肺栓塞杂谈课件

1、肺栓塞杂谈肺血栓肺血栓(xushun)栓塞症栓塞症杂弹杂弹戴磊戴磊第一页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈第二页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈第三页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈第四页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈第五页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈基本概念基本概念 肺栓塞肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）:是以各种栓子阻塞肺是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （pulmonary thro

2、mboembolism，PTE）：为来自静）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环肺循环和和呼吸呼吸功能障碍功能障碍为其主要临床和病理生理特征。为其主要临床和病理生理特征。 肺梗死肺梗死（ pulmonary infarction，PI）：当肺动脉发生栓塞后，其支）：当肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织配区的肺组织(zzh)因血流受阻或中断而发生坏死。因血流受阻或中断而发生坏死。是否常见？为什是否常见？为什么？么？ 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症静脉

3、血栓栓塞症： DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）第六页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu) 发病情况发病情况(qngkung)(qngkung)住院部住院部10001000张病床，一年会有多少例肺栓塞病人？张病床，一年会有多少例肺栓塞病人？第七页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈内科内科(nik)(nik)VTEVTE患病率患病率ICUICU： 27%27%机械机械(jxi)(jxi)通气：通气： 23.5% 23.5%脑卒中：脑卒中： 21.7%21.7%呼吸衰竭：

4、呼吸衰竭： 16.4%16.4%心血管疾病：心血管疾病：4%-4%-WHYWHY？第八页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈常见临床常见临床(ln chun)征象征象 症状：表现多样症状：表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异，缺乏特异性性 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血(不足不足30%患者同时出现患者同时出现) 在一系列的研究(ynji)中发现，90%以上的肺栓塞患者有呼吸困难、气促或胸痛。第九页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈 小块的或远端的血栓，即使没有引起血小块的或远端的血栓，即使没有引起血流动力学改变，也会产生

5、局部肺泡内出血，流动力学改变，也会产生局部肺泡内出血，继而表现为咯血继而表现为咯血（？）、（？）、胸膜炎和少量的胸胸膜炎和少量的胸腔积液。这就是所谓的腔积液。这就是所谓的“肺梗死肺梗死”的临床表的临床表现。现。它对气体交换的影响通常较小，除了原有其它对气体交换的影响通常较小，除了原有其他基础他基础(jch)心肺疾病的患者之外。心肺疾病的患者之外。第十页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈-胸膜炎性胸痛，无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞最常见的临床表现之一。这种疼痛通常是由于引起肺梗死的远端血栓(xushun)刺激胸膜所致？（脏层胸膜供血来自于肺动脉）。-肺梗死有肺泡出血，通常伴有咯血

6、。 -迅速出现的单纯性呼吸困难通常是由于更靠近肺动脉中心部位的肺栓塞所致第十一页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈当上述症状非同时出现时，如何当上述症状非同时出现时，如何(rh)鉴别？鉴别？第十二页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈呼吸困难(h x kn nn)常见原因？ 肺源性（上呼吸道、支气管、肺脏、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌疾病） 心源性（心衰、心包积液） 中毒性（酸中毒、化学(huxu)中毒、药物中毒、毒血症） 血源性（重症贫血、大出血） 神经精神性与肌病性（中枢性疾病、癔症【怎癔症【怎么处理？】么处理？】、重症肌无力）第十三页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗

7、肺栓塞杂谈突然出现呼吸困难突然出现呼吸困难(h x kn nn)首先排除哪些首先排除哪些急症？急症？第十四页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈急性(jxng)左心衰（心梗、瓣膜病）肺栓塞气胸糖尿病酮症酸中毒第十五页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈胸痛(xin tn)常见原因 胸壁疾病（带状疱疹、肋间神经炎、骨肿瘤等） 胸腔脏器疾病心血管：冠心病、主动脉夹层(jicng)、急性心包炎呼吸：肺栓塞、气胸、肺癌 食管、胸腺、纵隔、腹部疾病第十六页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈胸痛需要(xyo)排除的急症有哪些？第十七页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓

8、塞杂谈肺栓塞气胸急性心梗主动脉夹层贲门(bnmn)撕裂第十八页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈咯血常见(chn jin)原因？ 支气管扩张 肺癌 肺结核 肺淤血(yxu) 肺动脉高压第十九页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈XXX,女，21岁，因“反复咯血4月，加重1月”入院，既往(j wn)有先天性心脏病史（艾森曼格综合征 ），查血象1510e9，NE：85%。第二十页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈艾森曼格综合征（Eisenmengerssyndrome） 多用以指心室间隔缺损合并肺动脉显著高压伴有右至左分流的病人。推而广之，心房间隔缺损、动脉导管未

9、闭、主动脉-肺动脉间隔缺损等发生肺动脉显著高压而有右至左分流时，都可有类似的临床表现，亦可以(ky)归入本综合征的范畴。因此本综合征可以(ky)称为肺动脉高压性右至左分流综合征。严格意义上并不能称为先天性心脏病，而是一组先天性心脏病发展的后果。 第二十一页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈第二十二页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈经抗感染治疗(zhlio)后，血象未见明显上升及下降，咯血量增多。第二十三页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈第二十四页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈第二十五页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈第二十六

10、页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈癌症(i zhn)患者的D-2聚体较高 肺栓塞和癌症之间的关系(gun x)已得到充分的证明。队列研究和临场试验都表明约有10%的原发性或无诱因肺栓塞患者在随访的5-10年后发生癌症。第二十七页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈癌症能增加肺栓塞发生的危险性，根据尸检资料： 胰腺癌患者35% 胃癌 16% 肺癌 20% 乳腺癌 15% 泌尿道癌 19% 结肠癌 19% 合并肺栓塞 恶性肿瘤患者易发生肺栓塞的原因可能(knng)与凝血机制异常凝血机制异常有关第二十八页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈预防预防(yfng)(yf

11、ng)指征指征 大于大于4040岁岁 卧床超过卧床超过3 3天天 同时合并下列病症同时合并下列病症(bngzhng)(bngzhng)或危险因素之一或危险因素之一呼衰、呼衰、AECOPDAECOPD、急性感染性疾病、心衰、急性感染性疾病、心衰、ACSACS、急性脑梗、慢性肾功不全、恶性肿瘤、急性脑梗、慢性肾功不全、恶性肿瘤、下肢静脉曲张、肥胖、超过下肢静脉曲张、肥胖、超过7575岁岁 单独：骨科大手术单独：骨科大手术-注意注意( (手术前或后？手术前或后？) )第二十九页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折(gzh)手术 THR，全髋关节置换；第

12、三十页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈治疗治疗(zhlio)(zhlio)策略策略 高危肺栓塞：首选溶栓、静脉注射普通肝素 非高危肺栓塞：首选按体重调整剂量皮下注射低分子肝素或磺达肝葵钠 对于肿瘤合并肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成(xngchng)患者,推荐在最初36个月中应用低分子肝素钠治疗, 随后无限期抗凝或直至肿瘤消除后抗凝治疗至少维持36个月。第三十一页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈预防预防DVT-PTEDVT-PTE发生发生(fshng)(fshng)的方法的方法 一般措施一般措施 药物药物(yow)(yow)预防预防 机械预防机械预防 预防策略预防策略第

13、三十二页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈常用药物常用药物普通肝素：普通肝素：5000iu H q12h5000iu H q12h低分子肝素：低分子肝素：40mg qd-40mg qd-低分子肝素钠由肾脏清除, 对于肾功能不全, 特别是肌酐清除率低于30 mL /min的患者须慎用维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂磺达肝葵钠：磺达肝葵钠：2.5mg qd2.5mg qd预防结束时间预防结束时间危险因素祛除后危险因素祛除后 长期预防长期预防肝素应用后肝素应用后1-21-2周停用，重叠华法林周停用，重叠华法林长期口服华法林长期口服华法林对于癌症患者，低分子量肝素可安全对于癌症患者，低分子量

14、肝素可安全(nqun)有效替代维生素有效替代维生素K拮抗剂拮抗剂 第三十三页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈 方法：方法： 加压弹力袜加压弹力袜 间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵 足底静脉泵足底静脉泵 指征：指征：药物预防的辅助措施药物预防的辅助措施 存在抗凝禁忌存在抗凝禁忌 活动性出血或出血倾向活动性出血或出血倾向(qngxing) 出血高危风险出血高危风险 肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症第三十四页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈 加压弹力袜加压弹力袜( graduated comp ressionstockings, GCS)通过弹力作用刺激小腿肌肉加

15、速静脉回流，使用简单、廉价，可应用于中等危险度患者, 但对于高度危险患者常规结合使用其他方法。 间歇充气泵间歇充气泵( intermitrent pneumaticcomp ression, IPC)是一种塑料袖套装置，置于小腿周围，通过压缩气泵有节律的膨胀和萎陷，排空深部腓肠肌静脉，并可增加纤溶系统活性，对有抗凝药禁忌或单纯抗凝效果不好的患者有独特效果。 足底静脉泵足底静脉泵( venons foot pump s, VFPs)是一个简单的机械泵，通过对足底静脉丛的压缩，在股静脉和腘静脉之间产生较高的静脉血流速率。没有证据提示单独应用机械预防措施可以降低PTE的病死率, 但仍积极推荐用于有高度出血危险性的患者以及作为抗凝的辅助(fzh)手段。第三十五页，共三十八页。PTE诊断治疗诊断治疗肺栓塞杂谈预防措施特殊：特殊： AMIAMI：建议低分子肝素延长到：建议低分子肝素延长到2 2周周 急性脑卒中：脑梗塞急性脑卒中：脑梗塞- -药物。脑出血、梗塞后出血药物。脑出血、梗塞后出血- -怎么办？怎么办？ ICUICU：机械、药物：机械、药物 恶性肿瘤：未放疗恶性肿瘤：未放疗(fn lio)(fn lio)者：低分子肝素。者：低分子肝素。 常规放疗常规放疗(fn lio)(fn lio)