第八章 系统综述

1、第八章 系统综述YeqinghsanProfessor, M.D.,HODAnesthesiology DepartmentNingxia Peoples HospitalTeaching Hospital of NWUN第一节 概述一、定义二、重要性三、系统综述与传统综述的异同点一、定义Systematic Reviewn针对具体临床问题针对具体临床问题n系统全面地收集临床研究文章系统全面地收集临床研究文章n用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献n用统计方法进行综合，得到定量结果用统计方法进行综合，得到定量结果n及时更新及时更新二、重要性

2、n由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结n临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措施，指导临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量临床实践，提高医疗质量n结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价金标准结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价金标准n为临床治疗实践提供可靠依据为临床治疗实践提供可靠依据n为临床科研提供立题依据，避免重复研究为临床科研提供立题依据，避免重复研究系统综述与传统综述的异同点n叙述性的文献综述n系统综述叙述性的文献综述n综合性描述，反映过去、现况、发展方向n选题：n近年有较大进展的某一专题n存在较多争

3、议的某一专题，需要加以归纳整理，并提出一些作者自己的观点。叙述性的文献综述：格式n前言：前言：n撰写综述的理由、目的、意义、背景撰写综述的理由、目的、意义、背景n正文正文n对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合内横向论述或纵横结合n总结总结n得出结论，指出有待解决的问题得出结论，指出有待解决的问题系统综述与传统综述的共同点 n目的n提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向n获得解决某一临床问题的方法n回顾性、观察性n均可能存在系统偏倚和随机错误不同点 n减少偏倚程度的不同减少偏倚程度的

4、不同传统综述n作者的观点有一定倾向性n缺乏统一的检索方法n筛选文献没有严格的统一的标准n对原始文献的质量考虑较少n定性总结n结论可能不完整n重复性一般较差系统综述n针对具体临床问题n收集所有的文献n根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明n将符合条件文章的结果加以定量综合n格式与论著相同,作为论著发表的系统综述的格式n题目n摘要：结构式n前言n方法n文献检索、研究的选择、质量评估n数据摘录、研究特征、数据定量综合方法n结果n描述研究特征、数据定量综合n讨论第二节 干预效果证据的质量评估 为什么要评估证据的质量 内部与外部的真实性 非系统性临床观察研究 生理学实验 非随机研究 单病例随

5、机试验 在系统评价与Meta分析中体现方法学质量 结论为什么要评估证据的质量?n大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可对病人造成伤害。内部与外部的真实性n 内部真实性n该研究结果是否真实可靠？n外部的真实性n是否有推广价值，能否应用于临床病人？n是否要改变我的临床实践？应怎样做？内部的真实性n研究的科学性n临床试验中的误差：随机误差、系统误差n系统误差即是偏倚n选择偏倚n测量偏倚n混杂偏倚试验的外部真实性n实用价值实用价值: 研究结果在多大程度上可应用于其他环境研究结果在多大程度上可应用于其他环境n取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局取决于纳入试验病例的特征、

6、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局n质量评估应包括试验的外部真实性质量评估应包括试验的外部真实性n如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义证据的强度等级 n系统综述和 Meta-分析n有明确结论的RCT n如：可信限范围不包含临床意义的临界值n未得到明确结论的RCTn如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值n队列研究n病例对照研究n横断面研究n病例报告提供临床治疗证据的研究类型n非系统性临床观察研究n生理学实验n非随机临床试验n随机对照临床试验非系统性临床观察研究n临床医生对疾病的非系统性观察n病例报告n病例分析n专家评论n无

7、对照、样本量小n存在较大的偏倚 生理学实验n生理学实验往往与临床结果有较大的差异，动物实验更不能等同于人体n例n降低体温可抗御大脑损害n -阻滞剂减弱肌力的效应，与该药能降低充血性心衰病人的病死率非随机研究n治疗组和对照组之间预后因素分布的差异n由医生决定给予治疗可造成偏倚n通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、控制该混杂因素，但对于未能识别的混杂因素，仍可能影响结果。随机对照临床试验n随机临床试验是最严格的方法n其他设计类型的结果可能存在偏倚n随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法学质量进行评价是必要的。随机对照临床试验的三大要素n设立对照组n随机分组n方法：简单随机化、区组随机、分层随

8、机n编盲（Allocation concealment）n双盲（Double blinding）n外观一致的对照药或安慰剂n双盲双模拟(double dummy) n开放试验、单盲 随访n退出和失访n已纳入的病例发现不符合纳入标准n出现药物副作用的病例n对分配的治疗不依从的病例n治疗意愿分析(intention-to-treat analysis)n“最差情况”分析(worst-casescenario)系统评价中对RCT质量评价内容n研究的质量n随机分组、方法、编盲n盲法；双盲、单盲、开放性n随访：病例是否完整n分析方法n影响结果解释的因素n偏倚的来源对研究质量的处理n排除质量低的研究，但有

9、排除产生真实性结果研究的危险n纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估计值的影响n用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响n使用Meta回归模型n累积性Meta分析随机分组序列的产生方法2分：通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列；1分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予以交待；0分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法，如按入院顺序、出生日期单双数。双盲法2分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一致的安慰剂等；1分：试验仅提及采用双盲法；0分：试验提及采用双盲，但方法不恰当如比较片剂与注射剂而未提到使用双假的方法。退出与失访1分：

10、对退出与失访的病例数和退出的理由进行了详细地描述；0分：没有提到退出或失访。运用有关的质量评价量表进行评估，如Jadad量表对文献质量进行评价的意义：n可作为是否纳入研究的标准；n用于解释研究结果间的差异性(异质性)；n用于敏感性分析；n作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确(可信期间越窄)或质量高的赋予较大权重质量评价的局限性n研究质量低可能与研究报告不恰当有关n与作者联系，补充或核实情况n真实性的测量标准与实际研究的结局之间的联系？单病例随机试验 单病例随机对照试验（N-of-1）是RCT的一种特殊形式,它以单个病例自身作为对照,评价某种药物与对照措施比较对患者本身的差异。

11、对于临床研究，N-of-1用于临床实践的意义更大些，例如指导患者合理用药、优选最佳剂量等。外推性差是这种设计的缺陷，Meta分析可以尝试，但下结论应该谨慎。 在N-of-1的数据分析中，配对t检验值得商榷，国外有专家提出贝叶斯算法，需要统计专家给予帮助和指点系统评价与Meta分析中体现方法学质量 系统评价（systematic review）是一种按照严格的纳入标准，广泛收集关于某一医疗卫生问题的所有研究，对纳入研究进行全面的质量评价，并进行定性分析，研究间具有足够同质性时进行定量数据合并，以对该问题进行系统总结的研究方法。Meta分析是一种对多个独立研究数据定量合成的统计学方法之一，如果一个

12、系统评价中使用meta分析的方法，此系统评价可称为“meta分析”，也称“定量系统评价”结论 RCT是评价干预效果的最严格的方法 偏倚的影响是必须重视的问题 提高临床试验的质量尚有很大余地第三节 系统综述的方法与步骤 系统综述的格式 系统综述研究方案的撰写 提出并形成系统综述的问题 研究的定位与选择 评估研究的质量 资料收集 分析与结果描述 结果的解释 系统综述的改进与更新系统综述的格式 封面 ：题目，作者及联系地址，时间，项目来源，标准引录格式 概要：以非专业形式向大众介绍该系统综述 摘要：以结构摘要形式介绍系统综述，背景,目的,检索策略等 系统综述正文：序言,材料方法,结果,讨论和评价结论

13、 致谢：利益相关的说明 图标：列表说明纳入研究的特征,排除理由,图示干预的结果及比较等 参考文献系统综述研究方案n研究背景研究背景n临床问题的重要性、意义临床问题的重要性、意义n需要解决的问题需要解决的问题n以往的系统评价、是否存有争议以往的系统评价、是否存有争议n目的目的n解决有矛盾的证据解决有矛盾的证据n回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释的问题回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释的问题n最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。系统综述研究方案n制定检索策略制定检索策略n选择合格文献的标准（纳入标准）选择合格文献的标准（纳入标准）n评价文献质量的

14、方法评价文献质量的方法n收集和分析数据的方法收集和分析数据的方法n结果的分析和报告结果的分析和报告系统综述研究方案nCochrane协作组将对研究方案进行评审、修协作组将对研究方案进行评审、修改并提出反馈意见。改并提出反馈意见。n研究方案将在研究方案将在Cochrane系统综述数据库中发系统综述数据库中发表并接受来自用户的评论或批评表并接受来自用户的评论或批评提出并形成系统综述的问题n科学性、临床意义科学性、临床意义n可能得到回答可能得到回答n问题的构成要素：简明、准确、具体问题的构成要素：简明、准确、具体n研究对象研究对象n干预类型干预类型n评价的结局评价的结局“在中度哮喘的成年病人中，与中

15、等剂量的类固醇喷雾治疗比较，在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?问题问题例子例子1.病人特征病人特征“在中度哮喘的成年病人中在中度哮喘的成年病人中2a. 所要评价的干预措施所要评价的干预措施?Salmeterol喷雾治疗喷雾治疗2b. 所考虑的对照治疗所考虑的对照治疗?与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较较3.最重要的疗效结果是什么最重要的疗效结果是什么?.控制症状和预防长期的肺损害控制症状和预防长期的肺损害? 研究的定位与选择研究的定位与

16、选择n按照纳入标准按照纳入标准n研究设计类型研究设计类型n样本量样本量n要求两人独立进行评估要求两人独立进行评估n不一致时由第三者或双方讨论协商解决不一致时由第三者或双方讨论协商解决检索和收集文献检索和收集文献n制定检索策略，进行全面的、系统的检索制定检索策略，进行全面的、系统的检索n检索方法、数据库检索方法、数据库n主题词主题词n研究类型研究类型检索和收集文献n证据的来源证据的来源n研究原著研究原著n系统评价报告系统评价报告n实践指南实践指南n其他针对治疗指南的综合研究证据其他针对治疗指南的综合研究证据n专家意见专家意见收集证据的途径n期刊、电子光盘检索期刊、电子光盘检索n参考文献目录参考文

17、献目录n与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等议论文、毕业论文等n个人通信个人通信n电子数据库电子数据库检索和收集文献n制定检索策略，进行全面的、系统的检索制定检索策略，进行全面的、系统的检索n检索方法、数据库检索方法、数据库n主题词主题词n研究类型研究类型评估研究的质量评估研究的质量为什么要评估证据的质量为什么要评估证据的质量?n大多数干预措施的效果不是非常显著，大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可对病人造成伤害。有的甚至可对病人造成伤害。研究的质量研究的质量n 内部真实性内部真实性n该研究结果是

18、否真实可靠？该研究结果是否真实可靠？n外部的真实性外部的真实性n是否有推广价值，能否应用于临床病人？是否有推广价值，能否应用于临床病人？n是否要改变我的临床实践？应怎样做？是否要改变我的临床实践？应怎样做？内部的真实性内部的真实性n研究的科学性研究的科学性n临床试验中的误差：随机误差、系统误差临床试验中的误差：随机误差、系统误差n系统误差即是偏倚系统误差即是偏倚n选择偏倚选择偏倚n测量偏倚测量偏倚n混杂偏倚混杂偏倚试验的外部真实性试验的外部真实性n实用价值实用价值: 研究结果在多大程度上可应用于其他环境研究结果在多大程度上可应用于其他环境n取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及

19、评估的取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局结局n质量评估应包括试验的外部真实性质量评估应包括试验的外部真实性n如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义证据的强度等级证据的强度等级 n系统综述和系统综述和 Meta-分析分析n有明确结论的有明确结论的RCT n如：可信限范围不包含临床意义的临界值如：可信限范围不包含临床意义的临界值n未得到明确结论的未得到明确结论的RCTn如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值n队列研究队列研究n病例对照研究病例对照研究

20、n横断面研究横断面研究n病例报告病例报告不同的临床问题需要不同的研究设计不同的临床问题需要不同的研究设计临床问题临床问题最佳的研究设计最佳的研究设计疗效评价疗效评价RCT治疗的不良反应治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较预后评价预后评价队列研究队列研究无法进行无法进行RCT或有伦理问或有伦理问题的疗效评价题的疗效评价队列研究队列研究暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害病例对照研究病例对照研究资料收集资料收集n资料收集表格的设计资料收集表格的设计n评价过程评价过程n文献质量文献质量n提供分析的数据提供分析的数据n预试验有助于设计完善的表格预试验

21、有助于设计完善的表格资料收集的内容资料收集的内容n收集者的姓名收集者的姓名n研究出处、研究者研究出处、研究者n研究的质量研究的质量n研究设计类型、方法、过程的质量控制研究设计类型、方法、过程的质量控制n研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准n干预措施：干预及方法、时间、随访期干预措施：干预及方法、时间、随访期n结局的测量：指标、测定方法、质控结局的测量：指标、测定方法、质控资料收集资料收集n资料收集的可靠性资料收集的可靠性n两人以上评价两人以上评价n一致性检验一致性检验n从研究者本人获取资料补充研究报告从研究者本人获取资料补充研究报告分析与结果描述分析

22、与结果描述n描述性分析描述性分析n总数、设计、质量、结果总数、设计、质量、结果nMeta分析分析n采用统计学方法，将多个独立的，针对同一临床问题、可以合成的临采用统计学方法，将多个独立的，针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析床研究综合起来进行定量分析结果的解释（讨论）结果的解释（讨论）n证据的强度证据的强度n结果的可应用性结果的可应用性n其他与决策有关的信息如费用问题和临床实践的现状其他与决策有关的信息如费用问题和临床实践的现状n干预措施的利、弊、费用的权衡干预措施的利、弊、费用的权衡证据的强度证据的强度n纳入研究的方法学质量及其不足之处纳入研究的方法学质量及其不足之处n系

23、统综述本身的方法系统综述本身的方法n未纳入评价的其他证据加以讨论未纳入评价的其他证据加以讨论n替代指标。替代指标。可应用性可应用性n纳入研究的对象的背景是否与自己的病人相似纳入研究的对象的背景是否与自己的病人相似n对可能应用的情况以及影响应用效果的因素进对可能应用的情况以及影响应用效果的因素进行讨论行讨论n要考虑生物学或文化的差异、病人对干预措施要考虑生物学或文化的差异、病人对干预措施的依从性、病人基线水平的依从性、病人基线水平(事件率事件率)的差异、费用的差异、费用及病人的态度。及病人的态度。其他相关信息其他相关信息n流行病学研究的证据流行病学研究的证据n临床实践的现状临床实践的现状n费用的

24、信息费用的信息n卫生决策卫生决策结论的意义结论的意义n 研究最后评价者需要对系统综述的发现对临床实践的意义进行研究最后评价者需要对系统综述的发现对临床实践的意义进行总结，对该评价结果对未来的科学研究具有什么样的价值进行总结，对该评价结果对未来的科学研究具有什么样的价值进行概括概括系统综述的改进与更新Cochrane 因电子版的特性更易于改进和更新中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价的系统评价中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题(1)n治疗尚没有特效药物治疗尚没有特效药物n临床上广泛使用中草药临床上广泛使用中草药n使用的变异性

25、很大使用的变异性很大:地区、种类、剂量、方法地区、种类、剂量、方法n哪些被证明是有效的？证据的强度如何？哪些被证明是有效的？证据的强度如何？中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题(2)n按病原分型按病原分型n肝炎病毒达肝炎病毒达7种，临床结局有很大差异种，临床结局有很大差异n预后不同预后不同n急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒无症状携带者、慢性丙型肝急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒无症状携带者、慢性丙型肝炎等炎等中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题(3)n评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效n不治疗

26、不治疗n安慰剂安慰剂n非特异性治疗如维生素类非特异性治疗如维生素类n干扰素和干扰素和/或拉米夫定或拉米夫定中草药治疗慢性乙型肝炎：中草药治疗慢性乙型肝炎：背景背景n重要性：疾病负担重要性：疾病负担n目前的治疗方法和存在的问题目前的治疗方法和存在的问题n干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、昂贵干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、昂贵n中医药治疗的意义中医药治疗的意义n目的：目的：n评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效中草药治疗慢性乙型肝炎中草药治疗慢性乙型肝炎n1998年：年：Cochrane肝胆疾病组注册题目、研究方案的撰写肝胆疾病组注册题目、研究方

27、案的撰写n19992000年：系统评价年：系统评价n2001年：完成系统评价并发表年：完成系统评价并发表中草药治疗慢性乙型肝炎：文献检索方法中草药治疗慢性乙型肝炎：文献检索方法n电子与手工检索电子与手工检索nMEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝胆病组等临床试验注册肝胆病组等临床试验注册数据库数据库nCochrane图书馆对照试验注册库图书馆对照试验注册库n手工检索中文发表及未发表的文献手工检索中文发表及未发表的文献n文献检索无语种限制。文献检索无语种限制。n两名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不一致通过讨论解两名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不一致通过讨论解决。

28、决。中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（1）nRCT或半随机对照试验（不完全随机）或半随机对照试验（不完全随机） n干预：中草药干预：中草药n平行对照组：安慰剂、不治疗、非特异性保肝治疗或干扰素治平行对照组：安慰剂、不治疗、非特异性保肝治疗或干扰素治疗疗n随访至少随访至少3个月个月中草药治疗慢性乙型肝炎：中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（纳入标准（2）n诊断标准诊断标准:病原、血清指标病原、血清指标n结局：结局：n病死率病死率n肝硬化或原发性肝癌发生率肝硬化或原发性肝癌发生率n血清血清HBV 标志标志n生化指标生化指标n组织病理学组织病理学n生活质量生活质量n副作用副作用中草药治疗慢性乙型肝炎：质量评价中草药治疗慢性乙型肝炎：质量评价n质量评价：采用质量评价：采用Jadad质量记分法质量记分法nRCT：1-5分分n盲法盲法n编盲编盲nITT分析分析中草药治疗慢性乙型肝炎中草药治疗慢性乙型肝炎统计分析方法统计分析方法nRR、均数、均数、95%CIn异质