幽门螺杆菌感染处理的当前观念

1、缪春润缪春润历史回顾历史回顾相关名词缩写相关名词缩写共识依据共识依据幽门螺杆菌根除的适应症幽门螺杆菌根除的适应症/禁忌症禁忌症幽门螺杆菌感染的诊断幽门螺杆菌感染的诊断幽门螺杆菌感染的治疗幽门螺杆菌感染的治疗胃癌的预防胃癌的预防1982年澳大利亚学者年澳大利亚学者Warren及及Marshall从慢性胃炎病从慢性胃炎病人的胃镜活检标本中分离出一种弯曲形或人的胃镜活检标本中分离出一种弯曲形或S形的细菌形的细菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)，从此拉开了，从此拉开了幽门螺杆菌研究的序幕。幽门螺杆菌研究的序幕。欧洲于欧洲于1997年形成年形成Maastricht-1

2、共识共识我国于我国于1999年达成第一次海南共识年达成第一次海南共识 欧洲于欧洲于2000年形成年形成Maastricht-2共识共识我国于我国于2003年达成桐城共识年达成桐城共识欧洲于欧洲于2005形成佛罗伦萨共识形成佛罗伦萨共识,参照参照1996年第一次年第一次Hp共共识指南会议召开的地点识指南会议召开的地点,新指南被命名为新指南被命名为Maastricht-3共共识。识。 胃食管反流病胃食管反流病:gastro-esophageal reflux disease,GERD非甾体抗炎药非甾体抗炎药:nonsteroidal anti-inflammatorydrugs,NSAID质子泵抑

3、制剂质子泵抑制剂:proton pump inhibitors,PPIH2受体拮抗剂受体拮抗剂:histamine 2 receptor antag-onists,H2RA缺铁性贫血缺铁性贫血:iron deficiency anemia,IDA特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜:idiopathic throm-bocytic purpura,ITP复发性腹痛复发性腹痛:recurrent abdominal pain,RAP13C-尿素呼气试验尿素呼气试验:13C-urea breath test,UBT细胞毒素相关基因细胞毒素相关基因A:cytotoxin associated

4、 geneA,CagA空泡形成相关基因空泡形成相关基因A:vacuolating associatedgene A,VacA血型抗原结合黏附素血型抗原结合黏附素2:blood-group-antigenbinding adhesion 2,BabA2外膜炎性蛋白外膜炎性蛋白A:outer inflammatory protein A,OipA唾液酸结合黏附素唾液酸结合黏附素:sialic acid binding adhesin,SabA快速尿素酶试验快速尿素酶试验:rapid urease test,RUT自身免疫性萎缩性胃炎自身免疫性萎缩性胃炎:autoimmune atrophicgas

5、tritis,AAG根据标准模式对推荐进行讨论和修改。对推荐根据标准模式对推荐进行讨论和修改。对推荐和支持推荐的证据强度进行分级和支持推荐的证据强度进行分级(见表见表1)。仅有一些陈述的推荐级别与证据等级不匹配仅有一些陈述的推荐级别与证据等级不匹配,这或是因为针对同一主题的研究报告结果矛盾这或是因为针对同一主题的研究报告结果矛盾,或是因为专家对研究的解释得出的推荐级别不或是因为专家对研究的解释得出的推荐级别不同于由证据等级预期得到的推荐级别。对陈述同于由证据等级预期得到的推荐级别。对陈述和推荐进行编辑后和推荐进行编辑后,在最后的全体会议上达成在最后的全体会议上达成最终共识。推荐如获得最终共识。

6、推荐如获得70%或以上专家支持或以上专家支持,则则被认为达成共识。所有推荐的级别和科学证据被认为达成共识。所有推荐的级别和科学证据等级见表等级见表25。表1 Maastricht-2005共识报告制定推荐的科学证据等级推荐级别证据等级研究类型A11a 具有良好研究方法的同质性随机对照试验的系统回顾1b 可信区间较小的单项随机对照试验1c 非对照研究B22a 队列研究(同质性)的系统回顾2b 单项队列研究(包括低质量的随机对照试验,如随访率15%20%,在给予含克拉霉素的治疗方案前应用不同抗生素两次治疗失败后各地区参照实验室应进行原发性抗生素耐药率监测1bB未经治疗的内镜检查患者,RUT阳性足以

7、开始根除治疗2A表4 Maastricht-2005共识报告中根除H.pylori感染治疗的推荐及其科学证据等级和推荐级别推荐证据等级推荐级别耐药率为15%20%是不应经验性使用克拉霉素或治疗前进行克拉霉素药敏试验的阈值1aA在H.pylori感染处理中,甲硝唑药敏试验不是常规必须的,其药敏试验需进一步标准化后才能推荐1a-cAPPI、克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑组成的方案,疗程14 d略优于7 d(证据等级1a)1a/5A/D作为首选治疗方案,PPI-克拉霉素-甲硝唑联用略优于PPI-克拉霉素-阿莫西林联用1aA如人群克拉霉素耐药率15%20%,仍推荐PPI-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑疗法作为

8、首选治疗;如人群甲硝唑耐药率95%,是一项准确、是一项准确、实用且易开展的检测方法。实用且易开展的检测方法。粪便抗原试验适用于多个标本的成批检测。但粪便抗原试验适用于多个标本的成批检测。但检测前粪便标本必须贮存于检测前粪便标本必须贮存于-20。置于室温。置于室温23 d后后,其敏感性降至其敏感性降至69%。血清学试验是一种广泛使用的廉价的非侵入性血清学试验是一种广泛使用的廉价的非侵入性试验试验,但诊断准确性较低但诊断准确性较低(80%84%)。虽然检。虽然检测活动性感染的试验费用较血清学试验高测活动性感染的试验费用较血清学试验高,但但仍倾向于选择前者仍倾向于选择前者,因其可减少因假定因其可减少

9、因假定H.pylori感染而接受不当治疗的患者数。一些经验证准感染而接受不当治疗的患者数。一些经验证准确性较高确性较高(90%)的血清学试剂盒值得推荐。的血清学试剂盒值得推荐。PPI治疗可使侵入性和非侵入性诊断试验产生假阴性结治疗可使侵入性和非侵入性诊断试验产生假阴性结果。检测前应停用果。检测前应停用PPI至少至少2周。但血清学试验不受此周。但血清学试验不受此限。血清学检测结果阳性而组织学和限。血清学检测结果阳性而组织学和UBT阴性可能提阴性可能提示存在未被识别的示存在未被识别的H.pylori感染感染,需进一步检测以明确需进一步检测以明确是血清学试验假阳性还是存在活动性感染。在低是血清学试验

10、假阳性还是存在活动性感染。在低H.pylori感染率人群中感染率人群中,非侵入性试验假阳性更为常见非侵入性试验假阳性更为常见,治疗前需进一步确认。治疗前需进一步确认。血清学试验推荐用于评估出血性溃疡和低细菌密度的血清学试验推荐用于评估出血性溃疡和低细菌密度的疾病患者疾病患者(胃黏膜广泛萎缩和胃黏膜广泛萎缩和MALT淋巴瘤。淋巴瘤。RUT、培、培养和组织学以及养和组织学以及UBT在急性出血性消化性溃疡患者中在急性出血性消化性溃疡患者中的敏感性有限。多克隆粪便抗原试验因与血液制品存的敏感性有限。多克隆粪便抗原试验因与血液制品存在交叉反应而特异性较低。血清学试验在交叉反应而特异性较低。血清学试验,尤

11、其是特异性尤其是特异性CagA抗原的抗体检测免疫原性强而持久抗原的抗体检测免疫原性强而持久,可将可将H.pylori感染与胃癌关联起来。感染与胃癌关联起来。以下情况时以下情况时,应考虑血清学试验作为诊断应考虑血清学试验作为诊断试验。试验。其他检测方法可能出现假阴性其他检测方法可能出现假阴性,如出血性溃如出血性溃疡、胃萎缩、疡、胃萎缩、MALT淋巴瘤。淋巴瘤。近来或目前正在使用近来或目前正在使用PPI或抗生素。或抗生素。诊室血清学试验或患者旁试验极为方便诊室血清学试验或患者旁试验极为方便,但准但准确性低确性低,目前不予推荐。目前不予推荐。诊室血清学试验对当前诊室血清学试验对当前H.pylori感

12、染处理无作用。感染处理无作用。已有诊断尿液和唾液中已有诊断尿液和唾液中H.pylori抗体的试剂盒抗体的试剂盒,其主要优点是非侵入性和方便其主要优点是非侵入性和方便,但敏感性低。但敏感性低。因此因此,这些试剂盒不能用于患者的处理这些试剂盒不能用于患者的处理,但可用但可用于流行病学研究。于流行病学研究。检测尿液和唾液中的特异性检测尿液和唾液中的特异性H.pylori抗体对当前患抗体对当前患者处理无作用者处理无作用,但可用于流行病学研究。但可用于流行病学研究。 某些某些H.pylori菌株的毒力较其他菌株强。重要致病因菌株的毒力较其他菌株强。重要致病因子包括子包括CagA(cag致病岛基因产物之一

13、致病岛基因产物之一)、VacA(细菌细菌产生的细胞毒素产生的细胞毒素,产量不等产量不等)和和BabA2(一种黏附素一种黏附素,可识可识别血型抗原别血型抗原A,并允许并允许H.pylori黏附至胃上皮细胞黏附至胃上皮细胞)。其。其他因子他因子,如如OipA和和SabA也可决定疾病的结局。此外也可决定疾病的结局。此外,宿宿主遗传因素可能决定疾病结局。在西方国家人群中主遗传因素可能决定疾病结局。在西方国家人群中,感感染的结局与染的结局与H.pylori致病因子和宿主遗传因素确实存致病因子和宿主遗传因素确实存在关联在关联,然而联系强度有限然而联系强度有限,不可能在个体水平可靠预测不可能在个体水平可靠预

14、测结局。此外结局。此外,致病因子的检测繁琐且费用高致病因子的检测繁琐且费用高,对对H.pylori感染的处理无实际意义。感染的处理无实际意义。推荐推荐:目前在目前在H.pylori感染的处理中不推荐检测感染的处理中不推荐检测H.pylori致病因子和研究宿主遗传多态性。致病因子和研究宿主遗传多态性。RUT可在可在1 h内检出是否存在内检出是否存在H.pylori且且准确性高准确性高(90%)。服用抑酸药物者可出。服用抑酸药物者可出现假阴性结果。现假阴性结果。RUT阳性即可开始行根阳性即可开始行根除治疗。除治疗。推荐推荐:RUT阳性足以开始根除治疗。阳性足以开始根除治疗。应采用非侵入性试验确认应

15、采用非侵入性试验确认H.pylori是否根是否根除除,除非患者有重复内镜检查的指征除非患者有重复内镜检查的指征,如胃如胃溃疡。溃疡。确认确认H.pylori根除的试验根除的试验,应在治疗结束应在治疗结束后至少后至少4周进行。周进行。如不可行如不可行,可采用实验室粪便抗原试验可采用实验室粪便抗原试验,最好最好使用单克隆抗体。使用单克隆抗体。如可行如可行,推荐推荐UBT。耐药率为耐药率为15%20%是不应使用克拉霉是不应使用克拉霉素或进行克拉霉素药敏试验的阈值。素或进行克拉霉素药敏试验的阈值。甲硝唑药敏试验不是常规必须的。甲硝唑药敏试验不是常规必须的。甲硝唑药敏试验需进一步标准化。甲硝唑药敏试验需

16、进一步标准化。一线治疗一线治疗 PPI (RBC) bid + 克拉霉素500mg (C) bid 阿莫西林1000mg bid (A) 或甲硝唑500mg bid (M),至少服用7天。偏爱选择CA，因为治疗失败后应用PPI四联二线治疗时，CA治疗失败者疗效较CM好。 治疗失败时二线治疗二线治疗 PPI bid + 次枸橼酸铋/次水杨酸铋120mg qid+ 甲硝唑500mg tid + 四环素500mg qid,至少服用7天。 如未能获得铋剂，应用PPI 为基础的三联疗法。再次治疗失败 补救疗法应根据抗生素药敏试验结果进行 PPI(标准剂量标准剂量bid)、克拉霉素、克拉霉素(500 mg

17、 bid)、阿莫、阿莫西林西林(1000 mg bid)或甲硝唑或甲硝唑(400 mg或或500 mg bid)组成的方案组成的方案,疗程疗程14 d较较7 d更为有效。如当地更为有效。如当地研究表明研究表明7 d疗程十分有效疗程十分有效,那么可接受那么可接受7 d疗程。疗程。如人群克拉霉素耐药率如人群克拉霉素耐药率15%20%,推荐推荐PPI-克拉克拉霉素霉素-阿莫西林或甲硝唑疗法作为首选治疗阿莫西林或甲硝唑疗法作为首选治疗;如人群如人群甲硝唑耐药率甲硝唑耐药率40%,PPI-克拉霉素克拉霉素-甲硝唑方案优先。甲硝唑方案优先。四联疗法是可选的一线治疗方案。四联疗法是可选的一线治疗方案。推荐全

18、世界采用同一疗法作为首选方案推荐全世界采用同一疗法作为首选方案,但剂量设定但剂量设定可以不同。可以不同。 如可获得铋剂如可获得铋剂,含铋剂的四联疗法仍是二线含铋剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择。治疗的最佳选择。 如无铋剂如无铋剂,推荐推荐PPI、阿莫西林或四环素和、阿莫西林或四环素和甲硝唑方案。甲硝唑方案。另两类抗生素已出现在另两类抗生素已出现在H.pylori感染的治疗方案中感染的治疗方案中:氟氟喹诺酮类喹诺酮类,左氧氟沙星左氧氟沙星;利福霉素利福霉素,利福布丁。利福布丁。评估显示评估显示,多数情况下多数情况下,这些抗生素与这些抗生素与PPI和阿莫西林组和阿莫西林组成一线疗法而不是补救疗法成一线疗法而不是补救疗法,有较高的根除率。有较高的根除率。利福布丁对分枝杆菌选择性耐药利福布丁对分枝杆菌选择性耐药,因此须谨慎使用。因此须谨慎使用。H.pylori对利福布丁可能发生耐药对利福布丁可能发生耐药,但罕见。但罕见。许多研究方案中均含有左氧氟沙星许多研究方案中均含有左氧氟沙星,并可获得高根除率。并可获得高根除率。遗憾的是所有研究均未检测其敏感性。可假定菌株对遗憾的是所有研究均未检测其敏感性。可假定菌株对氟喹诺酮类敏感。最近资料显示氟喹诺酮类敏感。最近资料显示,一些地区的左氧氟沙一些地区的左氧氟沙星耐药率达星耐药率达2