急腹症的急诊诊断与处理

1、急腹症的急诊诊断与处理黄晓毅急腹症的定义和特点急腹症的定义和特点（Definition and characteristic of acute abdomen）发病急发病急急腹症是以急性腹痛为突急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病及时处理的腹部疾病。变化多变化多进展快进展快病情重病情重01阑尾炎肠梗阻胆囊炎胃十二指肠溃疡穿孔胰腺炎5种疾病多见。城市里以胆囊炎胰腺炎多见农村以上消化道溃疡穿孔肠梗阻多见发病率急诊接诊时候急诊接诊时候：n发病率高发病率高：是急诊最常见的主诉之一；：是急诊最常见的主诉之一；起病突然；起病突然；病情危重；病情危重；诊断困难

2、；诊断困难；病因复杂：常涉及到病因复杂：常涉及到 内、外、妇、儿等各内、外、妇、儿等各 科许多疾病科许多疾病；病情进展变化快；病情进展变化快；误诊误治、后果严重。误诊误治、后果严重。C l i n i c临床思维01020304临床表现体格检查辅助检查诊断与鉴别诊断油腻饮食油腻饮食-胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食饮酒，暴饮暴食-胰腺炎胰腺炎剧烈活动剧烈活动-肠扭转肠扭转餐后剧烈腹痛餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔饮食不当饮食不当-肠梗阻肠梗阻诱因诱因临床表现1、数秒内突然爆发的腹部剧烈疼痛-大血管破裂、穿孔2、在1-2小时内迅速进展的腹痛-内脏严重缺血、绞窄3、经数小时逐

3、步进展加重的腹痛-急性炎症4、间断性发作的绞痛-内脏梗阻发病缓急发病缓急临床表现疼痛部位疼痛部位临床表现疼痛多与病变部位一致下列情况下腹痛与病变部位不一致：转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛疼痛部位疼痛部位临床表现部位 腹 内 病 变腹 外 病 变上 腹 部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、腹膜炎右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾梗死左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、慢性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛下 腹

4、 部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、结肠癌左输尿管结石1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、 破裂出血等。2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。 机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。 疼痛性质疼痛性质临床表现（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈： 如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、 胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之

5、：肝脾破裂、宫外孕（3）急性炎症更次之。 疼痛程度疼痛程度临床表现（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。 明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液 为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴 腹胀、无排气。（2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外 科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。伴随症状伴随症状临床表现（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、 缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺 炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹

6、 腔脏器扭转。伴随症状伴随症状临床表现婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。发病人群发病人群临床表现 胃十二指肠穿孔多有溃疡史。 胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。 酗酒史。 停经史。既往史既往史临床表现体格检查体格检查（1）全身情况）全身情况神志、病人反应能力、表情、体位，疼痛或不适的程度等。神志、病人反应能力、表情、体位，疼痛或不适的程度等。病人烦躁不安、面色苍白、出汗

7、，或仰卧屈膝、侧卧不动，病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情重病情重。心率快伴低血压，说明容量不足。心率快伴低血压，说明容量不足。皮肤黏膜黄染提示胆道感染。皮肤黏膜黄染提示胆道感染。高热提示有感染发生。高热提示有感染发生。体格检查体格检查（2）腹部检查）腹部检查 视：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动视：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动 波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无静脉曲张等。波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无静脉曲张等。 触：手法轻柔，触：手法轻

8、柔，自非疼痛区开始自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检，最后到病变部位。着重检 查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压 痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。 肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识 的支配，为腹膜炎的重要客观体征。结核性腹膜炎触诊的支配，为腹膜炎的重要客观体征。结核性腹膜炎触诊 如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休 克病人，腹膜刺激征较实际为轻

9、。克病人，腹膜刺激征较实际为轻。体格检查体格检查叩：先从无痛区开始，用力均匀叩：先从无痛区开始，用力均匀,肝浊音界、移动性肝浊音界、移动性 浊音浊音,叩痛最明显的部位。叩痛最明显的部位。听：主要是判断胃肠蠕动功能，肠鸣音有无、频率和听：主要是判断胃肠蠕动功能，肠鸣音有无、频率和 音调肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水音调肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水 声声机械性肠梗阻，肠鸣音消失是肠麻痹的表机械性肠梗阻，肠鸣音消失是肠麻痹的表 现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。 低血钾时肠鸣音减弱或消失低血钾时肠鸣音减弱或消失体格检查体格检查直肠指诊与妇科

10、检查直肠指诊与妇科检查 急腹症病人，应作直肠指诊，注意有无血迹、急腹症病人，应作直肠指诊，注意有无血迹、黏液、肠腔内新生物等等，女病人如怀疑妇科疾黏液、肠腔内新生物等等，女病人如怀疑妇科疾病应作妇科检查。病应作妇科检查。实验室检查实验室检查 血液：常规、生化及其他相关检查 尿液：尿常规、尿淀粉酶等影像学检查影像学检查 x线: 胸腹部平片 B超 CT 内窥镜、腹腔镜、MRI等诊断性腹腔穿刺、灌洗等常用检查常用检查辅助检查急性阑尾炎的急性阑尾炎的CT急性胰腺炎的急性胰腺炎的CT急性胰腺炎的急性胰腺炎的CT肠梗阻的肠梗阻的x光检查光检查见多个气液平面见多个气液平面 转移性转移性右下腹疼痛右下腹疼痛伴

11、消化道症状、发热伴消化道症状、发热 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征刺激征 血常规白细胞增加，中性粒细胞增加血常规白细胞增加，中性粒细胞增加阑尾炎中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸急性胆囊炎、胆石症胆囊结石急性胰腺炎急性胰腺炎 暴饮暴食史暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、 肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高血、尿淀粉酶明显升高 B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺

12、 周围有渗出胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至 全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音 界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期急性肠梗阻 腹痛 呕吐 腹胀 肛门停止排便排气 腹部压痛，触及扩张肠袢 X X 线：多种气液平面 卵巢囊肿扭转 发生于体积较小，活动而蒂较长的肿囊。临床上如常自觉下腹部有肿块的女性病者，突然发生下腹剧烈持续，不敢活动时，应注意本病的可能。腹部检查患侧下腹部有压痛，可触及痛性肿块，阴道检查触及一圆形、光滑、活动而有明显触痛的肿块，有时甚至可触及有触痛的扭转蒂部，对卵巢囊肿扭转有确诊意义。 异位妊娠破裂异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征 五、急腹症致命的指征（七大生命体征）五、急腹症致命的指征（七大生命体征）（1 1）脉搏：）脉搏：130-140次/分;40次/分（2 2）收缩压：）收缩压：90mmHg（5 5）意识：嗜睡、谵妄）意识：嗜睡、谵妄（3 3）呼吸：）呼吸：30-40次/分；9次/分（4 4）体温：）体温： 41；36 36 （6 6）尿量：）尿量：