水电解质酸碱平衡失调的诊治

1、病病 例例 患者，男，患者，男，5656岁，全身烧伤岁，全身烧伤85%/64%85%/64%（总面积（总面积/ /三度）三度）伤后伤后1010天，伤后三天创面暴露制痂，外用大型红外线天，伤后三天创面暴露制痂，外用大型红外线烤灯。体检：烤灯。体检：T:36T:36，HR:120HR:120次次/ /分，分，R:28R:28次次/ /分。分。神神志恍惚，志恍惚，舌红绛无津，创面包扎的外敷料绿染，打开舌红绛无津，创面包扎的外敷料绿染，打开外敷料，部分创面溶痂，可见坏死癍。化验：外敷料，部分创面溶痂，可见坏死癍。化验：WBC WBC 2.82.810109 9/L/L，N 93.8%, L 6.6%N

2、 93.8%, L 6.6%；K K 3.2mmol/L3.2mmol/L，NaNa161mmol/L161mmol/L，ClCl123 mmol/L123 mmol/L，pH7.42pH7.42，PCOPCO2 24.16KPa4.16KPa，HCOHCO3 3 20mmol/L20mmol/L；Bun 10.3mmol/LBun 10.3mmol/L，Cr 286umol/L.Cr 286umol/L. 该患者有哪些疾病诊断？该患者有哪些疾病诊断？ 有哪些体液代谢失调？有哪些体液代谢失调？ 如何处理？如何处理？病例的诊断与处理病例的诊断与处理诊断诊断 1.全身火焰烧伤85% 2.烧伤脓毒症

3、 3.体液代谢失调 高渗性脱水；低钾血症； TABD处理原则处理原则 1.积极治疗原发病 2.加强抗感染与营养支持治疗 3.保护内脏器官，防止发生MODS 4.纠正体液代谢失调 高渗性脱水：使用5%糖水或低渗液 低钾血症：补钾 TABD（详见第三节）第一节 概 述 细胞内液 40% 男性 功能性细胞外液13% 60% 组织间液 成人体液量 细胞外液 15% 非功能性细胞外液（关 （占体重%） 20% 血浆 节液、脑脊液、消化 及分布 5% 液、结缔组织液等）2% 女性 55% 细胞内液 35% 一、体液的分布一、体液的分布男性 女性 新生儿二、细胞内外的离子分布二、细胞内外的离子分布细胞外液中

4、最主要的阳离子是细胞外液中最主要的阳离子是NaNa+ +，主要的阴离，主要的阴离子是子是ClCl- -、HCOHCO3 3- -和蛋白质和蛋白质。组织间液和血浆的电解质相似，主要区别是血浆组织间液和血浆的电解质相似，主要区别是血浆蛋白质含量较高。蛋白质含量较高。细胞内液中的主要阳离子是细胞内液中的主要阳离子是K K+ +和和MgMg2+2+，主要的阴，主要的阴离子是离子是HPOHPO4 42-2-和蛋白质。和蛋白质。mEg/L mEg/L mEg/L 血浆血浆 组织间液组织间液 细胞内液细胞内液 Na+142 HCO3-27Cl- 103蛋白质蛋白质16有机酸有机酸6PO42- 2SO42-

5、1 K 5Ca2+ 5Mg2 3 Na+ 146 HCO3- Cl- 114蛋白蛋白 1 K+ 4Ca2 3Mg2 1 K+150 HCO3-10蛋白蛋白40Mg2+40Na+ 10 PO42-SO42-150细胞内、外液的电解质浓度（细胞内、外液的电解质浓度（mEq/LmEq/L） 血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液阳离子阳离子NaNa+ +1421421461461212K K+ +4 44 4150150CaCa2+2+2.52.53 31010-7-7MgMg2+2+2 21 17 7阴离子阴离子ClCl- -1031031141143 3HCOHCO3 3- -24242727

6、1010SOSO4 42-2-1 11 1HPOHPO4 42-2-2 22 2116116ProteinProtein16165 54040 三、三、体液的交换体液的交换1 1 细胞内外液体的交换：细胞内外液体的交换：主要根据细胞内外液的渗透浓主要根据细胞内外液的渗透浓度度(osmolarity)(osmolarity)梯度梯度渗透压渗透压(osmotic presure)(osmotic presure)调调节，正常情况下，节，正常情况下，细胞内外液的渗透压相等，当两者出细胞内外液的渗透压相等，当两者出现不平衡时，主要有水的移动来调节，水由浓度低侧向现不平衡时，主要有水的移动来调节，水由浓

7、度低侧向浓度高侧移动。浓度高侧移动。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密切。系密切。2 2 血浆和组织间液体的交换：血浆和组织间液体的交换：由毛细血管静水压和血浆由毛细血管静水压和血浆胶体渗透压差调节，后者主要是由血浆清蛋白浓度决定胶体渗透压差调节，后者主要是由血浆清蛋白浓度决定的。的。水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。入量入量/ml/ml出量出量/ml/ml饮饮 水水1000100015001500 尿尿1000100015001500食食 物物700700 皮肤皮肤500500氧化水氧化水300300 肺肺300

8、300350350 粪粪100100150150总总 量量20002000250025002000200025002500四、正常成人每日水份出入量四、正常成人每日水份出入量(1)(1)水：水：200020003000ml3000ml；钠：；钠：5 57g7g；钾：；钾：3 34g4g。(2)(2)发热病人发热病人: :体温每升高体温每升高11，丧失低渗体液，丧失低渗体液3 35ml/kg5ml/kg。(3)(3)出汗出汗: :中度，丧失体液约中度，丧失体液约5005001000ml1000ml；重；重度，约度，约100010001500ml1500ml。(4)(4)气管切开：每日自呼吸蒸发比

9、正常约多气管切开：每日自呼吸蒸发比正常约多1000ml1000ml。五五. .体液中的电解质浓度体液中的电解质浓度各种消化液每日分泌量（各种消化液每日分泌量（mlml）及其电解质浓度（）及其电解质浓度（mEg/LmEg/L）消化液消化液每日分泌量每日分泌量H HNaNaK KCICIHCOHCO唾液唾液 1500 9 25 10 121500 9 25 10 1218 18 胃液胃液 2000 02000 090 4090 40100 10100 1045 5045 50140 0140 05 5胆汁胆汁 700 135700 135145 5 80145 5 80110 35110 35胰液

10、胰液 800 135800 135185 5 50185 5 5070 9070 90小肠液小肠液 3000 1053000 105135 5135 520 10020 100120 20120 203030总总 量量 8000 正常仅正常仅150ml150ml随粪便排出。随粪便排出。腹泻、呕吐时腹泻、呕吐时水电解质、水电解质、酸碱平衡失调。不同的消化液丢失可引起不同的后果。酸碱平衡失调。不同的消化液丢失可引起不同的后果。六、六、电解质的代谢电解质的代谢 从食物中摄取，经血到各组织，主要从肾排泄从食物中摄取，经血到各组织，主要从肾排泄 成人每日由尿成人每日由尿: :排钠排钠NaCI 6NaCI

11、 69g9g， 排钾排钾KCI 2KCI 23g3g。 肾排肾排NaNa：多进多排，少进少排，不进不排。：多进多排，少进少排，不进不排。 肾肾排排K K ：多进多排，少进少排，不进也排。：多进多排，少进少排，不进也排。 七、体液平衡的调节七、体液平衡的调节出入量的调节；出入量的调节； 细胞内外的调节；细胞内外的调节； 血管内外的调节。血管内外的调节。晶体渗透压晶体渗透压血浆胶渗压血浆胶渗压毛细管通透性毛细管通透性毛细管静水压毛细管静水压饮水饮水 and 排排尿尿主要通过肾脏主要通过肾脏 ，其调节功能受神经、内分泌反应影响，其调节功能受神经、内分泌反应影响首先：下丘脑首先：下丘脑垂体后叶垂体后叶

12、抗利尿激素抗利尿激素 渗透压渗透压然后：肾素然后：肾素醛固酮醛固酮 血容量血容量 但当血容量但当血容量时，机体优先保持和恢复血容量，时，机体优先保持和恢复血容量， 使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。 细胞外液变化细胞外液变化渗透压渗透压容量容量下丘脑下丘脑肾素肾素口喝口喝血管紧张素血管紧张素饮水饮水保水（尿量保水（尿量）血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮保保NaNa（尿（尿NaNa）渗透压渗透压容量容量细胞外液恢复细胞外液恢复1.1.神经神经- -内分泌对细胞外液的调节内分泌对细胞外液的调节2.2.下丘脑下丘脑- -垂体后叶垂体后叶- -抗利尿激素抗

13、利尿激素 体内水份丧失，细胞外液渗透压体内水份丧失，细胞外液渗透压（灵敏度（灵敏度2%2%） 口渴、饮水增加口渴、饮水增加下丘脑、垂体后叶分泌下丘脑、垂体后叶分泌ADHADH远曲肾小管、集合管远曲肾小管、集合管上皮细胞吸收水上皮细胞吸收水 、尿量、尿量保留水份于体内保留水份于体内细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液细胞外液（血容量血容量） BPBP交感神经兴奋交感神经兴奋压力感受器压力感受器（肾小球入球小动脉）（肾小球入球小动脉）肾小球滤过率肾小球滤过率经远曲肾小管的经远曲肾小管的NaNa+ +钠感受器钠感受器（远曲肾小管致密斑）（远曲肾小管致密斑）肾小球旁细胞分泌肾素肾小球旁细胞分泌肾素血管

14、紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带醛固酮合成分泌醛固酮合成分泌血浆中血浆中远曲肾小管再吸收远曲肾小管再吸收NaNaCICIHH2 2OO（排泌（排泌K K、H H）细胞外液细胞外液循环血量循环血量BPBP3.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮八、酸碱平衡的调节八、酸碱平衡的调节( (一一) )体液的缓冲系统体液的缓冲系统离子转移（一般在离子转移（一般在24小时完成）小时完成）HK细胞细胞HK+ +HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3(PCO(PCO2 2) )201代碱或代偿性呼酸代碱或代偿性呼酸代酸或代偿性呼碱

15、代酸或代偿性呼碱呼碱或代偿性代酸呼碱或代偿性代酸呼酸或代偿性代碱呼酸或代偿性代碱( (二二) )肺的呼吸肺的呼吸 主要是通过调节主要是通过调节COCO2 2的排出量，来维持的排出量，来维持呼吸性酸碱平衡，而血中呼吸性酸碱平衡，而血中PaCOPaCO2 2改变，改变，也即调节了血中的也即调节了血中的H H2 2COCO3 3 ，起作用快，起作用快，仅需仅需101030min30min； HHCO3 H2CO3 H2OCO2 （增多）（增多） 碱贮碱贮 （呼出）（呼出）( (三三) )肾的排泄肾的排泄 通过通过NaNa+ +-H-H+ +交换，排交换，排H H+ +； HCOHCO3 3- -重吸

16、收；重吸收； 产生产生NHNH3 3与与H H+ +结合成结合成NHNH4 4排出；排出； 尿的酸化，排尿的酸化，排H H+ +。 另外，另外，血血K K+ +下降，肾小管上皮细胞内下降，肾小管上皮细胞内K K+ +降低而降低而H H+ +升升高，高，H H+ +分泌增多；分泌增多；血血K K+ +升高，升高，H H+ +分泌减少。分泌减少。 起作用一般在起作用一般在4h4h以后，但调节作用最强，主要调以后，但调节作用最强，主要调节代谢性酸碱平衡。节代谢性酸碱平衡。酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲体液缓冲肾脏排泄肾脏排泄呼吸呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出排出Na+-H+交换交换尿的酸

17、化尿的酸化NH4排出排出HCO3-重吸收重吸收第二节 水、电解质平衡失调一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱( (一一) ) 水、钠不足水、钠不足 等渗性缺水：等渗性缺水：失钠失钠= =失水，失水， 钠钠135135150mmol/L150mmol/L。 低渗性缺水：低渗性缺水：失钠失钠 失水，失水， 钠钠135mmol/L135mmol/L。 高渗性缺水：高渗性缺水：失钠失钠 150mmol/L150mmol/L。( (二二) ) 水、钠过量水、钠过量 等渗性水过多：等渗性水过多：增钠增钠= =增水，增水， 钠钠135135150mmol/L150mmol/L。 低渗性水过多：低渗性水过

18、多：增钠增钠 增水，增水， 钠钠135mmol/L 增水，增水， 钠钠150mmol/L150mmol/L。 ( (一一) )水、钠不足水、钠不足1 1 等渗性缺水等渗性缺水( (图图3-1)3-1)：又称急性缺水或混合性缺水。又称急性缺水或混合性缺水。 病因病因 消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内感染、肠梗体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内感染、肠梗 阻、烧伤等。阻、烧伤等。 临床表现临床表现 恶心、厌食、乏力，恶心、厌食、乏力，但不口渴。但不口渴。舌、皮肤干燥，眼凹舌、皮肤干燥，眼凹（5），脉速、肢冷、血压

19、下降（），脉速、肢冷、血压下降（5），），67可有严重休克症状。可有严重休克症状。临床表现与临床表现与体液丢失的量体液丢失的量、速度速度、性质性质以及以及机体代偿机体代偿反应反应有关。有关。主要观察指标有：精神状态、脉搏、血压、尿量主要观察指标有：精神状态、脉搏、血压、尿量 细 胞细 胞内 液内 液血血浆浆细胞细胞外液外液图图3-1 等渗性缺水细胞内外液变化示意图等渗性缺水细胞内外液变化示意图 治疗治疗 1.1. 原发病治疗；原发病治疗；2.2. 补液：首先补充有效的循环血量，然后是尽可能恢复体内补液：首先补充有效的循环血量，然后是尽可能恢复体内水钠平衡。水钠平衡。(1)(1)补液种类：补液种

20、类：根据丢失体液的种类补充。根据丢失体液的种类补充。平衡盐或等渗盐平衡盐或等渗盐5%G5%GS S输入人体内后均匀分布，静脉输注输入人体内后均匀分布，静脉输注1L1L仅补充血容量仅补充血容量75ml(3/4075ml(3/401L,70kg1L,70kg成年男性成年男性) )；0.9%NS0.9%NS输入人体内后分布在细胞外液，静脉输注输入人体内后分布在细胞外液，静脉输注1L1L补充血补充血容量容量200ml(3/15200ml(3/151L)1L)；胶体溶液（如血浆、中分子右旋糖苷等）输入人体内后分胶体溶液（如血浆、中分子右旋糖苷等）输入人体内后分布在血液，静脉输注布在血液，静脉输注1L1L

21、补充血容量补充血容量600ml(3/5600ml(3/51L)1L)。(2) (2) 补液量补液量主要根据已经丢失和继续丢失的液体量决定。当没有红细胞丢失且主要根据已经丢失和继续丢失的液体量决定。当没有红细胞丢失且血浆渗透压正常时，丢失的为等渗液，主要来自细胞外液，血细胞血浆渗透压正常时，丢失的为等渗液，主要来自细胞外液，血细胞比容的上升比例与细胞外液量的下降比例相等。比容的上升比例与细胞外液量的下降比例相等。 目前血细胞比容目前血细胞比容- -原来血细胞比容原来血细胞比容失水量失水量(ml)= (ml)= 体重体重(kg)(kg)0.20.210001000 原来血细胞比容原来血细胞比容 正

22、常值：男正常值：男0.480.48，女，女0.420.42(3) (3) 补液途径与速度补液途径与速度轻度容量不足口服补液，严重者应静脉补液；轻度容量不足口服补液，严重者应静脉补液；总补液的总补液的1/21/22/32/3在在24h24h内给予，其中开始的内给予，其中开始的4 48h8h补液速度可较快，补液速度可较快，占总液量的占总液量的1/31/31/21/2，其余部分在以后，其余部分在以后242448h48h内给予；内给予；老年人、心功能不全时应适当减慢。老年人、心功能不全时应适当减慢。2 2 低渗性缺水低渗性缺水( (图图3-2)3-2)：又称慢性缺水或继发性缺水。又称慢性缺水或继发性缺

23、水。病因病因(1) 胃肠消化液的持续性丧失，如长期胃肠减压引流、反胃肠消化液的持续性丧失，如长期胃肠减压引流、反复呕吐等；复呕吐等；(2) 大创面的慢性渗液；大创面的慢性渗液；(3) 应用排钠利尿剂如氯噻酮等时，未注意补钠；应用排钠利尿剂如氯噻酮等时，未注意补钠；(4) 等渗性缺水治疗时补充水分过多。等渗性缺水治疗时补充水分过多。临床表现临床表现轻度：钠轻度：钠135mmol/L，头晕、视物模糊、乏力，头晕、视物模糊、乏力，无口无口 渴渴；中度：钠中度：钠130mmol/L，恶心、呕吐、脉搏细速；，恶心、呕吐、脉搏细速；重度：钠重度：钠120mmol/L，神志不清、腱反射减弱或消失，神志不清、

24、腱反射减弱或消失，常发生休克。常发生休克。 细 胞细 胞内 液内 液血血浆浆细胞细胞外液外液图图3 3-2 2 低渗性缺水细胞内外液变化示意图低渗性缺水细胞内外液变化示意图治疗治疗(1)(1) 原发病治疗；原发病治疗；(2)(2) 需补充钠量需补充钠量(mmol)(mmol)=血钠正常值血钠正常值(mmol)-(mmol)-血血钠测得值钠测得值(mmol)(mmol)体重体重(kg)(kg)0.6(0.6(女性为女性为0.5)0.5) (1g (1g钠盐相当于钠盐相当于17mmolNa17mmolNa+ +) )；(3)(3) 当天需补当天需补1/21/2量，加上每天正常需要量量，加上每天正常

25、需要量4.5g4.5g。(4)(4) 宜补充含钠等渗液或高渗液宜补充含钠等渗液或高渗液，严重缺钠出现，严重缺钠出现休克者，应先补足血容量，可用晶体液和胶休克者，应先补足血容量，可用晶体液和胶体液。体液。3 3 高渗性缺水高渗性缺水( (图图3-3)3-3)：又称原发性缺水。又称原发性缺水。病因病因(1) 摄入水分不够，如重危病人的给水不足、反复呕吐摄入水分不够，如重危病人的给水不足、反复呕吐等；等；(2) 水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤暴露水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法等。疗法等。临床表现临床表现轻度：缺水达体重的轻度：缺水达体重的24%，口渴口渴；中度：缺水达体重

26、的中度：缺水达体重的46%，极度口渴，极度口渴，乏力、尿乏力、尿少，唇舌干少，唇舌干 燥、皮肤失去弹性，眼窝下陷；燥、皮肤失去弹性，眼窝下陷；重度：缺水达体重的重度：缺水达体重的6%以上，除上述症状外，出以上，除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。细 胞细 胞内 液内 液血血浆浆细胞细胞外液外液图图3-33-3 高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水细胞内外液变化示意图 治疗治疗 (1)(1) 原发病治疗；原发病治疗；(2)(2) 补充水分：补充水分：根据临床表现，估计丧失水量占体重根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比，的百分比，每丧失体重的每丧失体

27、重的1%1%，需补液，需补液400400500ml500ml；根据血钠浓度计算，根据血钠浓度计算，需补充水量需补充水量(ml)=(ml)=血钠测得血钠测得值值(mmol)(mmol)血钠正常值血钠正常值(140mmol)(140mmol)体重体重(kg)(kg)4 4；(3)(3) 宜补充宜补充5%5%葡萄糖液或葡萄糖液或0.45%0.45%氯化钠溶液氯化钠溶液，计算所得，计算所得的补水量不宜在当日一次输入，一般可分在二天内的补水量不宜在当日一次输入，一般可分在二天内补给。一般血钠浓度下降速度为每小时补给。一般血钠浓度下降速度为每小时0.5mmol/L0.5mmol/L，不超过不超过1mmol

28、/L1mmol/L，24h24h血钠下降不超过血钠下降不超过12mmol/L12mmol/L。 原发病的治疗；原发病的治疗； 缺什么补什么，缺多少补多少（适当）；缺什么补什么，缺多少补多少（适当）； 补液的内容包括三大部分：补液的内容包括三大部分： 生理需要量；生理需要量； 已经损失量；已经损失量； 继续丢失量。继续丢失量。 已经损失量的补充：已经损失量的补充： 量量取决于脱水程度，取决于脱水程度，G GN N取决于脱水的类型取决于脱水的类型 高渗脱水高渗脱水 5-10% GS 5-10% GS 低渗脱水低渗脱水 NS or 3 NS or 35 5盐水（高渗）盐水（高渗） 等渗脱水等渗脱水

29、5 5GNSGNS或平衡盐或平衡盐 能口服尽量口服，不能口服静脉补充能口服尽量口服，不能口服静脉补充总结：缺水的处理原则总结：缺水的处理原则( (二二) )水、钠过量水、钠过量1 1 等渗性水过多等渗性水过多( (图图3-4)3-4) 病因病因 细胞外液再分布异常细胞外液再分布异常：全身或局部静脉压增高，血：全身或局部静脉压增高，血浆胶体渗透压下降，淋巴回流受阻等。浆胶体渗透压下降，淋巴回流受阻等。 水钠排泄减少水钠排泄减少：肾衰、急性肾小球肾炎、原发性醛：肾衰、急性肾小球肾炎、原发性醛固酮增多症、固酮增多症、CushingCushing综合症、综合症、SIADHSIADH。 临床表现临床表现

30、 原发病的表现常较突出。原发病的表现常较突出。 临床表现与体液增加的量、速度有关。临床表现与体液增加的量、速度有关。 急性循环血容量明显增多时，可引起急性肺水肿，急性循环血容量明显增多时，可引起急性肺水肿，急性心衰。急性心衰。细 胞细 胞内 液内 液血血浆浆细胞细胞外液外液图图3-43-4 等渗性水过多细胞内外液变化示意图等渗性水过多细胞内外液变化示意图治疗治疗(1)原发病治疗；原发病治疗；(2)限制水钠摄入：限制水钠摄入：一般情况下，钠盐摄入控制在一般情况下，钠盐摄入控制在56g/d，入水量则少于前日出水量的，入水量则少于前日出水量的500ml左右。左右。(3)增加水钠排出：首选利尿剂和脱水

31、剂。最常用袢利增加水钠排出：首选利尿剂和脱水剂。最常用袢利尿剂（呋塞米、布美他尼），单用疗效不佳可合用尿剂（呋塞米、布美他尼），单用疗效不佳可合用噻嗪类利尿剂（利尿酸钠）或脱水剂（噻嗪类利尿剂（利尿酸钠）或脱水剂（20%甘露甘露醇）。严重水钠过多切利尿反应不佳，使用透析疗醇）。严重水钠过多切利尿反应不佳，使用透析疗法。法。(4)增加组织间液回流：适当补充清蛋白，提高胶体渗增加组织间液回流：适当补充清蛋白，提高胶体渗透压。透压。2 2 低渗性水过多低渗性水过多( (图图3-5)3-5): :又称水中毒或稀释性低血钠。又称水中毒或稀释性低血钠。 病因病因 (1)(1) 抗利尿激素分泌过多；抗利尿激

32、素分泌过多；(2)(2) 肾功能不全，排尿能力下降；肾功能不全，排尿能力下降；(3)(3) 机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。 临床表现临床表现 急性：颅内压增高引起的一系列神经、精神症状。急性：颅内压增高引起的一系列神经、精神症状。慢性：乏力、恶心、呕吐，体重明显增加。慢性：乏力、恶心、呕吐，体重明显增加。 治疗治疗 立即停止水分摄入；立即停止水分摄入；程度重者，需用利尿剂促进水分排出。程度重者，需用利尿剂促进水分排出。细 胞细 胞内 液内 液血血浆浆细胞细胞外液外液图图3-53-5 低渗性水过多细胞内外液变化示意图低渗性水过多细胞内外液变化示意图3

33、 3 高渗性水过多高渗性水过多( (图图3-6)3-6) 病因病因 (1)(1) 机体摄入钠过多或静脉输注过多的高浓度的氯化钠机体摄入钠过多或静脉输注过多的高浓度的氯化钠或碳酸氢钠；或碳酸氢钠；(2)(2) 肾功能不全，排尿能力下降。肾功能不全，排尿能力下降。 临床表现临床表现 可有中枢神经系统表现，严重时可引起心衰。可有中枢神经系统表现，严重时可引起心衰。 治疗治疗 立即停止钠盐摄入；立即停止钠盐摄入；程度重者，应用袢利尿剂或同时给予程度重者，应用袢利尿剂或同时给予5%5%葡萄糖，以葡萄糖，以促进钠的排出；促进钠的排出；伴有肾功能损害、容量过多、利尿反应差时，可进伴有肾功能损害、容量过多、利

34、尿反应差时，可进行血液净化治疗。行血液净化治疗。细 胞细 胞内 液内 液血血浆浆细胞细胞外液外液图图3-63-6 高渗性水过多细胞内外液变化示意图高渗性水过多细胞内外液变化示意图 病例病例2 2：患儿，男，患儿，男，6 6岁，因转移性右下腹痛岁，因转移性右下腹痛1 1周腹痛周腹痛2 2天伴发热入天伴发热入院，入院时检：院，入院时检：T:39,P:110T:39,P:110次次/ /分，分，Bp:90/65mmHg,Bp:90/65mmHg,精神差，痛精神差，痛苦面容，全腹肌卫，以下腹部为重，压痛与反跳痛苦面容，全腹肌卫，以下腹部为重，压痛与反跳痛(+),(+),右下腹明右下腹明显。化验检查：显

35、。化验检查：WBC:19.6WBC:19.610109 9/L, N93%,L7%; /L, N93%,L7%; NaNa125mmol/L,125mmol/L,ClCl- - 92mmol/L,92mmol/L,K K3.3mmol/L.3.3mmol/L.诊断：急性化脓穿孔性阑尾炎伴腹膜炎。诊断：急性化脓穿孔性阑尾炎伴腹膜炎。入院后急诊在全麻下行下腹部剖腹探查，术中证实阑尾坏疽穿孔，入院后急诊在全麻下行下腹部剖腹探查，术中证实阑尾坏疽穿孔，常规手术处理（手术时间约常规手术处理（手术时间约1 1小时），麻醉醒后安返病房。术中血小时），麻醉醒后安返病房。术中血压心率正常，输平衡液约压心率正常，

36、输平衡液约300ml300ml。进入病房后继续补液抗感染治疗。进入病房后继续补液抗感染治疗。约约1 1小时后患儿主诉头痛，接着出现呕吐，四肢抽搐，口唇发紫，小时后患儿主诉头痛，接着出现呕吐，四肢抽搐，口唇发紫，口吐泡沫，几分钟后呼吸停止。此时立即请麻醉科插管，并进行口吐泡沫，几分钟后呼吸停止。此时立即请麻醉科插管，并进行心肺复苏抢救，无效死亡。心肺复苏抢救，无效死亡。 术后医嘱：5%GS 250ml+青霉素240万u ivgtt Bid，5%GS250ml+ViC1.0+ ViB60.1 ivgtt qd 患儿进入病房后至死亡约1小时已补液约400ml 患儿死亡原因是什么？如何判断？ 应该如何

37、处理？病例病例2 2的判断的判断死亡原因：急性脑水肿、肺水肿引起上述原因的疾病：低渗性水过多低渗性水过多（水中毒）引起上述疾病的原因：1.低渗性缺水仅补充糖水低渗性缺水仅补充糖水;2.;2.补液过快补液过快( (按其速度患儿约补按其速度患儿约补9600ml/24h9600ml/24h）入院诊断：入院诊断：1.1.急性化脓穿孔性阑尾炎伴腹膜炎；急性化脓穿孔性阑尾炎伴腹膜炎；2.2.低渗性缺水低渗性缺水( (病史病史+ +化验化验NaNa125mmol/L125mmol/L）；）；3.3.低钾血症低钾血症( (病史病史+ +化验化验K K3.3 3.3 mmol/Lmmol/L）. .处理：处理：

38、1.1.手术；手术；2.2.抗感染；抗感染；3.3.对症支持治疗；对症支持治疗；4.4.纠正体液代谢纠正体液代谢失调失调分析：分析：1.术中所补的液体与丢失量大致相仿，低渗性缺水没有纠正；2.术后应当补等渗液或高渗液，禁用低渗液或糖水，而本例仅应用了糖水；3.术后补液速度过快。上述因素造成患儿细胞外液的渗透压短时间内急剧下降，大量水进入细胞内，引起急性细胞水肿。二、体内钾的异常二、体内钾的异常( (一一) )低钾血症低钾血症（hypokalemia） 血钾浓度5.5mmol/L。( (一一) )低钾血症低钾血症 病因病因 (1)(1)摄入不足：长期进食不足；静脉营养液中摄入不足：长期进食不足；

39、静脉营养液中钾盐补充不足。钾盐补充不足。(2)(2)排出过多：过多使用排钾利尿剂或盐皮质排出过多：过多使用排钾利尿剂或盐皮质激素（醛固酮），肾小管性酸中毒及急性激素（醛固酮），肾小管性酸中毒及急性肾衰多尿期，使钾从肾排出过多；持续胃肾衰多尿期，使钾从肾排出过多；持续胃肠减压、肠外瘘、大量呕吐等，钾从肾外肠减压、肠外瘘、大量呕吐等，钾从肾外途径排出；途径排出；(3)(3)钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时。胰岛素，或碱中毒时。 钾的丢失主要来自细胞内，钾的丢失主要来自细胞内，C C内含钾很丰富，故内含钾很丰富，故机体丢钾机体丢钾350mmo

40、l350mmol以下时，无临床表现；临床表以下时，无临床表现；临床表现的严重与否、取决于钾丢失的多少及丢失的速现的严重与否、取决于钾丢失的多少及丢失的速度。度。 临床表现包括以下临床表现包括以下6 6个方面：个方面： 循环系统；循环系统； 神经肌肉系统；神经肌肉系统； CN CN系统；系统； 泌尿系统；泌尿系统； 消化系统；消化系统； 肌纤维溶解；肌纤维溶解； 酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。 临床表现临床表现 循环系统循环系统 心肌损害：坏死、细胞侵润、瘢痕心衰心肌损害：坏死、细胞侵润、瘢痕心衰 心律失常：期前收缩、阵发性心动过速、室扑心律失常：期前收缩、阵发性心动过速、室扑 或室颤、猝死或室颤

41、、猝死 易发生洋地黄中毒易发生洋地黄中毒 心电图改变：心电图改变：K K3.03.0mmolmmol，U U波出现、波出现、TUTU融合融合 K K2.52.5mmolmmol，STST段下移、段下移、T T波倒置波倒置 U U波出现，体内缺钾波出现，体内缺钾400mmol400mmol以上以上 低血压：植物低血压：植物N N功能紊乱、血管扩张引起功能紊乱、血管扩张引起 神经肌肉系统神经肌肉系统 骨骼肌：肌无力骨骼肌：肌无力( K( K3.03.0mmol)mmol)、肌痛、肌麻、肌痛、肌麻痹、痹、 软瘫软瘫( K( K2.52.5mmol)mmol) 平滑肌：腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴平

42、滑肌：腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴（K K是许多酶的激活剂是许多酶的激活剂, ,与三羧循环与三羧循环. .乙酰胆碱合成乙酰胆碱合成有关）有关） 中枢神经系统中枢神经系统 神志淡漠、目光呆滞、疲乏；神志淡漠、目光呆滞、疲乏； 烦躁不安、情绪激动、精神不振；烦躁不安、情绪激动、精神不振； 嗜睡、定向力障碍、昏迷嗜睡、定向力障碍、昏迷( K( K2.02.0mmol)mmol)（与糖代谢障碍、能量生成及乙酰胆碱生成减少有（与糖代谢障碍、能量生成及乙酰胆碱生成减少有关）关） 泌尿系统泌尿系统 多尿、夜尿增多、甚至肾衰煩渴、多饮多尿、夜尿增多、甚至肾衰煩渴、多饮 缺钾可引起肾小管上皮细胞损害；缺钾可引

43、起肾小管上皮细胞损害； 体内缺钾体内缺钾200mmol200mmol时肾小管浓缩功能时肾小管浓缩功能 消化系统消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘 肌纤维溶解肌纤维溶解 K K2.52.5mmolmmol，肌红蛋白尿、甚至急性肾衰肌红蛋白尿、甚至急性肾衰 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 反常性酸性尿反常性酸性尿 低钾时，低钾时，C内内K与与C外外H交换交换， C内内HC内酸中毒；内酸中毒； C外外H C外液碱中毒。外液碱中毒。肾保肾保Cl-，尿，尿Cl-， Na重吸收时不能与重吸收时不能与Cl-而与而与 HCO3-同时吸收同时吸收 HC

44、O3-重吸收重吸收低钾时，代谢性碱中毒低钾时，代谢性碱中毒肾小管上皮细胞内肾小管上皮细胞内K，K与肾小管管腔中的与肾小管管腔中的Na交换交换，H与与Na交换交换，尿呈酸性，肾排尿呈酸性，肾排H 诊断诊断 病史病史+临床表现临床表现+血钾（或心电图）血钾（或心电图） 治疗治疗 (1)(1) 积极治疗病因；积极治疗病因；(2)(2) 补钾：补钾量可参考血清钾降低程度，每天补钾补钾：补钾量可参考血清钾降低程度，每天补钾404080mmol/L80mmol/L不等（每克氯化钾约相当于不等（每克氯化钾约相当于13.4 mmol/L13.4 mmol/L钾）。钾）。少数严重缺钾者，每天可补钾少数严重缺钾者

45、，每天可补钾100100200mmol/L200mmol/L。途径：。途径：口服、保留灌肠、静滴。口服、保留灌肠、静滴。(3)(3) 补钾注意补钾注意：每升输液中含钾不宜超过：每升输液中含钾不宜超过40mmol40mmol（约相当（约相当于于3 3克）；溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在克）；溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/h20mmol/h以下；若病人伴有休克，应先扩容，待尿量以下；若病人伴有休克，应先扩容，待尿量超过超过40ml/h40ml/h后，再静脉补钾。口服安全、禁忌静推。后，再静脉补钾。口服安全、禁忌静推。( (二二) )高钾血症高钾血症 病因病因 (1)(1)摄入过多

46、：输入氯化钾或使用含钾药物过摄入过多：输入氯化钾或使用含钾药物过多；大量输入库血等。多；大量输入库血等。(2)(2)排出减少：过多使用保钾利尿剂；盐皮质排出减少：过多使用保钾利尿剂；盐皮质激素（醛固酮）不足；肾衰，肾排钾功能激素（醛固酮）不足；肾衰，肾排钾功能降低等。降低等。(3)(3)细胞内钾移出，如溶血、组织损伤或酸中细胞内钾移出，如溶血、组织损伤或酸中毒等。毒等。 临床表现临床表现 临床表现无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢临床表现无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。现。常有心动过缓或心律不

47、齐。最危险的是可致心搏骤常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。停。典型的心电图改变为早期出现典型的心电图改变为早期出现T T波高而尖，波高而尖，QTQT间期延间期延长，随后出现长，随后出现QRSQRS增宽，增宽，PRPR间期延长。间期延长。 诊断诊断 病史病史+临床表现临床表现+血钾（或心电图）血钾（或心电图） 治疗治疗 1. 1. 停用一切含钾药物；停用一切含钾药物；2. 2. 降低血清钾浓度：降低血清钾浓度： (1) (1) 促使钾转入细胞内：促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，对于肾功能不全者，

48、可用可用10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml100ml、11.2%11.2%乳酸钠溶液乳酸钠溶液50ml50ml、25%25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液400ml400ml，加入胰岛素，加入胰岛素20U20U，作，作2424小时小时缓慢静脉滴入。缓慢静脉滴入。 (2) (2) 阳离子交换树脂的应用；阳离子交换树脂的应用； (3) (3) 透析疗法。透析疗法。 3. 3. 对抗心律失常。对抗心律失常。镁过多：镁过多：1.10mmol/L镁缺乏：镁缺乏：0.70mmol/L .原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等 .症状：不特异，但可记忆力下降，精神过度症状：不特异，但可记

49、忆力下降，精神过度 兴奋等兴奋等 .诊治：注意病史，注意补镁诊治：注意病史，注意补镁 0.25-1mmol/L，长期补镁长期补镁 0.25-1.00mmol/L,1-3wk三、镁的异常三、镁的异常 低钙血症低钙血症 血钙血钙3.0mmol/L .病因：病因：甲旁亢及骨转移癌等甲旁亢及骨转移癌等 . 表现表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、四肢痛等，过高时有生命危险。四肢痛等，过高时有生命危险。 .治疗治疗：手术，手术， . 对症：对症：补液、乙二胺四乙酸等补液、乙二胺四乙酸等低血磷低血磷：0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ) .原因原因：甲旁亢、严重烧

50、伤或感染、大量甲旁亢、严重烧伤或感染、大量 输糖和胰岛素、磷摄入不足、补输糖和胰岛素、磷摄入不足、补 充不当充不当 .表现表现：不特异而不被重视，但发生率并不低。不特异而不被重视，但发生率并不低。 头晕，厌食，肌无力头晕，厌食，肌无力 重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸 及无力而死亡及无力而死亡.治疗治疗：注意补磷，甲旁亢手术。注意补磷，甲旁亢手术。五、磷的异常五、磷的异常高磷血症高磷血症 1.62 mmol/L .原因原因：急性肾衰，甲旁低等，另外酸中毒或急性肾衰，甲旁低等，另外酸中毒或淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸 .表现表现：临床上

51、少见，主要为低钙的表现。临床上少见，主要为低钙的表现。 .治疗治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析治原发病，补钙，肾衰者透析第三节第三节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、常用指标常用指标（一）一般指标（一）一般指标1 1 血电解质血电解质NaNa+ +：正常参考值正常参考值 135135145mmol/L145mmol/LK K+ +：正常参考值正常参考值 3.53.55.5mmol/L5.5mmol/LClCl- - ：正常参考值正常参考值 9696108mmol/L108mmol/L2 2 血气分析血气分析(1)(1)酸碱平衡指标酸碱平衡指标pH(pH(血浆酸碱度血浆酸碱度) )：pHpH是血中氢

52、离子浓度的负对数。正常值为是血中氢离子浓度的负对数。正常值为7.357.357.45(7.40)7.45(7.40)，小于，小于7.357.35为酸中毒，大于为酸中毒，大于7.457.45为碱中毒。为碱中毒。PaCOPaCO2 2( (动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压) )：指动脉血中物理溶解的二氧化碳分指动脉血中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力。正常值子所产生的压力。正常值4.674.676.00kPa(356.00kPa(3545mmHg),45mmHg),平均平均5.3kPa (40mmHg)5.3kPa (40mmHg)，为呼吸性酸碱失衡的指标，为呼吸性酸碱失衡的指标，主要反映肺泡通

53、气主要反映肺泡通气情况，情况， PaCOPaCO2 2增高表示通气不足，增高表示通气不足，COCO2 2潴留，潴留，PaCOPaCO2 2减低表示通气过减低表示通气过度，度，COCO2 2排出过多。排出过多。 HCOHCO3 3- -( (实际碳酸氢，实际碳酸氢，AB)AB)：血浆中血浆中HCOHCO3 3- -的实际含量，正常值的实际含量，正常值222226(24) 26(24) mmol/Lmmol/L，为代谢性酸碱失衡的指标呼吸性酸中毒或代谢性减中毒时，为代谢性酸碱失衡的指标呼吸性酸中毒或代谢性减中毒时，HCOHCO3 3- - 增高；而呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒时，增高；而呼吸性碱中毒

54、或代谢性酸中毒时，HCOHCO3 3- -降低。降低。ABAB受代谢及受代谢及呼吸的影响呼吸的影响。SB(SB(标准碳酸氢标准碳酸氢) )：是指在隔离空气的血液标本，在是指在隔离空气的血液标本，在3838、SaOSaO2 2为为100100、PaCOPaCO2 2为为5.33 kPa(40mmHg)5.33 kPa(40mmHg)的标准条件下所测得的的标准条件下所测得的HCOHCO3 3- -含量。含量。SBSB不受呼吸因素的影响不受呼吸因素的影响。SBSB正常值为正常值为222226(24)mmol/L26(24)mmol/L。在正常情况下在正常情况下ABABSBSB；如；如ABABSBSB

55、，提示呼吸性酸中毒；，提示呼吸性酸中毒；ABABSBSB，提示呼吸性碱中毒；当，提示呼吸性碱中毒；当ABABSBSB正常，提示代谢性碱中毒；正常，提示代谢性碱中毒；ABABSBSB正常，提示酸碱平衡正常；正常，提示酸碱平衡正常；ABABSBSB正常，提示代谢性酸中毒。正常，提示代谢性酸中毒。 BE (BE (剩余碱剩余碱base excess)base excess)：是指用酸或碱滴定血浆到是指用酸或碱滴定血浆到PH7.4PH7.4时，消耗的酸时，消耗的酸或碱的量。或碱的量。BEBE为正值，说明需用酸滴定才能使血浆中的为正值，说明需用酸滴定才能使血浆中的pHpH为为7.47.4，表明血，表明血

56、浆中的固定碱增加；浆中的固定碱增加；BEBE为负值，说明需用碱滴定才能使血浆中的为负值，说明需用碱滴定才能使血浆中的PHPH为为7.47.4。表明血浆中的固定酸增加。表明血浆中的固定酸增加。BEBE正常值为正常值为0 03mmol3mmolL L。常见指标。常见指标BEBEecfecf( (细胞细胞外液碱剩余外液碱剩余),BE),BEb b ( (全血碱剩余全血碱剩余) ) TCOTCO2 2( (血浆血浆C0C02 2总量总量):):是指在血浆中以物理形式和化学形式存在的是指在血浆中以物理形式和化学形式存在的C0C02 2的量，的量，包括来自碳酸与碳酸氢盐包括来自碳酸与碳酸氢盐C0C02 2

57、总量，又称二氧化碳结合总量，又称二氧化碳结合力力（C0C02 2CPCP）。正常。正常值值191925mmol/L(25mmol/L(动脉血动脉血) )，222227mmol/L(27mmol/L(静脉血静脉血) )(2)(2)气体交换指标气体交换指标 Pa0Pa02 2 ( (动脉血氧分压动脉血氧分压) )：指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力。指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值正常值10.610.613.3kPa13.3kPa或或8080100mmHg100mmHg ，它是反映机体氧合情况的重要，它是反映机体氧合情况的重要指标，可判断缺氧及其程度。指标，可判断缺氧及其程度。

58、PaCO2PaCO2(动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压)：见（见（1 1） PA0PA02 2( (肺泡气氧分压肺泡气氧分压) )：指肺泡中空气的氧分压。正常值指肺泡中空气的氧分压。正常值13.3kPa13.3kPa或或100mmHg100mmHg 0 02 2SatSat ( (动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度) )：是单位血红蛋白含氧的百分数，正常值为是单位血红蛋白含氧的百分数，正常值为9696 3 3。血红蛋白减少，血氧饱和度虽正常，血氧含量极低；但在红血红蛋白减少，血氧饱和度虽正常，血氧含量极低；但在红细胞代偿性增多时，血氧饱和度虽然降低，但血氧含量却正常。细胞代偿性增多时，血氧饱和度虽然

59、降低，但血氧含量却正常。 0 02 2CtCt ( (动脉血氧含量动脉血氧含量) )：100ml100ml动脉血液含氧的毫升数，是血液中红细胞动脉血液含氧的毫升数，是血液中红细胞和血浆含氧的总和，正常值为和血浆含氧的总和，正常值为191921m121m1(20ml(20ml) )。血氧含量减少与。血氧含量减少与缺氧、血红蛋白减少有关，或两者兼有。缺氧、血红蛋白减少有关，或两者兼有。 AaD0AaD02 2（肺泡（肺泡- -动脉血氧分压差动脉血氧分压差) )：肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间的肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间的差，它反映肺泡水平气体交换的影响程度。正常值为差，它反映肺泡水平气体交换的

60、影响程度。正常值为1.3 1.3 0.70.7kPakPa V VA A/Q/QC C( (通气量通气量/ /血流量血流量) )：通气量与血流量的平衡。正常值为通气量与血流量的平衡。正常值为0.80.81 AG(1 AG(阴离子间隙阴离子间隙) ) 细胞外液中未测定的阴离子细胞外液中未测定的阴离子(UA)(UA)与未测定与未测定的阳离子的阳离子(UC)(UC)之间的差值。之间的差值。 AG = UA-UC = NaAG = UA-UC = Na- -(C1-(C1- -+HC0+HC03 3- -) ) 正常值：正常值：8 816 mmol/L16 mmol/L （二）特殊指标（二）特殊指标N