心律失常紧急处理

1、心律失常紧急处理总体原则总体原则识别和纠正血液动力学障碍基础疾病和诱因的纠正与处理衡量获益与风险治疗与预防兼顾对心律失常本身的处理： 病史采集，ECG，终止心律失常，改善症状急性期抗心律失常药物应用原则异位心动过速处理异位心动过速处理窦性心动过速窦性心动过速寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本。注意与PSVT、AT鉴别。可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢窦性心率的药物，如心肌缺血时使用beta受体阻滞剂（BB）。在无病因可查，窦性心动过速构成一定相关症状者，也可选择BB。室上性心动过速室上性心动过速分为：狭义和广义。通常所说的为狭义（AVNTR、AVRT）。多见于无器质性心脏病，中青年，突发

2、突止，易反复发作。鉴别：房速、房扑、室速。（与自身窦律心电图对照）室上性心动过速室上性心动过速处理：（1）首先可采用刺激迷走神经：深吸气后屏气同时用力做呼吸（Valsalva法）；刺激咽喉部做恶心反射。（2）药物治疗：（a）维拉帕米和普罗帕酮推荐首选，关注低血压、心动过缓。（b）腺苷对窦房结和房室结传导有很强抑制作用，持续数十秒，一般无需处理，哮喘、冠心病、WPW不宜选择。（c）上述无效或存在器质性心脏病、心衰者，可选择胺碘酮、洋地黄类药物。（3）食管心房调搏。（4）经皮心内电生理检查+射频消融术。室上性心动过速室上性心动过速特殊情况下处理：（1）伴明显低血压、严重心衰者，使用电复律终止发作。

3、不接受电复律者可使用食道调搏。也可选择洋地黄类药物。（2）伴窦房结功能障碍者，首选食道调搏。或和药物联合使用。（3）伴COPD者，首选非二氢吡啶类钙拮抗剂。（4）孕妇合并PSVT，首选刺激迷走神经或食道调搏。血流动力学不稳定者可电复律。上述无效或不能应用时，可选择腺苷、美托洛尔、维拉帕米。房性心动过速房性心动过速见于器质性心脏病（心房扩大者），无器质性心脏病者。节律一般整齐，房室传导比例不固定时，心律不规则。ECG发现房性P波可证实。刺激迷走可减慢心室率，不终止房速。房速伴房室传导阻滞应排除洋地黄过量。短阵房速，无血流动力学影响，可观察，纠正病因和诱因。 持续性房速可选择普罗帕酮、胺碘酮终止，

4、但效果不肯定。或选择洋地黄类、BB、CCB（维拉帕米/地尔硫卓）。慢性持续性房速引起心动过速性心肌病，急性期以维持血流动力学稳定，治疗心衰为主。择期行射频消融根治房速。心房颤动心房颤动略：见急性心房颤动处理.PPT心房扑动心房扑动鉴别：II、V1导联寻找扑动波。总体治疗原则和措施与心房颤动相同，包括抗凝。房扑心室率较难控制，所需药物剂量较大。 某些药物（普罗帕酮）转复房扑时，可因心房率减慢，房室传导加速而使心室率突然加快，可导致症状加重，应立即电复律。预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤/ /房扑房扑 预激合并房颤可引起极快心室率，出现严重症状，甚至诱发严重室性心律失常，ECG提示经旁路下传的

5、宽QRS波。与室性心动过速鉴别，寻找 波。预激合并房颤/房扑血流动力学不稳定，首选同步电复律。预激合并房颤/房扑药物治疗上可选择胺碘酮或普罗帕酮，药物效果不好者尽早电复律。但禁用洋地黄、BB、非二氢吡啶类钙拮抗剂，这类药物增加旁道前传，心室率进一步增快。复律后建议患者行射频消融治疗。室性期前收缩室性期前收缩 治疗基础疾病，纠正电解质紊乱。判断室早是否可诱发其他严重心律失常。合并器质性心脏病，处理基础疾病和诱因下可考虑口服BB，ACEI等，不建议常规抗心律失常药物。无器质性心脏病者，不建议常规抗心律失常药物治疗，如症状明显，可考虑BB，美西律、普罗帕酮，不应使用胺碘酮。药物治疗效果差，症状明显，

6、有心动过速性心肌病倾向者，可考虑射频消融术治疗。宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速 以室性心动过速最常见，也见于室上速伴束支或室内传导阻滞、旁道前传者。首先判断血流动力学，若不稳定，直接同步电复律。血流动力学稳定者，询问病史，ECG或食道心电图判断是否室速。如无法判断，按照室速来处理。非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速 指ECG上连续出现3个及以上的室早，持续时间小于30s。无器质性心脏病者，没有预后意义，纠正诱发因素，一般不需要特殊处理，症状明显者，予BB。同时应评估是否存在离子通道疾病。器质性心脏病者，有出现恶性室性心律失常先兆，病因治疗及纠正诱因，使用BB可改善症状及预后。如效果

7、欠佳，症状明显者，可使用胺碘酮。持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 指发作持续时间大于30s，或虽然小于30s，但伴血流动力学不稳定者。器质性心脏病者，治疗基础心脏病，纠正诱因；有血流动力障碍者立即同步电复律；血流动力学稳定，可药物治疗，首选胺碘酮，若其无效，可选择利多卡因。评估ICD指征。无器质性心脏病者，又称特发性室性心动过速，大多血流动力学稳定。右室流出道特发性室速选用维拉帕米、普罗帕酮、BB、利多卡因；左室特发性室性心动过速（分支型室速），首选维拉帕米，也可普罗帕酮。终止后建议行射频消融治疗。加速室性自主心律加速室性自主心律 指心室率大多在60-80bpm，常见AMI再灌

8、注治疗、洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、三度AVB应用异丙肾上腺素后。发作短暂，极少发展成室颤，血流动力学稳定，一般无需特殊处理。如心室率超过100bpm，伴血流动力学障碍者，按室速处理，同时治疗基础疾病。多形性室性心动过速多形性室性心动过速 常见于器质性心脏病，可蜕变成室扑/室颤。血流动力学不稳定者按室颤处理。血流动力学稳定或短阵发作者，应鉴别再处理：尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速 TdPTdP获得性QT间期延长的TdP：（1）寻找QT间期延长的危险因素，积极纠正危险因素；（2）补钾补镁，血钾4.5-5mmol/L，硫酸镁静注；（3）临时起搏器，使HR大于70-90bpm

9、；（4）心动过缓相关TdP，未行临起者，静滴异丙肾上腺素；（5）不推荐使用其他抗心律失常药物。先天性QT间期延长伴TdP：（1）询问家族史、既往发作史，除外获得性QT间期延长；（2）减少诱发因素，停可疑药物，纠正电解质；（3）有自限性，可自行终止，或予电复律治疗；（4）BB首选药物，普萘洛尔，静息心率50-60bpm；（5）评估ICD指征。BrugadaBrugada综合征综合征 指窦性心律ECG表现为右束支传导阻滞图形和V1-V3导联ST段马鞍形抬高，QT间期正常，有多形性室速或室颤发作。心超等检查无异常发现。主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生。发生多形性室速伴血流动力学障碍，首选电复

10、律。异丙肾上腺素可选用。ICD是预防心原性猝死唯一有效方法。抗心律失常药物治疗效果不好。BrugadaBrugada综合征综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速儿茶酚胺敏感性多形性室速 指无器质性心脏病者在应激情况下发生多形性室速，典型者呈双向室速，导致发作性晕厥，可进展为室颤。多见于青少年，静息时ECG正常。发作伴血流动力学障碍，首选同步电复律。血流动力学稳定者，首选BB。置入ICD是预防心原性猝死有效的方法。室扑室扑/ /室颤室颤/ /无脉性室速无脉性室速立即心肺复苏，基础生命支持。复苏后高级生命支持，处理心脏骤停病因及诱因。详见入职培训项目。电风暴电风暴 24h内自发室速/室颤 2次，并需紧急治疗的临床症候群。纠正诱因，加强病因治疗。血流动力学不稳定，尽快电复律。药物首选胺碘酮，可联合使用BB。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。给予镇静，抗焦虑，必要时冬眠疗法。循环辅助支持，如IBAP泵，体外肺氧合循环辅助支持。已安装ICD者，调整参数，以识别和终止心律失常发作。必要时评估射频消融可能性。缓慢性心律失常缓慢性心律失常 指窦缓、窦性静止、传导阻滞等