老年健康服务的东亚模式

1、老龄化社会的卫生政策转型基于中日韩三国比较的启示 本文是国家人口和计划生育委员会国际合作司委托项目“中日韩老年保健比较研究”的阶段性成果，其中的很多资料和观点来源于国合司“中日家庭保健合作项目”和“中日韩老年保健”研讨会。房莉杰 社会学博士，中国社会科学院社会学研究所助理研究员，研究方向为卫生政策、老年政策、医学社会学。摘要：日本、韩国、中国同处于东亚，在传统文化和价值观上具有较强相似性；与此同时，三国在经济、社会发展水平上呈现梯度，上述两点共同决定了中国在参考国际经验时，应该特别关注日韩的“东亚模式”。本文简要介绍了日韩在应对老龄化过程中的卫生政策的变化，其中日本将健康服务的重点转向护理和预

2、防保健，取得巨大成功；韩国正处于卫生体系转型过程中，其中很大程度上借鉴了日本的经验，并在某些方面更有改善，比如对家庭功能的重视等，尽管韩国的转型并未完成，但现有的成绩已经得到国际组织称赞；中国与日韩相比则有较大差距，目前正处于卫生体系重构和老年福利体系的初创阶段。通过对日韩情况的分析，本文认为对中国的启示是：一是健康服务模式应从“疾病为中心”向“健康促进为中心”转变；二是长期照护应重视家庭的作用；三是将社区作为整合服务的平台。关键词：卫生政策，老龄化，长期照护，预防保健一、研究背景：中日韩的比较意义世纪之交，中国进入老龄化社会，随着老龄化趋势加剧，对老龄化的关注亦逐渐升温。由于发达国家进入老龄

3、化社会的时间均早于中国，且在老龄化发展过程中，逐渐建构起成熟的应对体系，因此对发达国家相应对策的研究对设计国内政策非常必要。本文选择了日韩两国的经验参考，主要基于下述两方面的思考：第一，中日韩在老龄化趋势上具有非常大的趋同性。从全球范围来看，欧美发达国家从19世纪后半叶开始陆续进入老龄化社会，其人口结构变化的原因主要是人均寿命的延长，以及工业化带来的生育率的自然下降，因此在这些国家，我们看到的是一个相对缓慢的老龄化过程。国际社会大多用65岁以上老年人口比例从7%增长到14%，即翻一倍的时间来衡量人口老龄化速度的快慢，法国经历这一过程用了115年，瑞典用了85年，英、德、意用了半个多世纪（如表1

4、所示）。但是在东亚，尽管日韩中进入老龄化社会的时间均晚于欧美国家，但老龄化进程却比欧美国家快得多，且三国的具体过程相似，而这反映的正是三国在二战后经济社会发展方面的某些相似性二战以后，日本首先经历了低生育率和人均寿命的延长，而韩、中则是在二战后的高生育率之后，又先后在60到80年代开始了政府主导的计划生育政策，生育率显著降低。经历了上述不同于欧美国家的变迁过程，日本在上世纪70年代，中韩在世纪之交先后进入老龄化社会，而且老龄化速度远远快于欧美国家65岁以上人口比例从7%增长到14%，日本只用了24年，根据预测，中国将用25年，韩国将用18年（如表1所示）。这就注定了与欧美国家不同，中日韩要应对

5、“急剧”老龄化带来的更大挑战，且没有太多时间用于调整和缓冲。表1：部分国家的老龄化速度比较老年人口占总人口的比例经历的时间（年）7%14%20%7%-14%14%-20%年年年日本1970199420062412韩国200020182026188中国200020252034259法国18641979202011541瑞典1887197220128540意大利1927198820076119英国1929197620214745德国1932197220124040美国1942201320287115数据来源：转引自Health System Transition: Republic of Kore

6、a, European Observatory, WHO第二，中日韩在传统文化上有较强相似性，而在经济社会发展上则呈梯度结构，这在健康服务领域亦有所体现。日韩与中国同属东亚国家，在文化传统等方面都有很大的相似性。任何制度都是嵌入在一定的文化背景中的，当我们在讨论对老龄化的应对政策时，自然要结合文化背景进行分析。尤其是在中日韩的传统文化中，家庭占据着特别重要的位置，而且家庭是社会整合的基础，在老年政策的设计中，如何看待家庭，不仅影响到老年政策本身的实施效果，更会影响到社会整合和社会稳定。因此了解日韩老年政策变迁的过程，以及政策变迁对传统观念和社会整合的影响，是非常必要的。除了上述文化背景和老龄化

7、进程方面的相似性外，日韩中三国在经济、社会发展方面分别处于不同阶段，更类似于梯队的形势（如表2所示），差距反映的情况更具比较意义：日本可以算是老牌发达国家，除了经济上的领先外，日本比韩中两国提前30年进入老龄化社会，其老龄化应对政策的实施自然也早于两国。目前日本的人均期望寿命居全球首位，也是全世界老龄化程度最高的国家之一，尽管面临非常严重的老龄化压力，日本的应对成效却在大多数发达国家之上。日本的健康政策和老年政策几经调整，已经非常成熟和完善，亦可用“发达”二字形容。韩国是新兴工业化国家，从上世纪50年代到现在，韩国的经济快速发展，从一个贫穷的农业国家发展为富裕的工业化国家，跻身“亚洲四小龙”之

8、列。虽然韩国和中国几乎同时进入老龄化社会，但是韩国的政策应对却快于中国，在过去的十年里，韩国借鉴日本等国的经验，并结合自身实际，已搭建出自己的制度框架。因此从韩国的经历来看，不仅其制度设计值得借鉴，其政策应对机制更是值得学习的。中国是正在崛起的发展中国家，目前的情况是，经历了三十年的经济高速发展，社会发展却明显滞后，目前只是处于老年政策和健康政策的框架搭建之初。鉴于此，借鉴日本、韩国在老龄化进程中所积累的经验和教训，对中国无疑很重要。表2：部分国家人口、健康和经济指标（2007年）国家预期寿命健康预期寿命60岁以上人口人均GDP（美元）世界平均685911%9,872低收入国57495%1,5

9、34中低收入国68619%4,461中上收入国706112%11,926高收入国807020%36,292日本837628%34,600韩国797115%24,750中国746611%5,370数据来源：世界卫生组织，2009年世界卫生统计，世界卫生组织网站，二、分析思路：老龄化与健康服务任何一个社会健康服务体系的目的都是为了提高社会成员的健康水平。在一个老龄化社会，老年人口比例的增加，意味着要有更多的健康服务资源用于满足老年人的需求，也就是说健康服务资源的配置要根据需求结构的变化做出调整；进一步的，这种资源配置的调整会影响到其他人群对健康服务的利用和健康体系的可持续发展

10、，同时，卫生政策改革也会影响到其它领域，甚至是整体的社会发展。因此老龄化与健康体系的关系即是这样两个相互联系的方面：一是健康服务如何满足日益增加的老年人的健康需求；二是对日益增加的老年人的健康需求的满足会对整个健康服务体系，以及社会整体发展带来哪些影响。1、健康体系对日益增加的老年人健康需求的满足老龄化最直接的结果便是健康服务需求的数量和结构性变化。从数量上看，相比其他年龄群体而言，老年人的健康状况明显更差，因此对健康服务的利用率显著高于其他年龄群体，因此就全社会而言，随着老龄化趋势的日趋严重，整个健康服务的需要量将会持续增加。然而除了量的增长外，需求的结构性变化是更不容忽视的。一般对健康服务

11、的狭义理解就是“治病”，事实上，“促进健康”所需要的服务则包含更多内容。如果将“健康”当作一个过程理解，那么除了生病的阶段之外，至少还包括健康的阶段、疾病之后的康复阶段、以及永久性失能阶段。包括疾病阶段在内，上述各个阶段都需要对应的健康服务：第一是预防保健，这类服务旨在减少包括传染病、慢性病在内的各类疾病的发生率，即使对于健康的人，预防保健服务也是必要的；第二是各种疾病的治疗，它是针对“疾病”和病人的服务；第三是康复和长期照护服务，前者是指对于短期或长期失能的人提供的恢复性服务，后者针对的是长期或永久性失能者，是在持续的一段时期内给失能者提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务。在老龄化社会之

12、前，工业化国家的服务重点都是医院的疾病治疗服务。而由于老年人有着相对较高的慢性病和失能风险，因此老龄化的到来意味着慢性病预防和管理，以及长期照护服务需求的大量增加，整个社会的健康服务资源自然要向这两个方面倾斜。2、老龄化带来的需求变化对社会发展的挑战老龄化是一个客观、必然的趋势，它反过来也会对健康体系产生影响。从发达国家的经历看，老龄化本身对健康体系的影响主要是“卫生体系的公平性和可持续发展问题”。老年人对健康服务的需求要远大于其它年龄人口，老年人口的增加意味着对健康服务需求的大量增加，在老龄化的背景下，福利国家就面临着两难选择要么是维持福利水平不变，根据服务需求的增加而不断增加健康服务的提供

13、，这就需要财政支出的大量增加，会给政府造成比较沉重的财政负担，进而影响到其它方面；要么是控制用于卫生服务的财政支出，由于服务的需求量在增加，这样做的后果必然是平均福利水平的降低，如果满足老年人的服务需求的话，其它年龄群体所享受的服务水平必然下降。20世纪70年代，西方福利国家先后结束了其经济和社会发展的“黄金时期”，进入经济停滞状态，而老龄化趋势的加剧更是加重了福利负担和对经济的压力。因此，很多西方福利国家曾经一度削减福利开支，以应对危机。但是这种应对措施却带来了收入差距的拉大和社会的不稳定，社会各界对政府和这种政策导向的批评日益增加，使得在90年代中后期以来，大部分国家的政策再次转向。目前，

14、控制费用和改善服务（即满足不同人群的服务需求）成为所有福利国家健康改革的核心内容。也就是说，从发达国家的情况看，老龄化对于社会发展的影响主要在于医疗费用的大幅度上升，以及由此产生的沉重的“福利负担”。值得注意的是，在发达国家中，并不是老年人口越多、各项健康指标越高、卫生公平性越强、卫生费用的支出就越多。以日本为例，它是世界上老龄化程度最高的国家，而卫生支出却远低于OECD国家平均水平，同时其卫生公平性和各项健康指标也是全球最高的国家之一。日本在健康领域的成绩恰恰说明，老龄化对社会发展的影响并不仅仅在于老龄化程度本身，更在于应对老龄化采取了何种政策。综上所述，本文在对日韩老年健康体系进行分析的时

15、候，也将从上述两个方面展开，即一方面探讨日韩的健康服务体系是如何满足老年人的健康需求的，另一方面分析应对老龄化的卫生政策如何在费用和服务之间进行平衡。三、日韩老年保健情况简介1、日本老年保健情况简介从上世纪70年代之后，日本进入高龄化社会，独居和空巢老人增加，而患病长期卧床的老人、痴呆老人在家中无人照顾等成为社会问题。家庭结构的变化和社会抚养意识的变迁，使得家庭成员不愿意放弃工作、从事家中护理照顾事务。因此，导致了大量老年病患者涌入医院，造成了医疗资源的紧缺和医疗费用激增等现象。这一“并非需要治疗而因需要接受照顾而住院”的现象被称之为“社会性住院”（杨锃，2010）。为解决老人照顾及“社会性住

16、院”所带来的一系列社会问题，从20世纪80年代以来，日本政府作了中长期规划，主要过程包括：1983年颁布老年人保健法，纠正医疗为主的老年人医疗保障模式，更为关注预防保健；1986年修改老年人保健法，增加老年保健设施，加强居家养老为主的保健、早期疾病预防工作；1989年开始实施“老年人保健福祉推进10年战略”，即“黄金计划”，准备用10年时间，集中建设一批与居家养老相配套的社会性护理服务设施，并增加家庭服务员数量；之后的十年基本实现了老年医疗模式向护理模式的转型；2000年开始实施针对老年照顾的“护理保险制度”，以保险的形式解决老年人长期照护的筹资问题。日本现在的卫生政策跟过去相比，或者跟大多数

17、其它国家，尤其是发展中国家相比，其筹资和服务在两个方面更为侧重。一是预防保健，日本政府认为，中年期的健康维持会对老年的健康产生巨大影响，因此将应对生活习惯病的综合对策作为重点干预手段，早在1983年的老年保健法中，就规定给40岁以上的全部人口提供预防保健服务，而1991年的一项评估报告显示，这种中年期的健康干预确实有效降低了老年人对住院服务的利用（Tatara et al.,1991）。之后这一观念逐步强化，1994年，旧的公共卫生中心法（1947年颁布）被废除，取而代之以社区卫生法，主张公共卫生的重点不再是具体疾病的预防，而是对良好生活习惯的干预；至2008年，更是从预防生活习惯病的观点出发

18、，开始引入由医疗保险运营机构实施的体检及保健指导制度。这种针对生活习惯病的综合干预，短期效果不一定十分显著，但是从中长期角度来看会成为延长健康寿命、减少医疗费的关键手段，正所谓“控制卫生费用的最有效方法是保持大众健康（reducing health care cost by keeping people healthy）”（Kozo Tatara，etc.,2009）。二是护理，日本的老年健康服务已经完成了从医疗模式向护理模式的转型，日本除了全面和完善的延伸到家庭的照护服务外，34万张疗养病床和72万张看护病床，占全部病床总数的45%，这样老年人对医院住院服务的利用就可以大大减少。值得一提的是

19、，日本的长期照护以帮助老年人自立为理念，并没有将老年人看成被动的受助者，老年服务的三原则包括：尊重老年人自身的决定，周围人对其给与支持；着眼于现有的能力，支持其自立；不要与目前的生活隔绝，维持持续性的生活（蔡驎，2004；宫岛俊彦，2010）。此外，日本还非常重视家庭在长期照护中的作用，这不仅表现在以居家照护为主要的长期照护模式，还采取优惠政策鼓励家庭成员和亲属照顾老人，比如开发了一批低价位的“三代同堂”式住宅, 对愿意入住的家庭, 提供优惠贷款；对于抚养老人的亲属，也可以扣除一部分收入所得税和居民税。这类的政策除了节约资源的考虑外，还有缓和日益严重的家庭松散化倾向的考虑, 使老年人能享受天伦

20、之乐（尹银，2009）。在上述综合手段下，日本的医疗费用得到了有效控制，如图1所示，从1995年到2006年，不论是医疗费的绝对值，还是医疗费占GDP的百分比，都上涨的比较缓慢，在2000年甚至出现下降。图1：历年日本医疗费情况数据来源：宫岛俊彦，超老龄化社会的地域保健，中国人口与计划生育委员会“中日韩老年保健高层论坛”，北京：2010年4月29日正是因为实施了上述改革措施，尽管日本是全世界老龄化程度最高的国家，其应对成效却也同时位于世界之首。如表3所示，与其它发达国家相比，日本的人均卫生费用并不高，更重要的是，其总费用得到了有效控制，在2003年到2006年期间，卫生总费用占GDP的比例只提

21、高了0.4个百分点，而2006年的人均卫生费是主要发达国家中最低的。表3：各国卫生总费用情况国家卫生总费用占GDP比例（%）政府支出占卫生总费用比例（%）个人支出占卫生总费用比例（%）政府卫生支出占政府总支出比例（%）按平均汇率（美元）计算的人均卫生费2003200620032006200320062003200620032006全球8.28.756.657.643.342.413.714.3473716低收入4.24.333.336.266.71422中低收入4.54.539.243.260.83874中上收入6.16.352.955.147.144.

22、89.19.8235412高收入10.011.259.860.740.039.316.017.126294012日本81.318.718.716.017.928272759韩国4.56.448.855.711.74941168中国4.64.638.340.761.759.311.19.94494数据来源：世界卫生组织，2009年世界卫生统计，世界卫生组织网站，而且，日本国民的健康水平也居于前列。日本的预期寿命不仅具全世界之首，其它各项健康指标也均居于前几位。从这些数据我们可以看出，日本是在一个非常高的老龄化程度上，维持了一个高公平

23、性、高效率、可持续发展的卫生体系。2、韩国老年保健情况简介韩国在上世纪40年代摆脱日本的殖民统治后，面对非常低水平的国民经济，也制定了“不惜一切代价发展经济（economic growth at all costs）”的策略（Buzo, 2002）。在这一策略下，与中国类似的，社会发展被忽视，这种情形一直持续到上世纪70年代。1977年韩国开始实行国家医疗保险，覆盖率最初只有8.97%，经历了十二年时间，到1989年实现全民覆盖，伴随着这一过程，卫生政策得到了越来越多的重视（Chang Bae Chun, et al.，2009）。在老年人口方面，韩国政府从上世纪70年代开始实行了计划生育，随

24、着低生育率带来严重的老龄化倾向。相较日本，尽管韩国进入老龄化的时间相对较晚，但是其未来的老龄化压力却更大。如表1所示，2000年，韩国65岁以上老年人口首次突破7，进入老龄化社会，2018年这一比例将达到14%，2026年将达到20%。虽说至今为止日本是世界上老龄化问题最严重的国家，但是根据预测，如果韩国继续保持现在的低出生率，那么到2050年韩国人口中老年人的比例将达到38.2%，成为世界上老龄化最严重的国家（金龙洙，2010）。与日本类似的，在严重的老龄化趋势下，由家庭单独提供长期照护越来越不可持续，同时对住院服务的过度使用使得卫生服务支出持续、迅速增加。因此长期照护体系建设和长期照护保险

25、开始提上议事日程。关于长期照护的提案在2001年首次提出，2003年成立了特别工作组，2005年开始为期三年的试点，2007年颁布了长期照护保险法，最终在2008年建立全国性的长期照护保险制度。长期照护保险为很难独自日常生活的65以上的老年人和患老年性痴呆疾病的65岁以下的人员提供保障；服务内容包括机构照护、家庭照护、特别现金补助三类。2008年3月，韩国全国有1543个养老院和1644个居家养老服务机构。调查显示，服务接受者对服务的满意度非常高，达到87%；但是与此同时，也有一些问题暴露出来，主要包括现有的照护机构的缺乏、服务质量不高、以及公立服务机构的缺乏等；除此之外，长期来看，保险机构、

26、地方政府、以及社区如何合作，以促进照护服务的整合将是一个非常重要的问题（Chang Bae Chun, et al.，2009）。从国家保险的角度出发，韩国认为“预防比治疗更重要”，因此非常重视预防保健，除了计划免疫由公共卫生经费支出外，其它的预防保健服务，如体检、新生儿照料等都由医疗保险筹资。针对老年人等健康高危人群的预防保健自不必说，韩国尤其有针对4个月到5岁的幼儿的健康促进服务，因为他们认为，小时候的健康将会影响一生。就韩国健康保健体系的整体情况而言，得到国际组织高度评价的方面包括：全民医保制度在较短时期内（12年）实现全覆盖；而即使在全覆盖的情况下，卫生支出只占GDP的6.8%，也就是

27、说健康服务资源的利用效率是比较高的。因此，尽管韩国卫生政策的完善程度还不能跟日本等国相比，但是其很多经验都值得东亚、东南亚、以及非洲的发展中国家借鉴(Ron, 2007)。然而另一方面，问题和挑战依然存在，一份国际组织的报告中提到，一方面，尽管韩国的全民医保实现了全覆盖，但是保障水平是不够的，自付比例仍然较高，这样就会造成医疗资源在各阶层之间的分配不公；另一方面，韩国正在经历最快速的，以及即将是程度最高的老龄化，这对医疗资金支出的巨大影响是不言而喻的（Chang Bae Chun, et al.，2009）。上述这两个方面都要求健康服务资源的更多投入，尤其是政府财政资源的投入，因此韩国将继续面

28、临可持续发展的风险。与日本相比，其更大的风险除了经济发展水平更低、人口老龄化程度更快外，更有卫生政策不完善的因素，尤其是对预防保健的重视并没上升到如日本那样的战略性和整体规划的高度，2007年，韩国用于预防保健和公共卫生的政府卫生支出，只占卫生总费用的1.9%（Chang Bae Chun, et al.，2009）。三、中国老年人健康与服务情况简述1、我国老年人的健康服务需求2000年，我国65岁以上人口达到7%，意味着进入老龄化社会。2010年第六次全国人口普查的结果显示，我国60岁及以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%。我国的老龄化是在经济发展水平不高的情况下发生的，

29、发达国家在进入老龄化社会时，人均GDP一般在5000至1万美元之间，而2000年我国进入老龄化社会的时候，人均GDP才刚刚迈上1000美元的台阶。要满足全体社会成员，尤其是老年群体的健康需求，解决健康体系的可持续发展问题，甚至更大范围的社会可持续发展问题，中国面临更大的压力。再看老年人口的健康状况。2008年第四次全国卫生服务调查的相关情况如下：表4：调查老年人口的健康状况两周患病率（%）慢性病患病率（%）2003200820032008调查人口总体情况12.815.010.311.160岁以上老年人43.8数据来源：卫生部统计信息中心编，2008中国卫生服务调查研究，

30、中国协和医科大学出版社，2010。注：调查人口平均情况所用的数据是年龄标准化数据。老年人口是疾病高风险人群，一般来说，随着年龄的增加，慢性病和失能的风险迅速加大，第四次全国卫生服务调查的数据证实了这一点。如表所示，首先，横向比较，老年人口的健康状况与调查人口的总体情况相比，差距非常大，2008年，老年人口的慢性病患病率是平均情况的4倍；其次，纵向比较，从2003年到2008年的五年间，老年人口的两周患病率和慢性病患病率都有显著增加，到2008年，接近一半的老年人受到慢性病的侵害。单就这项数据来看，老年人的健康状况呈现下降趋势。还有一种可能的解释是，因为医疗保障制度的实施和老年人健康意识的提高，

31、使得老年人更多地利用卫生服务，这样过去处于隐形状态的疾病和慢性病因诊断出来而成为显性。但是无论何种原因，老年人如此之高的两周患病率和慢性病患病率是需要引起重视的，这也意味着老年人卫生服务需要量的持续、显著的增加趋势。除了疾病状况之外，这次调查还关注了老年人口的失能状况。从调查数据看，有8.2%的被调查者在行走方面处于失能或半失能状态，有7.3%的被调查者在听力方面有严重问题，有4.3%的被调查者在视力方面有严重问题。我们尚不清楚上述各类失能人群在多大程度上有重合，单就最高比例的行走方面的失能者计算，全国在这方面失能的老年人则达到900万。这些失能老人都需要长期照护服务。表5：调查老年人口的卫生

32、服务利用情况两周患病就诊率（%）住院率（%）2003200820032008调查人口总体情况6.160岁以上老年人13.8数据来源：卫生部统计信息中心编，2008中国卫生服务调查研究，中国协和医科大学出版社，2010。注：调查人口平均情况所用的数据是年龄标准化数据。从卫生服务的利用情况来看，老年人对服务的利用也是明显多于总体情况；但是从趋势上看，老年人的情况与总体情况没有太大差异，都是两周患病就诊率基本没有变化，而住院率有明显提高。这可能是因为2003到2008的5年间，我国的社会医疗保险体系不论在覆盖面还是在保障水平上都有非常大的提高，而几乎所有的

33、医保制度都是以住院报销为主，因此可以理解对住院服务利用率的显著上升。这种上升当然有服务需求释放的因素在起作用，也就是说过去因为费用问题应住院未住院的一些情况，在加入医保后可以利用住院服务了；但是另一方面，医疗资源过度集中于住院服务的情况，必然会诱导“社会性住院”的产生。综上所述，老年人需要大量的、多种健康服务首先，老年人的两周患病率和慢性病患病率都非常高，因此针对慢性病和其它老年病的治疗是必不可少的；其次，健康服务并不等同于治病，正所谓“没病”的意义要远大于“治好病”，尤其对于慢性病而言，老年人最常见的高血压、糖尿病、心脑血管疾病等，都跟生活习惯有一定的关系，在一定程度上是可以预防或者控制病情

34、加重的，在这一方面，慢性病预防和管理，以及健康教育都是非常必要的；再次，大多数时候，老年人体质的下降是不可逆的，就像上文提到的失能的状况，针对这些老人需要提供长期的、不间断的照护，这也是健康服务的非常重要的一项内容。2、我国的政策现状和差距应该说，在进入21世纪以来，我国在医疗服务方面的发展还是很大，其中最显著的就是医疗保障制度的发展。城镇职工医疗保险进一步扩大覆盖面；新型农村合作医疗于2003年开始试点，目前已覆盖绝大部分农村人口；城镇居民医疗保险也已开始试点，正处于发展之中；很多地区已在尝试城乡统筹的医疗保障制度。以上述三项社会医疗保险为主要组成部分的全民医保框架已经基本搭建起来，未来将在

35、这个框架下整合三项制度，并完善制度设计。如表6所示，第四次全国卫生服务调查的数据显示，2003年被调查的老年人中，有66.6%没有参加任何医疗保险，而到2008年这个数据降低到了8.7%。表6：调查（60岁以上）老年人口的社会医疗保险参加率（%）城镇职工医保公费医疗城镇居民医保农村合作医疗其它社会医疗保险没参加2003年7.73.866.62008年60.50.5 8.7数据来源：卫生部统计信息中心编，2008中国卫生服务调查研究，中国协和医科大学出版社，2010。除了保障面外，保障水平也逐步提高，以新型农村合作医疗制度为例，制度建立之初的筹资标准是每人

36、30元，经过几次调整，目前的筹资标准已达到每人300元，很多地方甚至更高。与此同时，政府承担的卫生筹资责任也在增加，如表7所示，改革开放以来，个人卫生支出占卫生总费用的比例曾经是持续增加的，从最初的20%一度上升到60%。但是这种情况从2001年开始变化，个人卫生支出的比例开始呈现下降趋势，政府和社会卫生支出相应上升，到2009年，个人卫生支出的比例下降了22个百分点，政府和社会卫生支出的比例都上升了11个百分点。这些变化很大程度上可以解释老年人对卫生服务的利用的增加，尤其是住院率的显著提高。表7：中国历年卫生总费用情况 由于统计口径的不同，世界卫生组织发布的世界卫生统计和我国卫生部发布的中国

37、卫生统计年鉴中的“卫生总费用构成”一项的数据有所出入，但是基本趋势是一致的。年份卫生总费用支出（亿元）卫生总费用支出占GDP比重（%）人均卫生费用支出（元）卫生总费用构成(%)政府卫生支出社会卫生支出个人卫生支出1980143.233.1714.536.242.621.21985279.003.1126.438.633.028.51990747.394.0365.419952155.133.69177.918.035.646.420004586.634.62361.915.525.659.020015025.934.58393.815.924.160.020036584

38、.104.85509.517.027.255.920058659.914.73662.317.929.952.2200711289.504.52876.020.434.545.2200917204.815.131289.027.234.638.2数据来源：1978-2010年历年卫生统计年鉴，卫生部网站，尽管在卫生筹资方面，我国在近些年来有很大进步，但是离社会大众的健康需求还是有很大差距，尤其没有根据老龄化的特点做出针对性设计。如上所述，老年人需要多种健康服务。但是目前的情况是，我国卫生服务资源仍主要集中在医院，集中在治疗环节上，而针对慢性病的预防保健受到忽视，慢性病管理刚刚开展，专业的长期照

39、护服务则几乎没有。具体来说，首先，尽管医疗保障正在走向全覆盖，但是就现有的医疗保障制度而言，都是以住院补偿为主，这种制度设计，以及其它服务的欠缺，必然会鼓励对住院服务的提供和利用。其次，自2009年以来，各级政府开始明确承担公共卫生筹资责任，健康教育、疾病预防、慢性病管理等都列入公共卫生工作。但是由于这项工作刚开始实施，服务、管理、支付方式等都处于探索中，目前还没有明确的制度经验。第三，就长期照护而言，尽管我国一直都有城市福利院、农村敬老院等养老机构，近几年私立的养老机构也有很大发展，但绝大部分养老机构提供的服务并非专业的长期照护，而且机构照护的数量和适用性都非常有限，跟老年人的实际照护需求之

40、间有很大差距。随着老年人口的增加，近几年学界对于长期照护的研究持续升温，但是具体的制度设计和实施只是处于初步阶段。此外，从国际上看，大部分发达国家早已进入老龄化社会，从近30年的经验看，各种服务类型的整合是满足需求的最重要的经验。然而就中国目前而言，各种服务类型尚不健全，更谈不上服务的整合。综上所述，一方面，我国的卫生政策并不能满足老年人的绝大部分健康需求，在促进全民健康水平的提高方面是非常有限的；另一方面，在现有的资源投入机制和投入重点下，可以预见对治疗服务，尤其是住院服务的使用将会迅速增加，以及出现日韩曾经出现过的“社会性住院”现象，从而将卫生支出拉入“无底洞”。四、日韩经验对中国的启示在

41、老龄化社会到来之前，人均期望寿命较低，整个社会的疾病谱基本上是以急性病、外伤、传染病为主。但是人均期望寿命的延长，慢性病风险随之增加。慢性病在很大程度上跟生活习惯有关，同时大多数慢性病是不可能完全治愈的，这两个特点决定了服务的重点不是疾病治疗，更重要的是以改善生活习惯为核心的慢性病预防，以及对慢性病患者的病情监控。此外，对于老年人来说，随着生理功能的弱化，失能的发生率也远高于其它人群，因此产生对中低强度护理保健服务以及相关生活服务的需求，这类服务也就是我们通常所指的长期照护。从日韩，尤其是日本的经验我们可以看到，尽管老龄化的到来对健康方面的财政支出造成巨大压力，尽管成本控制和改善服务两个目标之间经常存在冲突，但是对预防保健和护理服务的投入可以有效减少住院服务的利用，在改善卫生服务的同时，反而使卫生费用获得了一定程度的控制。这进一步说明，社会发展不仅会受到老龄化本身的影响，更取决于对老龄化采取了什么样的应对政策。在我国“未富先老”的背景下，尤其需要对卫生发展模式做出重新界定因此日韩经