颅脑损伤教学查房

1、 主要内容：颅脑损伤 带教老师：刘海龙 xxx xxx年xx月xx日神经外科教学查房神经外科教学查房规培医师汇报病史： 姓 名：吴文伟 性 别：男 职 业：工人 年 龄：46岁 入院时间：2016年xx月xx日13时20分 家庭地址：嘉善县新城镇华方乡同欣村23组病史摘要 主主 诉：诉：高处坠落伤，伤后呼之不应伴昏迷不醒半小时 现病史：患者于半小时前工作时不慎从现病史：患者于半小时前工作时不慎从4 4米高处发米高处发生坠落，额部着地，伤后当即意识丧失，昏迷不生坠落，额部着地，伤后当即意识丧失，昏迷不醒，呼之不应。遂急诊送至我院，查头颅醒，呼之不应。遂急诊送至我院，查头颅CTCT示：示：1.1.

2、左侧额顶部硬膜外血肿；左侧额顶部硬膜外血肿；2.2.蛛网膜下腔少量出蛛网膜下腔少量出血；血；3.3.左顶枕骨骨折；左顶枕骨骨折；4.4.右侧顶枕部软组织挫伤右侧顶枕部软组织挫伤。以以“重型颅脑外伤重型颅脑外伤”收治入科。收治入科。 既往既往史：史：平素体健。平素体健。 个人史、婚育史、家族史均无特殊异常。个人史、婚育史、家族史均无特殊异常。体格检查 查体：查体： T：36.8度，P：53次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg，平车入病房，神志不清，全，平车入病房，神志不清，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及明显干

3、湿性啰音，无明显摩及肿大。双肺未闻及明显干湿性啰音，无明显摩擦音及杂音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。擦音及杂音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。 专科查体专科查体: :昏迷，昏迷，双侧瞳孔散大，直径6.0mm，对光反射消失，右侧头顶部可见15cmx15cmx7cm血肿。左外耳道可见血性液流出，GCS评分3分。辅助检查辅助检查123CT示：示：左侧额顶部硬膜外血肿左侧额顶部硬膜外血肿蛛网膜下腔少量出血蛛网膜下腔少量出血 左顶枕骨骨折左顶枕骨骨折诊断诊断:重型颅脑外伤重型颅脑外伤右侧顶枕部软组织挫伤右侧顶枕部软组织挫伤4诊断依据（1）有受伤史（2）意识状态（3）CT检查诊疗过程 入院后积极完善术前

4、检查，清理呼吸道，止血、脱水、降颅压、营养神经等对症治疗，急诊在全麻下行“左侧额顶部硬膜外血肿清除+外减压术+”，术后给予止血、脱水、预防性抗炎、神经营养、补液等对症支持治疗。颅脑损伤 各种原因（交通，工矿，坠落，跌倒及器物）对头 部的损伤，包括头皮损伤，颅骨骨折，脑损伤。颅脑损伤颅脑损伤临床表现临床表现检查检查 123 有头部外伤史；有头部外伤史； 意识障碍意识障碍 瞳孔改变，瞳孔改变， 锥体束征，对侧肌张力锥体束征，对侧肌张力或偏瘫；或偏瘫； 生命体征的改变。生命体征的改变。 以发现颅骨与脑之间有一以发现颅骨与脑之间有一梭形梭形的密度增高影，并可了的密度增高影，并可了解中线移位情况及确定出

5、血部位，计算出血量和脑挫伤情解中线移位情况及确定出血部位，计算出血量和脑挫伤情况。况。 颅脑损伤颅脑损伤患者从约患者从约4米高处坠落伤。米高处坠落伤。 昏迷，瞳孔散大，对光反射消失，昏迷，瞳孔散大，对光反射消失，皮下血肿，皮下血肿，GCS评分：评分：3分，心率：分，心率：53次次/分。分。 CT 上高密度梭形映影。影。 右侧颞顶部硬膜外血肿硬膜外血肿示意图硬膜外血肿示意图后颅窝硬膜外血肿手术后颅窝硬膜外血肿手术 前后前后 国际上通用的是国际上通用的是GCS分类法分类法轻型：轻型：1315分，昏迷分，昏迷20分钟分钟中型：中型：912分，昏迷分，昏迷20分分6h重型：重型：38分分6h运动反应运

6、动反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 睁眼反应睁眼反应 计分计分按吩咐动作按吩咐动作 6 正确正确 5 自动睁眼自动睁眼 4定位反应定位反应 5 不当不当 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3屈曲反应屈曲反应 4 错乱错乱 3 刺疼睁眼刺疼睁眼 2过屈反应过屈反应 3 难辨难辨 2 不睁眼不睁眼 1 伸展反应伸展反应 2 不语不语 1 无反应无反应 1头皮损伤头皮损伤： 1.头皮血肿 2.头皮裂伤 3.头皮撕脱伤后两者出血多。可引起失血性休克 颅骨骨折颅骨骨折 1.颅盖骨折 2.颅底骨折意义：骨折所引起的脑膜.脑血管和神经的损伤。脑损伤脑损伤1.脑震荡2.脑挫裂伤3.颅内血肿：硬膜外 硬膜下 脑内

7、颅脑损伤的分型颅脑损伤的分型轻型（轻型（I级）级）(1)伤后昏迷时间伤后昏迷时间O30分钟；分钟；(2)有轻微头痛、有轻微头痛、头晕等自觉症状头晕等自觉症状(3)神经系统神经系统（NS）和）和CSF检检查无明显改变。主查无明显改变。主要包括单纯性脑震要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅荡，可伴有或无颅骨骨折。骨骨折。GCS13-15分分中型中型(级级) (1)伤后昏迷时间伤后昏迷时间12小时以内；小时以内；(2)有轻微的神经有轻微的神经系统阳性体征；系统阳性体征； (3)体温、呼吸、体温、呼吸、血压、脉搏有轻血压、脉搏有轻微改变。主要包微改变。主要包括轻度脑挫裂伤括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨伴有或

8、无颅骨骨折及蛛网膜下腔折及蛛网膜下腔出血，无脑受压出血，无脑受压者。者。GCS8-12分分重型重型(级级) (1)伤后昏迷伤后昏迷12小小时以上，意识障碍时以上，意识障碍逐渐加重或再次出逐渐加重或再次出现昏迷；现昏迷；(2)有明有明显神经系统阳性体显神经系统阳性体征；征；(3)体温、呼吸、体温、呼吸、血压、脉搏有明显血压、脉搏有明显改变。主要包括广改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。伤或颅内血肿。GCS3-7分分特重型（特重型（V)(1)脑原发损伤重，脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其大脑强直或伴有其他部位的

9、脏器伤、他部位的脏器伤、休克等；休克等；(2)已有晚期脑疝，已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。或呼吸已近停止。二二.颅脑损伤分级颅脑损伤分级按伤情轻重分级按伤情轻重分级本病例属于重型颅脑损伤本病例属于重型颅脑损伤(级级)损伤机制有四个方面损伤机制有四个方面： 强力移动与旋转时的剪力变形；强力移动与旋转时的剪力变形； 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；吸引作用； 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的

10、直径被颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲； 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。对侧硬膜隔或颅骨内面。不同着力点及方向着地损伤部位模式 手术手术 一经确诊应立一经确诊应立即手术，根据即手术，根据CT显示可采取骨瓣、显示可采取骨瓣、骨窗开颅。清除血骨窗开颅。清除血肿后根据脑膜张力肿后根据脑膜张力或疑有硬膜下血肿或疑有硬膜下血肿时可切开硬膜探查。时可切开硬膜探查。若术前已脑疝，硬若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。去骨瓣减压。 非手术：非手术： 伤后无意识改变，伤后无意识改变，CT示血肿示血肿30ml，中，中线结构移位线结构移位1.0cm。积极治