、班护士严格履行。4、护士长加大力度管理，不定时查看执行情况，及时反馈。整改措施：整改措施：个别护士工作服脏。个别护士工作服脏。导尿管固定不规范，管道导尿管固定不规范，管道上有回血。上有回血。（四）、病房管理（四）、病房管理不注重自身形不注重自身形象，未按要象，未按要求着装。求着装。原因分析：原因分析：责任护士工作时责任护士工作时不注重细节，不注重细节，宣教告知不到宣教告知不到位。位。整改措施：整改措施：1、规范科室护士仪表，上班前相互检、规范科室护士仪表，上班前相互检查，端正工作态度。查，端正工作态度。2、加强护士责任心，及时主动巡视病、加强护士责任心，及时主动巡视病房，做好病人各项管道护理工

9、作。房，做好病人各项管道护理工作。（五）消毒隔离（五）消毒隔离050601020304换药室碘伏无标换药室碘伏无标签。签。病人床头柜上放置病人床头柜上放置用后针头。用后针头。扫床时未做到一床一巾湿扫床时未做到一床一巾湿扫床。扫床。治疗室消毒登记本治疗室消毒登记本未及时登记。未及时登记。气气治疗室地面散落的棉签。治疗室地面散落的棉签。治疗室存放备用药品治疗室存放备用药品未按远近效期摆放。未按远近效期摆放。A护士对消毒隔离漠视，缺乏护士对消毒隔离漠视，缺乏标准防护意识标准防护意识B 不重视，未认真进行晨间扫床。不重视，未认真进行晨间扫床。原因分析原因分析：个别护士对晨间护理不重视，未认个别护士对晨

10、间护理不重视，未认真进行晨间扫床。真进行晨间扫床。1、护士长每日早晨进行检查，不合格者进行批评教育。2、定期进行相关知识培训，加强对消毒隔离的认识，认识到其带来的危害，提高护士的责任心。3、质控小组加强监督检查，及时反馈，老护士做好榜样，起好带头作用。整改措施：整改措施：1 1、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，加强重点病人的加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，加强重点病人的护理，完善护理紧急风险预案，加强科室管理。护理，完善护理紧急风险预案，加强科室管理。加强院感知识培训，预防和控制院内感染的发生。加强院感知识培训，预防和控制院内感染的发生。3 3、认真落实各项工作制度，严格遵循操

11、作流程，使护理工作规范认真落实各项工作制度，严格遵循操作流程，使护理工作规范化、流程化。化、流程化。4 4、对存在的护理质量问题持续整改，达到预期目标。、对存在的护理质量问题持续整改，达到预期目标。5 5、学习不良事件上报制度，针对科室出现的不良事件、学习不良事件上报制度，针对科室出现的不良事件学习讨论、分学习讨论、分析、整改。析、整改。8、2018年第一季度护理不良事件汇总年第一季度护理不良事件汇总1 1月月2 2月月3 3月月合计合计三级三级2 22 20 04 4四级四级0 00 00 00 0原因分析：1、护理人员对跌倒因素评估不全面、健康宣教不到位、安全意识缺乏、主动巡视不够、缺乏工

12、作责任心。2、主班护士处理医嘱时，不严谨使用惯性思维。3、对医嘱的查对的重要性认识不足。4、护士对管道护理知识缺乏，交接不严谨，防范意识差。改进措施：改进措施：1、强化护士对坠床/跌倒高危患者的发生，提高风险意识。 2、严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作治疗。 3、加强护士工作严谨态度，告知护理安全的重要性。 4、加强护理人员的专科知识培训，并落实到实际工作中。 5、对手术病人严格把控，切勿有惯性思维，杜绝此类事件的发生。 护理满意度护理满意度 2018年年1月月-3月月月份满意度1月99%2月99%3月98%平均98.7%011、输液完毕按输液完毕按铃护士不能及时铃护士不能及时

13、到位到位。 022、打饭时打饭时间不定时，间不定时，有时打不上有时打不上饭饭。033、护士说话声护士说话声音太大，影响休音太大，影响休息息。存在问题：整改措施：整改措施：3、护士长加强管理，指导护士做到护士长加强管理，指导护士做到四轻四轻。2、由护士长向食堂负责人员反应情况，由护士长向食堂负责人员反应情况，同时指导科室护士帮助老年人打饭同时指导科室护士帮助老年人打饭。1、增强护士主动服务意识，按时、增强护士主动服务意识，按时巡视病房，及时更换液体、拔针巡视病房，及时更换液体、拔针。月份月份监测高危例数监测高危例数1 1月月2 22 2月月0 03 3月月1 1总计总计3 320182018年年

14、1 13月高危压疮监测汇总表月高危压疮监测汇总表第一季度对新入院患者责任护士认真评估及时宣教，根据Branden评分标准共监测高风险患者3例，住院总床日数32天，本季度未发生压疮。 跌倒跌倒/坠床管理坠床管理20182018年年1-31-3月月 跌倒跌倒/ /坠床监测汇总表坠床监测汇总表月份月份例数例数1 1月月24242 2月月23233 3月月1919总计总计6666本季度发生跌倒1例，患者无家属陪护，护士立即发现，进行伤情检查，患者无外伤、骨折、明显疼痛感，后给予严密观察病情。责任护士对幼儿、年龄70岁、行动不便、视力不好、有跌倒史、有直立性低血压、眩晕史的患者有风险病人进行评估，告知患者及家属预防跌倒、坠床的方法，遵循改变体位三步曲，特别是术后，脑部手术患者首次下床者，作为重点防范对象，入厕床旁或家属陪伴，穿大小合适的鞋，保持病房内地面清洁、干燥。输液、输血管理输液、输血管理（2018年年1月月-3月）月）第一季度共输血第一季度共输血 1人次，输入悬浮红细胞人次，输入悬浮红细胞400ml，输注血浆输注血浆220ml，无输血不良反应。，无输血不良反应。 1-3月共输液月共输液 567人次，人次，输液过程严格遵